Планирование семьи: задачи и достижения отечественной репродуктологии

В последнее время в мире наблюдается увеличение количества бесплодных пар. Это связано с ростом инфекционных заболеваний половой сферы, увеличением числа абортов, гормональных нарушений. Часто бесплодие носит генетический характер. В Украине данная проблема особенно актуальна, так как с каждым годом показатели рождаемости в нашей стране продолжают снижаться, а число мало- и бездетных семей увеличивается.

Эти вопросы стали предметом обсуждения на научно-практической конференции и на пленуме Ассоциации акушеров-гинекологов, состоявшихся 20-22 сентября 2007 г. в Одессе.

В докладе «Состояние проблемы репродуктивного здоровья семьи в современных условиях» профессор Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины В.В. Подольский отметил, что забота о матерях и детях в первую очередь свидетельствует о серьезности намерений государства по отношению к взятым на себя обязательствам в области охраны здоровья и обеспечения социальной справедливости в вопросах здравоохранения.
Политика Европейского сообщества, представленная в программе «Здоровье для всех» (2005), предусматривает постоянный мониторинг показателей репродуктивного здоровья. По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного (или психического) и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней репродуктивной системы или нарушений ее функций. Физическое благополучие определяется прежде всего соматическим здоровьем (схема 1).
Хронические воспалительные заболевания женских половых органов (ХВЗЖПО) составляют 70% в структуре всей гинекологической заболеваемости, что существенно влияет на состояние репродуктивного здоровья женщины, являясь одной из причин его нарушений (схема 2).
Одним из главных показателей нарушения состояния репродуктивного здоровья является бесплодие, т.е. неспособность зрелого организма к зачатию. По данным МЗ Украины, в нашей стране имеется около миллиона бесплодных пар.
Наиболее частыми причинами женского бесплодия являются различные гормональные нарушения. Клинически они проявляются в виде расстройств менструального цикла (МЦ). Таким образом, отсутствие должного внимания и своевременного адекватного лечения ХВЗЖПО и нарушений МЦ приводит к невынашиванию беременности.
Материнская и перинатальная смертность являются интегральными и показателями репродуктивного здоровья женщин и отражают не только состояние здоровья организма в целом, качество оказания медицинской помощи беременным и уровень организационной работы родовспомогательных учреждений, но совместное взаимодействие этих составляющих с экономическими, экологическими, санитарно-культурными, социально-гигиеническими и другими факторами.
В Украине за последние годы структура причин материнской смертности остается практически неизменной и состоит из:
• кровотечений;
• гестозов;
• септических осложнений;
• экстрагенитальной патологии.
Понятие «репродуктивное здоровье» включает в себя соматическое, психоэмоциональное, сексуальное здоровье и обусловливается наследственными факторами, образом жизни, состоянием окружающей среды, качеством медицинской помощи.
Структура нарушений репродуктивного здоровья представлена на рисунке 1.
Клинико-эпидемиологические исследования состояния репродуктивного здоровья включают:
• изучение репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, с целью создания необходимых программ исследований;
• разработку специальных анкет;
• получение согласия администрации медицинского учреждения на проведение исследовательской работы;
• контроль качества сбора информации путем перекрестных проверок;
• создание компьютерной базы данных и разработку алгоритмов прогнозирования;
• разработку системы лечебно-профилактических методов, направленных на профилактику и коррекцию репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.
Факторы риска, которые приводят к снижению уровня здоровья следующие:
• изменения экологической, санитарно-гигиенической ситуаций и психоэмоциональное напряжение, обусловленное социально-экономической обстановкой;
• недостаточная физическая активность, неправильный режим и формы отдыха, нерациональный режим и рацион питания, наличие вредных привычек.
Эту же тему продолжил д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 НМАПО им. П.Л. Шупика О.М. Юзько сообщением «Вспомогательные репродуктивные технологи в лечении бесплодного брака».
В Украине из 7,2 млн супружеских пар больше половины (4,5 млн) имеют одного ребенка; у 2,2 млн – по двое детей и лишь чуть меньше полумиллиона семей имеют трое и больше детей. Число женщин репродуктивного возраста составляет меньше половины от общего количества женского населения страны.
Частоту бесплодия, которая у нас в стране составляет 10-12%, можно рассматривать как прямые репродуктивные потери. Так, в 2005 г. было зарегистрировано 36 949 случаев женского и 5 296 случаев мужского бесплодия. Установлено, что частота женского бесплодия составляет 88%, мужского – 12%. Показатели женского и мужского бесплодия в мире составляют соответственно 60 и 40%.
В последние пять лет женское и мужское бесплодие регистрируются одинаково часто как у женщин, так и у мужчин (табл. 1). Однако распространенность женского бесплодия в три раза выше. Также у женщин по сравнению с лицами мужского пола в два раза выше частота впервые выявленных случаев бесплодия.
Приведенные статистические данные свидетельствуют, что в нашей стране существует большая необходимость в усовершенствовании деятельности службы планирования семьи.
Прерогатива в изучении и решении проблем репродуктивного здоровья нации принадлежит репродуктивной медицине, структурные подразделения и функциональные обязанности которой представлены на схеме 3.
Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия являются составляющей репродуктивной медицины, в частности службы планирования семьи. Структура службы планирования семьи в Украине состоит из четырех уровней. К уровню высшего порядка (четвертому) относится Украинский государственный центр планирования семьи, который включает такие подразделения: консультативно-диагностическое отделение, стационар, учебный центр и информационно-аналитический отдел. К третьему уровню относятся областные центры планирования семьи, состоящие из тех же структурных составляющих, что и четвертый уровень. Во второй уровень входят кабинеты контрацепции центральных районных и городских больниц. Первый уровень включает опорные пункты контрацепции на базе фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, участковых больниц и т.п. Однако из-за того, что центры, в которых введены методики вспомогательных репродуктивных технологий, являются частными учреждениями, у них нет тесной связи со службой планирования семьи. Именно поэтому назрел вопрос координации совместных действий государственных и частных структур с целью снижения количества бесплодных пар.
Современные медицинские технологии лечения бесплодия можно условно разделить на традиционные методы диагностики и лечения, эндоскопические методы и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). В 2004 г. в Украине насчитывалось всего 18 клиник ВРТ (для сравнения в таблице 2 указано наличие клиник ВРТ в других странах).
В Украине центры репродукции территориально расположены в Киеве, Харьковской, Днепропетровской, Донецкой, Запорожской, Львовской, Ивано-Франковской, Черновицкой, Одесской областях и в Автономной Республике Крым. Общее количество начатых лечебных циклов с помощью методов ВРТ указано на рисунке 2.
Начатые лечебные циклы с помощью методов ВРТ в 2004 г. включали такие методики:
• IVF (in vitro fertilization) – 61%;
• ICSI (intra cytoplasmic sperm injection) – 19,4%;
• MESA/TESE (microepididymal sperm aspiration/testicular sperm extraction) – 0,7%;
• донация ооцитов – 5,5%;
• перенесение криоконсервированных эмбрионов – 12,5%;
• циклы по проведению биопсии эмбриона – 0,9%.
Все пациентки, участвующие в программах ВРТ, по возрасту распределились следующим образом: 5,9% – лица младше 25 лет; 26,9% – 25-29 лет; 38,4% – 30-34; 19,8% – 35-39; 9% – старше 40 лет. В 42,7% случаев причинами бесплодия участниц программ ВРТ являлись факторы, связанные с патологией маточных труб.
Количество клинических беременностей, наступивших после начала лечебных циклов, представлено на рисунке 3, результаты беременностей – в таблице 3. Всего после таких циклов в период 1999-2004 гг. родилось 3039 живых детей.
Согласно данным МЗ Украины, на 12.02.2007 г. эффективность методов ВРТ в отношении наступления беременности составляет 36,5%.

