Депрессия во время и после беременности

Депрессивное состояние можно описать как ощущение печали, горечи, несчастья, отсутствие радости и потерю интереса к жизни. Большинство женщин изредка испытывают такого рода чувства и ощущения, в течение коротких промежутков жизни. Но настоящая клиническая депрессия – это расстройство настроения, при котором чувства печали, озлобленности, потери и безысходности cмешиваются и отрицательно сказываются на повседневной жизни на протяжении длительного времени.

В такую депрессию невозможно «впасть» – это болезнь, требующая профессионального внимания и лечения. Депрессия может быть разной по степени воздействия на человека. Специалисты различают легкую, среднюю и тяжелую формы депрессивного расстройства. От тяжести депрессии зависят метод, интенсивность и продолжительность лечения.
Депрессия, которая возникает у беременных или в течение года после рождения ребенка, называется перинатальной. Количество женщин во всем мире, страдающих от депрессии в настоящее время, точно не установлено, но многочисленные исследования показали, что депрессия является одним из наиболее распространенных осложнений во время и после беременности. Ее опасность в том, что она часто не распознается и не лечится вовремя, поскольку некоторые физиологические изменения в организме в период беременности вызывают очень похожие симптомы и происходят в это же время. Такие естественные явления, как усталость, бессонница, сильные эмоциональные реакции, изменение веса, часто наблюдаются во время и после беременности, но вместе с тем могут быть признаками депрессии.
Существует множество причин того, почему женщины страдают депрессией. Гормональные изменения, стрессовые ситуации, потеря близких людей могут вызвать химические изменения в мозгу человека и привести к возникновению депрессии; она также может быть наследственной. В некоторых случаях причины появления депрессии трудно определить однозначно. В период беременности и после рождения ребенка возможность возникновения этого расстройства увеличивают следующие факторы:
• психические заболевания, включая клиническую депрессию, тревожность и панические расстройства, биполярные расстройства, нервная анорексия или булимия, обсессивно-компульсивные расстройства в анамнезе;
• злоупотребление алкоголем и наркомания в прошлом;
• менструальные нарушения или трудности с зачатием ребенка в анамнезе на фоне гормональных нарушений;
• жестокое обращение в детстве, включая эмоциональный и физический стресс и сексуальные домогательства;
• нарушение функции щитовидной железы;
• хронические воспалительные заболевания половых органов, в том числе венерические; чрезмерное использование антибиотиков и стероидов;
• применение контрацептивов для предотвращения беременности;
• диета с низким содержанием необходимых организму веществ и витаминов;
• вынужденное и самостоятельное прерывание кормления грудью в течение короткого периода после родов;
• стрессовые ситуации (проблемы в семье или на работе, новая работа, переезд на другое место жительства, смерть близких людей);
• отягощенный семейный анамнез (психические заболевания у родственников);
• отсутствие поддержки со стороны семьи и друзей;
• недостаточная социальная поддержка;
• плохие отношения с матерью или наличие у матери послеродовых депрессивных расстройств;
• беспокойство о состоянии здоровья плода;
• проблемы с предыдущей беременностью или родами;
• семейные и финансовые проблемы;
• молодой возраст будущей матери или первая беременность после 30 лет;
• нежелательная, случайная беременность.
Доказано, что депрессия может возникать практически у любой женщины как во время, так и после беременности. Следует обратить внимание на эти предпосылки и факторы риска, для того чтобы вовремя предотвратить проявления данного заболевания.
Депрессивное расстройство после беременности называется постпартум (послеродовой) депрессией. После завершения периода беременности гормональные изменения в организме женщины могут вызвать появление симптомов депрессии. В организме беременной уровень прогестерона и эстрогена значительно увеличивается, а в течение первых 24 ч после рождения ребенка стремительно падает до исходного уровня. Ученые полагают, что резкое изменение уровня гормонов в женском организме может способствовать депрессии так же, как небольшие гормональные изменения вызывают перепады настроения у женщин в предменструальный период.
Снижение уровня тиреоидных гормонов после родов также может провоцировать появление симптомов депрессии, в том числе плохого настроения, потери интереса к окружающему миру, раздражительности, слабости, нарушения концентрации внимания, сонливости, увеличения массы тела. При этом необходимо проведение гормонального исследования. В случае выявления послеродового гипотиреоза назначают заместительную терапию.
