Рак шейки матки. Скрининг и вакцинация

Рак шейки матки (РШМ) – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, занимает второе место в структуре смертности женщин [1]. Ежегодно в мире эту опухоль выявляют более чем у 600 тыс. пациенток. Каждый год от этой патологии в Украине

Рак шейки матки (РШМ) – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, занимает второе место в структуре смертности женщин [1]. Ежегодно в мире эту опухоль выявляют более чем у 600 тыс. пациенток. Каждый год от этой патологии в Украине умирает 2500 человек, 500 из них – трудоспособного возраста. Хотя обычно РШМ развивается в возрасте 40-60 лет, контингент больных в последнее время сильно «помолодел». С 1997 по 2001 год рост смертности от РШМ среди женщин в возрасте 20-24 лет составил 70%, а в возрастной группе 30-34 лет – почти 30%.

Что могут противопоставить системы здравоохранения разных стран дальнейшему росту заболеваемости и смертности от РШМ? На этот вопрос мы попытались ответить в данной публикации.

Скрининг и его недостатки

Исторически первым способом борьбы с РШМ является скрининг женского населения. РШМ – это одно из немногих злокачественных новообразований, возникновение которого может быть предупреждено путем выявления предраковых изменений цервикального эпителия на ранних стадиях и соответствующего лечения.

Во многих странах Европы, а также в США были разработаны и внедрены в практику акушерско-гинекологической службы программы скринингового обследования женщин, включающие осмотр гинеколога и цитологические методы исследования. Основная задача скрининга – выделить на этапе первичного осмотра больных, у которых предполагается наличие патологии шейки матки, с тем чтобы в последующем подвергнуть их углубленному обследованию с использованием высокоспецифичных диагностических методов. Цитологический скрининг согласно рекомендациям ВОЗ проводится 1 раз в 3 года, а его основой по прежнему остается Пап-мазок, методика проведения которого была разработана 80 лет назад греческим патологом Георгом Папаниколау и носит его имя. Цитологические исследования могут осуществляться в рамках трех видов профилактических осмотров женщин, а именно: при комплексных профилактических осмотрах, при целевых осмотрах среди организованных контингентов, а также индивидуальных профилактических осмотрах в поликлиниках, женских консультациях, стационарах, в т. ч. среди неорганизованного контингента.

Мировой опыт показал, что ранняя диагностика начальных форм РШМ действительно способствует снижению заболеваемости и смертности от этой патологии. Организация скрининговых программ, например в Швеции или Финляндии, привела к значительному уменьшению частоты инвазивного РШМ в этих странах [2]. Регулярно проводимый скрининг может уменьшить количество случаев РШМ на 80%, а у женщин, не проходящих осмотры регулярно, риск развития РШМ повышается примерно в 5 раз. Не менее 50% новых случаев заболевания фиксируются у женщин, которые либо вообще не проходили скрининг, либо проходили его нерегулярно [3].

Однако сегодня уже очевидно, что существует множество причин, по которым даже при использовании лучших скрининговых программ около 20% случаев РШМ остаются недиагностированными на ранних этапах. К ним относятся и наличие трудновыявляемой скринингом аденокарциномы (поражаются более глубокие слои, чем обследуемые при скрининге), и недоступность для обследования пациенток, чье понимание серьезности РШМ недостаточно, и другие организационные моменты системы здравоохранения. До 30% результатов цитологических исследований являются ложноотрицательными [4]. В то же время женщины испытывают дискомфорт и беспокойство из-за проведения процедуры скрининга, положительных результатов теста и необходимости последующего обследования и лечения.

В США хорошо налажена система скрининга, на проведение которого ежегодно тратится около 6 млрд долларов, но даже при этом все женское население им полностью не охвачено [5, 7]. Так, ежегодно в этой стране к скринингу привлекается 34,5% женщин, но впоследствии их приверженность к регулярным осмотрам резко снижается: в течение двух лет обследуются 25,3% пациенток, трех лет – 10,5%, а в последующие 5 или 10 лет скрининг проводится лишь у 11% женщин. 7,5% женского населения никогда не проходили обследование [6]. Ежегодно в рамках проведения скрининга берется около 50 млн мазков, и почти 3,5 млн женщин испытывают стресс из-за необходимости последующего наблюдения.

В настоящее время уже не вызывает сомнения тот факт, что необходимым этиологическим фактором развития РШМ является персистирующая инфекция онкогенных штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ). Вероятно, без этого вируса в мире не существовало бы проблемы РШМ. Идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 могут поражать половые органы человека. Только 15 из них являются онкогенными. Наиболее опасными в этом плане признаны 16, 18, 45 и 31 типы вируса. С ВПЧ-инфекцией в течение жизни сталкиваются до 80% женщин, живущих половой жизнью [8, 9]. Годами персистируя в клетках эпителия шейки матки, вирус приводит к мутациям, которые в свою очередь являются основой для развития дисплазии эпителия и его ракового перерождения. Эта гипотеза сегодня подтверждена данными многоцентровых рандомизированных исследований, проведенных во многих странах по всему миру. Учитывая роль ВПЧ-инфекции в развитии РШМ, были разработаны специфические методы определения инфицированности женщин этим вирусом, однако они все еще достаточно дороги и не получили широкого распространения в скрининговых программах.