С.И. Жук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика в докладе «Дисгормональные заболевания женщин репродуктивного возраста и их коррекция» отметила, что в последнее время наблюдается неуклонный рост дисгормональных нарушений репродуктивной системы женщины. Несвоевременная диагностика и неадекватная коррекция этой патологии приводят к тому, что первичные функциональные нарушения репродуктивной системы переходят в стойкие органические изменения – формирование хронического болевого синдрома, бесплодия различного генеза, внематочной беременности, эндометриоза, новообразований в яичниках, невынашивания наступившей беременности.
Патогенез эндокринных форм бесплодия и невынашивания независимо от причин обусловлен нарушением процесса полноценной овуляции. В клинической практике это проявляется ановуляцией или неполноценной овуляцией с формированием недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ). НЛФ диагностируется у каждой второй пациентки с бесплодием на фоне регулярных менструаций.
В основе дисгормональных нарушений лежит как абсолютная недостаточность уровня прогестерона и эстрогенов, так и нарушение их соотношения, которые, в свою очередь, могут привести к бесплодию и невынашиванию беременности.
Одной из причин прогестероновой недостаточности являются повреждения эндометрия (внутриматочные выскабливания, непроизвольные аборты), гипоэстрогении в результате удаления или резекции яичника по причине кист, гнойно-воспалительных образований, внематочной беременности.
Дисбаланс простагландинов, возникающий при гормональных нарушениях, вызывает изменение нормальной сократительной активности матки и маточных труб, что может привести к внематочной беременности.
Проведенные автором исследования у женщин с дисгормональными нарушениями (дисменорея, внематочная беременность) показали значительные изменения уровня и соотношения простагландинов. У всех пациенток выявлено снижение уровня как эстрадиола, так и прогестерона.
Существуют следующие препараты для лечения дисгормональных заболеваний:
• оральные контрацептивы (подавляют овуляцию);
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (подавляют овуляцию);
• гестагены в монорежиме;
• эстроген-гестагенные препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Наиболее целесообразным в коррекции дисгормональных нарушений у женщин, планирующих беременность, является проведение ЗГТ, поскольку в данном случае не происходит угнетение овуляции, т.е. нет негативного влияния на фертильность.
На основании проведенного исследования, автором предложено патогенетическое лечение пациенток с различной степенью дисгормональных нарушений. Для коррекции назначали ЗГТ, которая компенсировала дефицит эстрогенов и гестагенов, не угнетая при этом овуляцию. Базовым препаратом лечения являлась комбинация эстрадиола (2 мг) и дидрогестерона (10 мг).
После 6 мес лечения этим препаратом у 70% женщин отмечено полное исчезновение симптомов дисменореи, у 20% – сохранялась слабость, повышение аппетита, периодическая головная боль, у 10% – слабая боль в нижних отделах живота во время менструации.
Через 12 мес лечения среди пациенток данной группы полностью отсутствовали жалобы на какие-либо нарушения во время менструации и побочные эффекты от назначенной терапии.
Таким образом, ЗГТ комбинацией эстрадиола и дидрогестерона является эффективной для лечения дисменореи, не нарушает процессов овуляции, регулирует спонтанные маточные сокращения, что в итоге способствует улучшению функции фертильности. Такая терапия может быть рекомендована в комплексном лечении бесплодия, обусловленного гормональными нарушениями.