Факторы, которые могут вызывать послеродовую депрессию, таковы.
• Чувство усталости после родов, изменение режима сна, увеличение стресса и нагрузки в связи с рождением малыша, не позволяющих женщине прийти в нормальное физическое состояние еще несколько недель после родов.
• Ощущение подавленности в связи с необходимостью ухода за ребенком и сомнения в собственной способности стать хорошей матерью.
• Стресс, связанный с изменением привычного рабочего и домашнего режима. Женщина считает, что она должна стать безупречной матерью и хозяйкой, что нереально; при этом усиливается ощущение тревоги и стресса.
• Возникновение чувства потери индивидуальности, контроля над собственной жизнью, былой фигуры и сексуальной привлекательности.
• Недостаток времени и потеря контроля над собственным временем.
• Необходимость оставаться в помещении в течение длительного времени, дефицит общения с близкими людьми.
В послеродовом периоде важно вовремя распознать основные симптомы постпартум депрессии, к которым относятся: тревога, раздражение, печаль, безнадежность или подавленность, плаксивость, потеря энергии и мотивации, интереса к жизни, анорексия/булимия, сонливость/бессонница, снижение памяти и концентрации внимания, чувство вины, собственной бесполезности, никчемности, замкнутость и др. Если на протяжении 2 нед и более женщину беспокоят вышеуказанные симптомы, у нее можно заподозрить наличие послеродовой депрессии. Физические симптомы постпартум депрессии часто проявляются головной болью, болью в области грудной клетки, спины и шеи, тахикардией, тахипноэ. После беременности у женщины часто возникают страхи и опасения, что она может навредить ребенку или себе, а также потерять интерес к нему. Эти чувства тоже свидетельствуют о возможном наличии депрессии.
Принципиально важно научиться отличать грусть, связанную с материнством и рождением малыша, от постпартум депрессии и послеродового психоза.
«Грусть материнства» обычно проходит через несколько дней или спустя неделю после родов. Мать может испытывать резкие перепады настроения, грусть, приступы плача, потерю аппетита, бессонницу, раздражительность, тревогу и одиночество. В основном эти симптомы слабо выражены и не требуют медицинского вмешательства. Таким женщинам для улучшения самочувствия рекомендуется спать, когда спит малыш, не пренебрегать помощью супруга, родственников или друзей, больше общаться с другими молодыми мамами, у которых есть схожие проблемы.
Нередко причиной постпартум депрессии является нарушение гормонального баланса после родов. Многие женщины, страдающие перинатальной депрессией, связывают свое настроение с гормональными изменениями, особенно из-за грудного вскармливания. Согласно последним данным, депрессия не должна являться причиной приостановления кормления ребенка грудью, поскольку один из гормонов, выделяемых матерью при грудном вскармливании, – окситоцин – имеет антидепрессивное действие. Многие мамы, которые прекратили грудное вскармливание в связи с начавшейся депрессией, на самом деле редко чувствуют себя лучше, а иногда наблюдается и ухудшение состояния. Причина депрессии может лежать совсем в другой плоскости, а лишать ребенка природного процесса грудного вскармливания не всегда рационально.
Одним из серьезных факторов развития послеродовой депрессии у матери считается поведение самого ребенка. Родители так называемых трудных малышей более предрасположены к заболеванию. В первые три месяца после рождения многие дети ведут себя очень неспокойно, плохо спят, часто плачут, их трудно успокоить. Эти признаки поведения новорожденных часто называют коликами. Матери таких детей более подвержены риску развития симптомов депрессии, поскольку поведение ребенка изматывает физически, является источником постоянного стресса и часто вызывает чувство подавленности, связанное с тем, что они не могут справиться с ребенком и делают что-то не так. Прямая связь между коликами у детей и депрессией у мам научно не установлена, однако можно предположить, что эти явления в корне взаимосвязаны. Поведение трудного малыша может вызывать депрессию и, напротив, страдающая депрессией женщина вполне может стать причиной неадекватного поведения ребенка. При обследовании детей с коликами врачам нужно обращать особое внимание на психическое состояние матери, что позволяет спрогнозировать и предотвратить депрессию путем своевременного применения методов психотерапии и лекарств. Постпартум депрессия может начаться в любое время в течение первого года после рождения ребенка. Женщина может испытывать целый ряд симптомов: печаль, отсутствие жизненной энергии, проблемы с памятью и концентрацией внимания, тревожность, чувство вины и никчемности. Основная разница между «грустью материнства» и послеродовой депрессией в том, что депрессия часто отражается на общем состоянии женщины на протяжении продолжительного периода времени. Постпартум депрессия требует медицинского наблюдения и лечения. Психотерапия, группы поддержи и лекарственные препараты помогают бороться с этим состоянием.
