Акушерські кровотечі

Наказ МОЗ України № 676 «Про затвердження клінічних протоколів акушерської та гінекологічної допомоги»

Кровотечі у І половині вагітності (рис. 1):

• мимовільний викидень;
• пухирний занос;
• позаматкова (ектопічна) вагітність (у тому числі шийкова).

Кровотечі у ІІ половині вагітності:

• передлежання плаценти;
• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
• розрив матки.

Кровотечі під час пологів:

І період:

• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
• передлежання плаценти;
• розрив матки;
• розрив шийки матки.

ІІ період:

• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
• розрив матки.

ІІІ період:

• патологія прикріплення плаценти;
• затримка, защемлення плаценти;
• розрив м’яких тканин пологових шляхів.

Післяпологова кровотеча:

• гіпотонічна кровотеча;
• затримка частин посліду;
• розрив м’яких тканин пологових шляхів;
• розрив матки;
• емболія навколоплодовими водами;
• коагулопатична кровотеча.

Кровотечі, що непов’язані з вагітністю (рис. 1):

• поліп шийки матки;
• рак шийки матки.

Мимовільний викидень

Шифр МКХ-10

002.0 Загибле плідне яйце та непухирний занос:

• м’ясистий;
• внутрішньоматковий.

002.1 Викидень, який не відбувся

Рання загибель плода із затримкою мертвого плода у матці

003.1 Неповний аборт, ускладнений тривалою або надмірною кровотечею

003.6 Повний або неуточнений аборт, ускладнений тривалою або надмірною кровотечею

Класифікація

• загроза переривання вагітності (загроза викидня);
• викидень, що розпочався;
• викидень в ходу;
• неповний мимовільний викидень;
• повний мимовільний викидень;
• викидень, що не відбувся.

Клініко-діагностичні критерії

Симптоми переривання вагітності:

• больовий синдром: біль, пов’язаний зі скороченням матки;
• підвищений тонус матки;
• кровотеча різного ступеня інтенсивності;
• структурні зміни шийки матки.

На основі двох останніх симптомів базується диференційна діагностика етапів переривання вагітності. При загрозі переривання відсутня кровотеча та структурні зміни шийки матки.

Кровотеча під час мимовільного викидня, викидня, що розпочався, викидня в ходу, неповного мимовільного викидня

Клініка

• біль переймоподібного характеру;
• кровотеча різної інтенсивності.

Діагностика

• оцінка загального стану вагітної;
• огляд шийки матки за допомогою піхвових дзеркал, бімануальне дослідження;
• оцінка величини крововтрати.

Лікування

• інструментальне випорожнення матки під в/в наркозом (обов’язкове гістологічне дослідження отриманого матеріалу);
• препарати, які скорочують матку (10 ОД окситоцину в/в крапельно або 0,5 мкг метилергобревіну в/в або в/м);
• при продовженні кровотечі – 800 мкг мізопростолу ректально;
• відновлення величини крововтрати за показаннями;
• антибактеріальна терапія за показаннями.

Передлежання плаценти

Шифр МКХ-10-044

О44 Передлежання плаценти

О44.0 Передлежання плаценти, уточнене як без кровотечі

О44.1 Передлежання плаценти з кровотечею

Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти відмічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів (рис. 2).

Класифікація

1. Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко.
2. Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко:
   • бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;
   • крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить край плаценти.
3. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватися зі збільшенням терміну вагітності.

Клініко-діагностичні критерії

До групи ризику виникнення передлежання плаценти належать жінки, які перенесли:

• ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрію;
• аборти, ускладнені запальними процесами;
• доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;
• дію на ендометрій хімічних препаратів;
• з гіпопластичною маткою в анамнезі.

Клінічні симптоми

Патогномонічний симптом – обов’язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

• з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;
• не супроводжується болем;
• не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлюється об’ємом крововтрати:

• при повному передлежанні – масивна;
• при неповному – може варіювати від невеликої до масивної.

Анемізація як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика

1. Анамнез.
2. Клінічні прояви – поява кровотечі, що повторюється та не супроводжується болем і підвищеним тонусом матки.
3. Акушерське дослідження:

   а) зовнішнє обстеження:

   • високе стояння передлеглої частини;
   • косе або поперечне положення плода;
   • тонус матки не підвищений.

   б) внутрішнє обстеження (проводять тільки в умовах розгорнутої операційної):

   • тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;
   • неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу, оскільки акушерська тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.

Ультразвукове дослідження (УЗД) має велике значення для з’ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є показанням до термінової госпіталізації у стаціонар.

Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

• уточнення анамнезу;
• оцінка загального стану, об’єму крововтрати;
• загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);
• зовнішнє акушерське обстеження;
• обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;
• додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності у терміновому розродженні.

Лікування

Тактика лікування залежить від об’єму крововтрати, стану пацієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів – вичікувальна тактика.
2. При припиненні кровотечі – УЗД, підготовка легень плода. Мета очікувальної тактики – пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.
3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл) і супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) – термінове розродження.

Клінічні варіанти

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

   • госпіталізація;
   • токолітична терапія за показаннями;
   • прискорення дозрівання легень плода до 34-х тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2-х діб);
   • моніторне спостереження за станом вагітної та плода.

   При прогресуванні кровотечі (більше 250 мл) – розродження шляхом кесаревого розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності – незалежно від ступеня передлежання – терміновий кесарів розтин.
3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності.

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання:

• у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головного передлежання плода, активних скорочень матки проводять амніотомію. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода – в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі – кесарів розтин;
• при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконують кесарів розтин;
• при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі – розродження через природні пологові шляхи.
4. Крововтрата (більше 250 мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеня передлежання – терміновий кесарів розтин.
5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37-38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді – ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненні величини крововтрати більше 1% від маси тіла – термінова релапаротомія, екстирпація матки без придатків; за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводять за показаннями.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Шифр МКХ-10

О45 Передчасне відшарування (відторгнення плаценти)

О45.0 Передчасне відшарування плаценти з порушенням згортання крові

Відокремлення плаценти з сильною кровотечею, пов’язаною з:

• афібриногенемією;
• дисемінованим внутрішньосудинним згортанням;
• гіперфібринолізом;
• гіпофібриногенемією.

О45.8 Інше передчасне відшарування плаценти

О45.9 Передчасне відшарування плаценти неуточнене

Відокремлення плаценти БДВ

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування плаценти, розташованої поза нижнім сегментом матки під час вагітності або у І-ІІ періодах пологів.

Класифікація

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).
2. Часткове відшарування:
   • крайове;
   • центральне.

Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (рис. 3) може бути у вагітних у разі наступної патології:

• гестози;
• захворювання нирок;
• ізоімунний конфлікт між матір’ю та плодом;
• перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);
• захворювання судинної системи;
• цукровий діабет;
• захворювання сполучної тканини;
• запальні процеси матки, плаценти;
• аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

Безпосередньою причиною може бути:

• фізична травма;
• психічна травма;
• раптове зменшення об’єму навколоплодових вод;
• абсолютно чи відносно коротка пуповина;
• патологія скоротливої діяльності матки.

Клінічні симптоми

1. Больовий синдром: гострий біль у проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути невираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.
2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками.
3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеня тяжкості та характеру відшарування (крайове або центральне) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.

Діагностика

1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від величини відшарування, об’єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.
2. Зовнішнє акушерське обстеження:
   • гіпертонус матки;
   • матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випинанням, якщо плацента розташована по передній стінці;
   • болючість при пальпації;
   • утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;
   • поява симптомів дистресу плода або його загибель.
3. Внутрішнє акушерське дослідження:
   • напруженість плодного міхура;
   • при вилитті навколоплодових вод – можливе їх забарвлення кров’ю;
   • кровотеча різної інтенсивності із матки.
4. УЗД (ехонегативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм, так як гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування.

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії.

Лікування

Необгрунтоване запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому, втрати репродуктивної функції жінки.

1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кувелера – екстирпація матки без придатків.
2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.
3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34-х тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода) у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих акушерів-гінекологів, анестезіологів, неонатологів. Проводять моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.

Особливості кесаревого розтину:

• передуюча операції амніотомія (якщо є умови);
• обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня поверхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;
• у разі діагностування матки Кувелера – екстирпація матки без придатків;
• при невеликій площі апоплексії – 2-3 вогнища діаметром 1-2 см, або одне – до 3 см, здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), на консиліумі вирішують питання про збереження матки. Хірурги деякий час (10-20 хв) спостерігають за станом матки при відкритій черевній порожнині і за відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів – акушера-гінеколога, анестезіолога;
• у ранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом породіллі.

Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах:

• негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;
• при головному передлежанні плода – накладання акушерських щипців;
• при тазовому передлежанні – екстракція плода за тазовий кінець;
• при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним є кесарів розтин;
• ручне відділення плаценти та видалення посліду;
• скорочуючі засоби – в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту – 800 мкг мізопростолу (ректально);
• ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;
• відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

Емболія амніотичною рідиною

Шифр за МКХ-10

О88.1 Емболія амніотичною рідиною

Емболія амніотичною рідиною – критичний стан, який виникає у разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровоток матері та супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або зупинки кровообігу (рис. 4).

Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні вище, ніж у кровоносних судинах матки або зіянні венозних судин матки.

1. Причини, які підвищують внутрішньоматковий тиск:
   • надмірна пологова діяльність;
   • швидкі пологи;
   • застосування великих доз окситоцину;
   • багатоводдя;
   • великий плід;
   • багатоплідна вагітність;
   • тазове передлежання;
   • дистоція шийки матки;
   • переношена вагітність;
   • запізнілий розрив плодового міхура;
   • грубі маніпуляції під час розродження (прийом Крістеллера та ін.)
2. Причини, які викликають зіяння маткових судин:
   • гіповолемія будь-якого походження;
   • передчасне відшарування плаценти;
   • передлежання плаценти;
   • ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки;
   • кесарів розтин;
   • гіпотонія матки.

Клінічна картина залежить від об’єму та складу вод, що потрапили до кровоносних судин матері.

Діагностика емболії амніотичною рідиною базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.

Клінічні ознаки:

• почуття страху;
• занепокоєння, збудження;
• озноб та гіпертермія;
• кашель;
• раптова блідість або ціаноз;
• різкий біль у грудях;
• задишка, шумне дихання;
• зниження АТ;
• тахікардія;
• коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;
• кома;
• судоми;
• смерть внаслідок фібриляції шлуночків упродовж декількох хвилин.

Лабораторні ознаки – ознаки гіпокоагуляції та прискорення ШОЕ.

Додаткові методи дослідження:

• ЕКГ – синусова тахікардія, гіпоксія міокарда, гостре легеневе серце (S_IQ_III, P-pulmonale);
• рентгенологічні зміни виявляються одразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту (симптом «бабочки» з ущільненням по всій прикореневій зоні та просвітленням малюнка легеневої тканини по периферії).

Диференційну діагностику проводять з наступною патологією:

• інфаркт міокарда: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму серця, зміни при ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;
• тромбоемболія легеневої артерії: раптовість, різкий ціаноз обличчя, задишка, головний біль, біль за грудиною. Нерідко виникає при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт) правограма на ЕКГ;
• повітряна емболія (при грубому порушенні техніки в/в інфузій);
• синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) – кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт. Виявляється, як правило, при вводному наркозі при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5 хвилин – загибель кори головного мозку.

Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.

Лікувальна тактика

1. Під час вагітності або пологів – термінове розродження.
2. Лікування кардіопульмонального шоку або проведення серцево-легеневої реанімації.
3. Корекція коагулопатії.
4. Своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі.
5. Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Першочергові заходи:

1. При зупинці кровообігу – проведення серцево-легеневої реанімації.
2. При наростанні ознак дихальної недостатності – інтубація трахеї та ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском у кінці видоху + 5 см вод. ст.
3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов’язковим контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплодових вод.
4. Катетеризація сечового міхура постійним катетером.

Моніторинг життєво важливих функцій повинен включати:

• вимірювання АТ кожні 15 хв;
• ЦВТ;
• частоти серцевих скорочень (ЧСС);
• частоти дихання (ЧД);
• пульсоксиметрія;
• ЕКГ;
• погодинний діурез та загальний аналіз сечі;
• термометрія;
• рентгенографія органів грудної порожнини;
• загальний аналіз крові, Ht; тромбоцитограма;
• коагулограма;
• кислотно-основний стан та гази крові;
• біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.

Подальша лікувальна тактика

1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. – корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5-20 мл/хв у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають свіжозаморожену плазму. Протипоказано застосовувати 5% альбумін.
2. При ЦВТ > 8 см вод. ст. проводять інотропну підтримку: дофамін (5-10 мкг/кг/хв) або добутамін (5-25 мкг/кг/хв). Починають інотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту – поступово їх збільшують. Бажано застосовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв).
3. Одночасно з симпатоміметичною терапією застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300-400 мг або гідрокортизон 1000-1500 мг.
4. Боротьба з коагулопатією.
5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

Критерії ефективності інтенсивної терапії:

• підвищення серцевого викиду;
• ліквідація артеріальної гіпотензії;
• усунення ознак периферичної вазоконстрикції;
• нормалізація діурезу > 30 мл/год;
• нормалізація показників гемостазу;
• зменшення ознак дихальної недостатності.

Критерії припинення ШВЛ:

• стабілізація клінічного стану хворої;
• ЧД менше 30 за хвилину;
• інспіраторне зусилля менше 15 см вод. ст.;
• PаО₂/FiO₂ > 80 мм pт. ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;
• можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря за хвилину.