В.Ф. Нагорная, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Одесского государственного медицинского университета посвятила выступление проблемам герпетической инфекции.
Примерно 90% населения всего мира инфицировано одним или несколькими серовариантами вируса простого герпеса (ВПГ). ВПГ 2-го типа – наиболее распространенное заболевание вирусной этиологии, передающееся половым путем. Герпесвирусная инфекция (ГВИ) является причиной формирования иммунного дефицита, аллергических, аутоиммунных, онкологических заболеваний.
Особую актуальность приобретает ГВИ в акушерстве. ВПГ обусловливает высокие перинатальные потери (рождение детей с тяжелыми поражениями мозга и внутренних органов). В 85% случаев инфицирование плода происходит трансцервикальным путем во время родов или при преждевременном разрыве плодных оболочек.
Инфицирование ВПГ на ранних сроках беременности осложняется самопроизвольным абортом, приводит к развитию синдрома потери плода либо формированию следующей патологии плода:
• задержки внутриутробного развития плода;
• микро- и гидроцефалии;
• внутричерепного кальциноза;
• катаракты и других пороков развития.
Процесс лечения ГВИ поэтапный:
I этап – этиотропная терапия;
II этап – иммунореабилитация иммунотропными препаратами, адаптогенами растительного происхождения, специальными витаминно-минеральными комплексами;
III этап – диспансерное наблюдение в течение пяти лет с клинико-лабораторным обследованием каждые 3-6 мес.
С целью этиотропного лечения применяют ацикловирсодержащие и другие противовирусные лекарственные средства, препараты интерферона, индукторы интерферона, местное этиотропное лечение, специфическую иммуноглобулинотерапию.
Тактика родоразрешения при ГВИ зависит от времени появления клинических признаков инфекции. Если симптомы появились за 1 мес до родов – показано кесарево сечение с последующей противовирусной терапией новорожденных. Риск инфицирования плода в таком случае составляет 70%.
Кесарево сечение проводят также в случае рецидива генитального герпеса (ГГ) за 1 нед до родов (риск инфицирования плода – 2-5%). После родоразрешения через естественные родовые пути проводится лечение новорожденных.
При рецидиве ГГ в анамнезе осуществляют родоразрешение через естественные родовые пути (риск инфицирования плода – 0,1%). При этом лечение новорожденных не проводят.
Автором был выполнен ретроспективный анализ причин невынашивания беременности у 283 пациенток в возрасте от 19 до 36 лет, обследованных в Одесском областном центре планирования семьи с 2003 по 2005 год. У 39,5% женщин с невынашиванием беременности диагностирован высокий титр антифосфолипидных антител без специфических для антифосфолипидного синдрома (АФС) анамнеза и клиники. У всех пациенток диагностирована ГВИ с различными вариантами урогенитальных инфекций (уреаплазмоз, хламидиоз, гарднерелез).
Лечение ГВИ на предгравидарном этапе у этих женщин проводили препаратом ацикловир по схеме: 400 мг три раза в сутки в течение 5 сут с переходом на супрессивную дозу и препаратом, содержащим флавоноидные гликозиды диких злаков. При необходимости за 1-1,5 мес до родов курс терапии повторяли.
Также пациентки получали местное лечение антисептиками, деквалиния хлоридом, витаминотерапию, при необходимости – инфузионную терапию.
Результаты лечения были следующими:
• содержание Ig M снижалось в течение 4 мес;
• концентрация Ig G повышалась в парных сыворотках в течение 3-4 мес и снижалась через 6-8 мес;
• частота рецидивов снизилась до 1-2 случаев в год;
• у 72,7% женщин беременность закончилась рождением здоровых доношенных детей.