Послеродовой психоз – это редкое заболевание. Оно случается в одном или двух случаях из тысячи и чаще всего проявляется в первые 6 нед после родов. К группе риска этого заболевания относятся, главным образом, пациентки, страдающие биполярными расстройствами и другими психическими нарушениями. Симптомы могут включать: появление мании, иллюзий и галлюцинаций, нарушение сна и навязчивые мысли о ребенке. Женщина может испытывать резкие перепады настроения – от апатии до раздражительности и эйфории. Постпартум психоз требует серьезного лечения и наблюдения у психиатра.
При проявлении любой формы депрессии в период беременности и особенно после него важно вовремя предпринять шаги к улучшению состояния пациентки и остановить дальнейшее развитие заболевания. Многие женщины скрывают свои симптомы от окружающих, потому что ощущают неловкость, стыд и вину из-за своего депрессивного состояния, в то время как, по мнению окружающих, они должны быть счастливы. Они не хотят, чтобы их считали несостоявшимися, плохими родителями. Особую поддержку в борьбе с депрессией женщине может оказать отец ребенка, и очень важно с самого рождения малыша подключать его к воспитанию и уходу за ребенком. Возможность разделить ответственность с любимым человеком значительно облегчает жизнь женщине в этот трудный период. Необходимо учитывать, что изменения происходят не только в жизни и организме матери, хотя и носят более выраженный характер, но и в жизни отца. Интересно, что в последние годы ученые обнаружили наличие симптомов постнатальной депрессии и у мужчин, которые стали отцами. Оказывается, послеродовая депрессия может возникать у обоих родителей, что несет повышенный риск для полноценного развития ребенка. Проявление депрессии у отца ребенка напрямую связано с его эмоциональным и социальным развитием. Депрессия осложняет способность мужчины выполнять в полной мере семейную роль отца и мужа. Исследования показали целесообразность тестирования и диагностики послеродовой депрессии для всей семьи и необходимость распределения ответственности за полноценное развитие ребенка между обоими родителями.
Именно поэтому профилактические мероприятия являются первой линией терапии перинатальных аффективных расстройств. Это в значительной мере позволяет снизить риск возникновения эмоциональных расстройств. Такие мероприятия рекомендуются в течение всего перинатального периода и предполагают:
• выявление женщин с высоким риском возникновения аффективных нарушений;
• активное психологическое просвещение беременных и рожениц, а также членов их семей;
• поддерживающую психотерапию в послеродовой период;
• межличностную и семейную психотерапию;
• психофармакотерапию.
К сожалению, во многих странах, включая Украину, не уделяется достаточного внимания профилактике и тестированию женщин на наличие послеродовой депрессии, хотя все признают серьезность этой проблемы. Среди различных методов диагностики и определения постпартум депрессии наиболее широко используется так называемая Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (Edinburg Postnatal Dеpression Scale, J.L. Cox, J.M. Holden, R. Sagovsky) (таблица).
Существует два основных метода лечения депрессии – психотерапия и фармакотерапия. Тактику лечения определяет врач-психиатр. В любом случае подход должен быть мультидисциплинарным, предполагающим вовлечение в процесс профилактических и лечебных мероприятий не только медицинских специалистов, но и членов семьи роженицы.
Необходимость психофармакотерапии, хотя и показана для многих больных в послеродовой период, воспринимается с сомнением как врачами общей практики, так и самими пациентами. Это объясняется тем, что большинство психотропных средств способны проникать через плаценту, а также в материнское молоко. В связи с этим риск возможного токсического влияния на развитие ребенка должен оцениваться в соответствии с риском отказа от необходимого лечения тяжелого психического расстройства. Существуют общие принципы принятия решения для назначения психофармакотерапии:
• риск токсического действия препаратов должен быть сопоставим с риском отказа от лечения;
• предпочтение следует отдавать тем средствам, эффективность и безопасность которых подтверждены исследованиями и опытом их применения при подобных состояниях;
• выбранные лекарственные средства должны иметь непродолжительный период полувыведения, быстро и достаточно полно выводиться из организма и не требовать отмены;
• предпочтение необходимо отдавать монотерапии.