Часто ВПЧ-инфекция протекает бессимптомно, и обращение к врачу происходит на стадиях, когда можно лишь констатировать развитие рака. Общепринятые системы скрининга выявляют уже существующие поражения, но не защищают от первопричины РШМ – персистирующей ВПЧ-инфекции онкогенных штаммов. Кроме того, необходимо учитывать, что хорошо налаженные программы скрининга практически недоступны развивающимся странам, в которых регистрируется более 80% от всех случаев РШМ, заканчивающихся смертью. В некоторых странах скринингом охвачено менее 5% женского населения. При отсутствии скрининга защита от РШМ частично осуществляется с помощью образовательных программ и пропаганды использования презервативов, хотя, очевидно, этих мероприятий недостаточно для полноценной защиты женщин от РШМ. В частности, презервативы не защищают от ВПЧ-инфекции, так как вирус может передаваться при контакте «кожа к коже» в области гениталий.

В настоящее время реализация программы по борьбе с РШМ является проблемой государственного масштаба в Украине. Врачи и пациенты недостаточно осведомлены в вопросах актуальности и распространенности РШМ, относительно патогенной роли онкогенных штаммов ВПЧ, а именно 16 и 18-го. Практически не обсуждаются возможности и объективные ограничения существующего скрининга и новые пути профилактики патологии шейки матки. По данным МЗ Украины, в 2002 г. в нашей стране функционировало 58 централизованных цитологических лабораторий, тогда как в 1976 их было всего 3. Тем не менее охват женского населения Украины программами скрининга РШМ сегодня не превышает 30% [10]. Высокие показатели абсолютного числа проведенных цитологических исследований мало влияют на состояние ранней и своевременной диагностики рака, все также низок процент выявления злокачественных новообразований на доклинических стадиях [10]. В нашей стране цитологический скрининг существует в оппортунистическом варианте («по возможности»), поскольку чаще всего для взятия цервикального мазка женщины обращаются к гинекологу по собственному желанию или случайно, во время визита по другому вопросу. ВПЧ-тест (выявление ДНК ВПЧ в цервикальном содержимом и определение его серотипа) доступен далеко не во всех регионах.

Таким образом, скрининг остается актуальным способом защиты женщин, осознающих важность собственного здоровья, и с успехом применяется в экономически развитых странах, однако он не позволяет выявить все случаи предраковых поражений эпителия шейки матки и предотвратить все случаи РШМ. В нашей стране эффективность скрининга в его современном варианте также нельзя назвать достаточной.

Вакцинация от ВПЧ – прорыв в профилактике РШМ

Значимость открытия этиологической роли ВПЧ в инициации неопластических процессов цервикального эпителия трудно переоценить, ведь знание непосредственной причины развития РШМ послужило толчком к поиску возможности вакцинации от ВПЧ и первичному предупреждению развития дисплазии цервикального эпителия. Такая вакцина уже создана в лабораториях фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн» (Великобритания), а в ноябре 2004 года компания объявила о ее успешном испытании против папилломавирусной инфекции.

Вакцина изготовлена на основе белка, входящего в состав оболочки двух наиболее распространенных штаммов ВПЧ (16-го и 18-го типов), которые ответственны более чем за 70% всех случаев РШМ. Кроме того, в ходе клинических исследований были получены данные о дополнительном эффекте от перекрестного иммунитета к штаммам 45 и 31, которые вместе с 16 и 18 вызывают более 80% всех случаев РШМ. Как сообщается в журнале Lancet, вакцина, разработанная «ГлаксоСмитКляйн», обеспечивает защиту от РШМ в течение минимум пяти с половиной лет. Предположительно, вакцину можно будет применять не только для первичной профилактики ВПЧ-инфекции, но и у женщин, уже инфицированных вирусом.

Создание вакцины против РШМ – это свершившийся научный факт, который, несомненно, относится к числу наиболее значимых за последнее десятилетие достижений в области медицины. Сегодня уже подсчитывается, скольких женщин вакцина сможет уберечь от рака и какой экономический эффект получат системы здравоохранения разных стран от ее широкого применения. В странах, которые в состоянии возместить пациентам стоимость вакцины, решение о вакцинации принято на уровне правительственных программ. 16 января 2007 года Американское онкологическое общество (American Cancer Society) рекомендовало рутинную вакцинацию девочек в возрасте 11-12 лет. Решение об обязательной вакцинации девочек уже принято в некоторых странах Евросоюза, при этом рекомендуется осуществлять ее в возрасте от 9 до 12 лет.