О.В. Грищенко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования подвел итоги рассматриваемой темы докладом на тему «Современные проблемы планирования семьи».
По данным статистики, 50% наступивших беременностей не планировались, а 25% – являются нежелательными, поэтому в мире ежедневно около 150 тыс. женщин осуществляют искусственное прерывание беременности, 1/3 из них – нелегально. По причинам, связанным с беременностью и родами, ежедневно умирают 1370 женщин.
По определению ВОЗ, термин «планирование семьи» предусматривает те виды деятельности, которые помогают отдельным лицам и супружеским парам достичь определенных результатов:
• избежать нежелательной беременности;
• родить желанных детей;
• регулировать интервалы между беременностями;
• выбрать время рождения ребенка в зависимости от возраста родителей и состояния их здоровья;
• определить число детей в семье.
Вопрос сохранения репродуктивного здоровья населения неотъемлемо связан с методами контрацепции. По данным Международного института статистики (2000), в нашей стране наиболее распространенными способами контрацепции являются прерванный половой акт и календарный метод – 29,9%, а также применение негормональных внутриматочных средств – 18,6%.

В Украине принята и реализуется Национальная программа «Репродуктивное здоровье нации», рассчитанная на период до 2015 г. Также разработан и внедряется клинический протокол № 905, утвержденный МЗ Украины 27.12.2006 г., «Планирование семьи».
Национальная программа «Репродуктивное здоровье нации» включает:
• создание Национального центра планирования семьи и репродуктивного здоровья;
• организацию сети учреждений планирования семьи в соответствии с рекомендациями ВОЗ (из расчета 1 кабинет планирования семьи на 10 тыс. человек);
• оснащение центров планирования семьи необходимым оборудованием в соответствии с существующими нормами, в т.ч. лапароскопами;
• внедрение клинического протокола по планированию семьи в повседневную практику акушеров-гинекологов, семейных врачей, врачей общей практики, педиатров, гинекологов детского и подросткового возрастов;
• разработку клинического протокола по проведению добровольной стерилизации;
• пересмотр и утверждение планов и программ последипломной подготовки акушеров-гинекологов, семейных врачей и врачей общей практики, педиатров, фельдшеров, акушерок, медсестер с включением тематических вопросов сохранения и улучшения репродуктивного здоровья, планирования семьи, консультирования;
• проведение ежегодной Национальной недели поддержки ведения здорового образа жизни, репродуктивного здоровья;
• привитие навыков здорового образа жизни (отказ от потребления табачных и алкогольных изделий, безопасные сексуальные отношения);
• разработку и внедрение протокола по диагностике и лечению инфекций, передающихся половым путем;
• введение в практику клинического протокола по профилактике перинатальных инфекций;
• разработку и внедрение оптимальных методов профилактики и лечения женского и мужского бесплодия.
Таким образом, первоочередными задачами государства в решении вопросов планирования семьи являются:
• оказание помощи населению в осознании факта безопасности и эффективности современной контрацепции:
• содействие медицинским работникам в процессе «демедикализации» планирования семьи с целью осознания супружеской парой возможности сознательного выбора;
• расширение возможности получения помощи по вопросам планирования семьи у семейных врачей, акушерок и немедицинских работников;
• обеспечение доступа к широкому ассортименту способов контрацепции, снижение цен на них до уровня, приемлемого для всех слоев населения.

Подготовила Леся Коломиец