Таблица. Тестирование на послеродовую депрессию (Эдинбургская шкала послеродовой депрессии)

Подчеркните ответ, который наиболее соответствует тому, как вы чувствовали себя в течение последних 7 дней (а не только сегодня)

1. Я в состоянии смеяться и видеть смешные стороны жизни
• Столь же часто, как и всегда
• Сейчас не совсем столько, как всегда
• Однозначно меньше, чем всегда
• Совсем нет

2. Я смотрю в будущее с удовольствием
• Так же, как и всегда
• Меньше, чем раньше
• Однозначно меньше, чем раньше
• Совсем нет

3. * Я виню себя необоснованно, когда что-то складывается не так
• Да, в большинстве случаев
• Да, иногда
• Не очень часто
• Нет, никогда

4. Я тревожусь и переживаю без видимой причины
• Совсем нет
• Очень редко
• Да, иногда
• Да, очень часто

5. * Я чувствовую страх и панику без видимой причины
• Да, довольно часто
• Да, иногда
• Нет, не часто 
• Совсем нет

6. * Я не справляюсь со многими делами
• Да, в большинстве случаев я совсем не справлялась
• Да, иногда я не справлялась так хорошо, как обычно
• Нет, в большинстве случаев я справлялась достаточно хорошо
• Нет, я справлялась так же хорошо, как и всегда

7. * Я так несчастна, что не могу нормально спать
• Да, в большинстве случаев
• Да, иногда
• Не очень часто
• Совсем нет

8. * Я чувствовую себя грустной и несчастной
• Да, большую часть времени
• Да, довольно часто
• Не очень часто
• Совсем нет

9. *Я так несчастна, что плачу
• Да, большую часть времени
• Да, довольно часто
• Только иногда
• Нет, никогда

10. * Мне приходила в голову мысль причинить себе вред
• Да, довольно часто
• Иногда
• Почти никогда
• Никогда

Инструкции к шкале тестирования
• Женщина должна подчеркнуть ответ на вопрос, который наиболее близко описывает ее самочувствие в течение последних 7 дней.
• Необходимо ответить на все 10 пунктов.
• Ответы не должны обсуждаться с окружающими 
• Тест можно проводить в больнице, поликлинике или в домашних условиях

Как подсчитывать результаты
Категориям ответов присваиваются баллы 0; 1; 2 и 3 в соответствии с тяжестью симптомов. Баллы в пунктах, отмеченных звездочкой, считаются в обратном порядке (3; 2; 1; 0 сверху вниз). Общее количество баллов суммируется по всем 10 пунктам. 
Количество баллов более 12 указывает на большую вероятность наличия депрессии, но не на ее тяжесть. В этом случае необходимо проведение полной диагностики депрессии врачом в соответствии с принятыми стандартами определения тяжести заболевания.
При количестве баллов от 5 до 11 необходимо провести повторное тестирование через 2-4 нед, чтобы оценить степень улучшения или ухудшения симптомов. 
При количестве баллов менее 5 вероятность депрессивного расстройства минимальна. 
Если женщина набрала менее 12 баллов, но получила 3 или 2 балла в п. 10, следует провести полное психиатрическое обследование. 
Шкала разработана для выявления послеродовой депрессии, однако она не заменяет клиническое обследование и заключение врача.