Скрининг + вакцинация – новая стратегия борьбы с РШМ

Преимущества вакцинации неоспоримы, но очевидно – она не заменит скрининг. Именно сочетание вакцинации с цитологическим скринингом рассматривается сегодня как наиболее многообещающий способ защиты женщин от РШМ. Программа вакцинации даст возможность начинать цитологический скрининг в более старшем возрасте и реже проводить обследования. Комбинирование вакцинации с регулярно проводимым скринингом, по предварительным оценкам, может снизить заболеваемость РШМ почти на 94% и значительно уменьшить количество аномальных результатов скрининга, требующих дальнейшего обследования. Показано, что наиболее экономически целесообразной является модель с комбинированной стратегией профилактики РШМ: вакцинация в возрасте 12 лет и цитологический скрининг каждые 3 года, начиная с 25 лет [7].

Однако роль, которую предстоит сыграть вакцинации в защите женщин от РШМ, будет во многом зависеть от страны и системы здравоохранения, в которых она будет применена. В странах с хорошо налаженной системой скрининга профилактические стратегии, основанные на комбинации скрининга и вакцинации, могут стать более эффективным решением, чем стратегии, основанные только на использовании цитологического исследования [7].

В то же время предварительная оценка экономической эффективности позволяет предположить, что вакцинация будет еще более выгодной для стран с ограниченными ресурсами. Даже при весьма небольшом охвате населения вакцинация существенно уменьшит заболеваемость РШМ [11]. Таким образом, в тех странах, где не существует хорошо налаженных программ скрининга, к которым относится и Украина, наибольшие надежды на решение проблемы РШМ возлагаются на вакцинацию.

В Украине вопрос о вакцинации только инициируется. Как уже говорилось, проблема заболеваемости РШМ для украинской общественности недостаточно освещена. Первым шагом на пути решения этой проблемы стало создание программы, направленной на повышение уровня информированности врачей и пациентов.

C апреля текущего года «ГлаксоСмитКляйн» инициирует в Украине образовательную программу «Осознание проблемы», которая призвана помочь понять важность проблемы РШМ специалистам и пациентам. Основными информационными моментами программы будут:

• обоснование причины актуальности РШМ: количество женщин с РШМ, структура заболеваемости;
• доказанная причина развития РШМ – инфицирование онкогенными штаммами распространенного ВПЧ-16 и 18, заразиться которым может любая женщина;
• необходимость и ограниченность возможностей скрининга;
• новые подходы к профилактике РШМ.

В рамках программы планируется открытие сайта www.cervicalcancer.com.ua, где для гинекологов, врачей широкого профиля и пациентов станет доступной новейшая информация по борьбе с РШМ. Дополнительно будет анонсироваться проведение конференций и круглых столов по данной тематике.

Глубокое понимание врачами и пациентами проблемы РШМ, его тесной связи с ВПЧ-инфекцией и возможности применения новых путей профилактики являются целью «ГлаксоСмитКляйн». Это полностью согласуется с девизом компании – помочь пациенту «делать больше, чувствовать себя лучше, жить дольше».

Литература

1. Bray F.J., Pisani P., Parkin D.M. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC cancer database No 5. Version 2.0, IARC Press, Lyon, 2004.
2. Anttila and al. Сervical cancer screening programs and policies in 18 European Countries, Br J Cancer. 2004 Aug 31;91(5):935-41
3. Schiller J.T. et al. Nat Rev Microbiol 2004; 2: 343-7.
4. Renshaw A.A. et al. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 153-7.
5. Schiller J.T. et al. Nat. Rev. Microbiol. 2004; 2: 343-7.
6. Austin R.M. Too much emphasis on screening interval, too little on safety. College of American Pathologists 2003. Available at: www.cap.org/apps/docs/cap_today/feature_stories/opinion_screening_interval.htm
7. Goldie S.J., Kohli M., Grima D., Weinstein M.C., Wright T.C., Bosch F.X., Franco E. Projected Clinical Benefits and Cost-effectiveness of a Human Papillomavirus 16/18 Vaccine // J. Nation. Cancer Inst. 2004; 96 (8).
8. Brown D., Shew M., Qadadri B. et al. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women. J Infect Dis 2005; 191: 182-192.
9. Peto J., Gilham C., Deacon J. et al. Cervical HPV infection and neoplasia in a large population-based prospective study: the Manchester cohort. Br J Cancer 2004; 91: 942-953.
10. Воробйова Л.І., Деркач І.М., Федоренко З.П. Скринінг раку шийки матки в Україні: сучасний стан та перспективи розвитку. – К.: Інститут онкології АМН України.
11. Taira A.V. et al. Evaluating human papillomavirus vaccination programs. Emerging Infectious Diseases 2004:11(10) 1915-1923.

Подготовил Дмитрий Молчанов