Информация о безопасности лекарственных средств в период беременности и/или кормления грудью всегда носит эмпирический и ретроспективный характер, так как проведение проспективных клинических испытаний в этот период жизни женщины не представляется возможным по этическим соображениям.
В абсолютном большинстве случаев «послеродового уныния», невыраженных и непродолжительных депрессивных состояний терапевтическое вмешательство может ограничиваться психологическими консультациями и различными видами психотерапии.
Более тяжелые депрессивные состояния (тяжесть определяется нарушением естественного, в том числе и материнского, функционирования женщины) предполагают назначение антидепрессантов. Препаратами первого выбора, в том числе и для женщин в период лактации, из психотропных средств считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флуоксетин и пароксетин. Этим средствам присуща равная эффективность по сравнению с другими классами антидепрессантов – они обладают наибольшей безопасностью как для матери, так и для ребенка, а также хорошей переносимостью. Учитывая особенности патогенеза послеродовой депрессии, можно предположить, что вероятность положительной терапевтической реакции на серотонинергические антидепрессанты намного выше, чем на преимущественно норадренергические трициклические антидепрессанты.
У женщин, недавно перенесших роды, отмечается повышенная чувствительность к побочным действиям лекарств. С целью предотвращения подобных осложнений в терапии послеродовой депрессии рекомендуется назначение половинных дозировок, указанных в инструкции препарата, с постепенной титрацией до эффективной дозы.
Согласно результатам сравнения серотонинергических препаратов, наилучшим соотношением эффективности, безопасности и переносимости обладают флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин. Циталопрам и эсциталопрам отличаются хорошей переносимостью и отсутствием случаев отмены. Флувоксамин имеет короткий период полувыведения, у него нет активных метаболитов, он не проникает в молоко кормящей матери. Известно достаточно большое количество описаний эффективного применения сертралина у кормящих женщин. К сожалению, согласно последним сообщениям, при приеме флуоксетина и пароксетина в молоке матери и крови ребенка обнаруживают эти препараты и их метаболиты. У младенцев, кормящие матери которых принимали флуоксетин, отмечались беспокойный сон, отставание в динамике прибавления веса. Появился целый ряд сообщений, что при приеме родильницей пароксетина у грудных детей на естественном вскармливании наблюдались явления отмены.
Отдельного внимания заслуживает широко распространенная практика назначения седативных средств бензодиазепинового ряда (диазепама, гидазепама, альпразолама хлордиазопоксида и др.). Эти препараты, являясь относительными анксиолитическими средствами, не проявляют антидепрессивного действия. Продолжительное их применение (более 2-4 нед) связано с риском формирования зависимости и возникновения синдрома отмены. Имеющиеся данные об их токсичности и тератогенности для плода и грудного ребенка достаточно противоречивы и непоследовательны. С уверенностью можно говорить при их применении в период беременности и лактации о высоком риске формирования у грудных детей так называемого псевдоалкогольного синдрома. Если удается совместить прием антидепрессантов с продолжением грудного вскармливания, процесс должен проходить под наблюдением психиатра и неонатолога/педиатра.
Вопросы госпитализации в наиболее тяжелых случаях депрессивного состояния, а также возможность комбинированной терапии психотропными средствами лечащий врач должен обсуждать со специалистом-психиатром.
В заключение следует подчеркнуть, что раннее выявление и своевременное лечение послеродовых аффективных расстройств не только отражаются на качестве жизни женщины, но и позволяют предотвратить серьезные нарушения семейного функционирования, способствуют благополучному психофизиологическому развитию ребенка.
Депрессию нельзя оставлять без внимания, поскольку она наносит ущерб не только жизни и здоровью матери, но и оказывает влияние на всех членов семьи. По данным некоторых исследований, депрессия в период беременности может вызвать преждевременные роды или рождение ребенка с низкой массой тела. Постпартум депрессия у матери может оказать отрицательное влияние на развитие речи, вызвать эмоциональные и поведенческие проблемы, низкий уровень активности, трудности со сном и душевное недомогание у ребенка.

Более подробно узнать о депрессии вы сможете обратившись в редакцию по электронной почте: mazz@medmail.info или на сайте www.doktortina.net.ua