Может ли хирург спасти больного от инсульта?

Ключевая роль атеротромбоза сосудов в формировании сосудистой мозговой недостаточности, вплоть до развития острого инсульта, в настоящее время не вызывает сомнений. Современные методы диагностики позволили значительно расширить имеющиеся знания о гемодинамических и метаболических взаимоотношениях при ишемии головного мозга.

Эти данные стали основой для разработки более эффективных методов лечения и профилактики инсультов, в том числе принципиально новых. На смену традиционной консервативной терапии цереброваскулярной патологии, направленной на ограничение и уменьшение зоны повреждения мозговой ткани, предотвращение осложнений, в клиническую практику внедряются все более радикальные методы лечения. Концепция, согласно которой сложные инвазивные вмешательства следует применять лишь в крайних случаях, когда невозможно помочь больному консервативно, уходит в прошлое. Неврологи все чаще сотрудничают с сосудистыми хирургами, а консервативное лечение все теснее переплетается с хирургическим.

О том, в каких случаях при цереброваскулярной патологии показано хирургическое лечение, каким образом решается проблема лечения и профилактики инсультов, рассказал в своем докладе на VII Международном симпозиуме «Инсульт: диагностика, профилактика, лечение» академик РАМН, президент Европейского общества по сосудистой хирургии, председатель Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, руководитель отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, заведующий кафедрой клинической ангиологии и сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Владимирович Покровский.

– Ежегодно в России регистрируется 500 тысяч новых случаев инсульта, в разные годы частота инсультов колеблется от 460 до 560 на 100 тысяч населения. В прошлом году заболеваемость инсультами в РФ составила почти 400 человек на 100 тысяч населения, из них более трети погибли – 158 человек на 100 тысяч. Следует отметить, что несмотря на достижения и открытия в медицинской науке и практике эффективность лечения цереброваскулярной патологии за последние 20 лет мало изменилась. Даже в Москве, где сегодня находятся одни из лучших современных клиник, широко применяются новые методы исследования, перспективные препараты и оперативные вмешательства, результаты лечения инсульта остаются плачевными. Летальность при инсульте в Москве составляет 33%, инвалидами остаются 53%, а выздоравливают мизерное количество больных.

Этиопатогенетические особенности ишемических инсультов

80% всех инсультов на сегодняшний день – ишемические, причины их общеизвестны: атеросклероз сосудов, головного мозга, атеротромбоз, тромбоэмболии, микроангиопатии. В последнее время атеросклероз все чаще рассматривается как заболевание, подлежащее успешному хирургическому лечению. Чем можно объяснить парадокс результативности локальных оперативных вмешательств на сосудах при системном прогрессирующем заболевании сосудов?

Атеросклероз считается диффузным, генерализованным заболеванием. С точки зрения морфологов, это действительно так, но клиницисты считают, что атеросклероз чаще проявляет себя как строго локальная патология. Так, атеросклероз, сопровождающийся коронарным синдромом, локализуется преимущественно в коронарных артериях, причем на небольшом их участке – близ устьев. Атеросклеротический процесс, ведущий к ишемии нижних конечностей, обычно локализуется в области бифуркации аорты (синдром Лериша), бедренных артерий, реже – небольших сегментов подвздошных или подколенных артерий. Атеросклероз, обусловливающий ишемические поражения головного мозга, локализуется на протяжении 2 см начального сегмента внутренней сонной артерии. Говоря об инсульте, неврологи часто упоминают интракраниальное атеросклеротическое поражение сосудов, которое может иметь место, но при этом следует помнить, что гемодинамически значимые поражения в интракраниальных сосудах чрезвычайно редки, не более чем в 10% случаев. Таким образом, судьба больного с ишемическим инсультом как правило зависит именно от тех 2 см внутренней сонной артерии, которые находятся выше бифуркации общей сонной артерии. Именно здесь в абсолютном большинстве случаев образуются гемодинамически значимые бляшки, развивается стеноз сосуда, на почве атероматоза могут скапливаться агрегаты тромбоцитов, эритроцитов, кальцинаты, кристаллы холестерина, частички атеромы, сгустки фибрина, что до определенного времени никак не отражается на самочувствии больного.

Особенности диагностики ишемического поражения головного мозга

Асимптомность течения атеросклероза сосудов является одной из ведущих проблем в своевременной диагностике и профилактике инсультов, 70% инсультов возникают без предвестников, поэтому ориентироваться на начальные проявления сосудистой мозговой недостаточности и транзиторные ишемические атаки (ТИА) в профилактике инсультов недопустимо. Необходимо активно выявлять больных с поражением сосудов до того, как произошла катастрофа, нередко являющаяся фатальной для больного. По данным российских ученых, компьютерная томография головного мозга у пациентов с ИБС (без клинических проявлений ишемии мозга) показывает до 39% перенесенных «немых» инфарктов мозга.

В современных учебниках характеристика ишемических поражений головного мозга начинается с начальных проявлений сосудистой мозговой недостаточности. Мы считаем, что такой подход совершенно неправильный, и первым пунктом в классификации сосудистой недостаточности следует утвердить асимптомную стадию. Принципиальная ошибка неврологов в том, что они не учитывают наличие стадии развития ишемических поражений головного мозга, при которой больной никаких жалоб не предъявляет, хотя объективные признаки патологии уже имеются и подлежат лечению. 30 лет назад, чтобы убедить в этом неврологов, нам приходилось проводить пациентам ангиографические исследования. Сегодня мы располагаем значительно более простыми методами исследования – дуплексным ангиосканированием, которое может дать достоверные данные о поражении сосудов.

Врачи поликлиник могут возразить, что они не назначают дуплексное ангиосканирование без особых на то показаний, и уж тем более, это – не метод скринингового исследования. Но кто из врачей поликлиник проводит хотя бы аускультацию сосудов шеи больным? Эту простую методику часто забывают при рутинном обследовании пациентов, хотя именно она является первым шагом к диагностике асимптомного атеросклеротического поражения сонных артерий. Следует заметить, что систолический шум на сонных артериях при их атеросклеротическом поражении выслушивается в 60-70% случаев, но он – практически достоверное доказательство каротидного атеросклероза. Следовательно, аускультацию сосудов шеи необходимо проводить при банальном обследовании пациентов, особенно старше 40-50 лет, участковым терапевтом, семейным врачом. Аускультация коронарных сосудов проводится в точке Брема – позади угла нижней челюсти, кроме того, систолический шум выслушивается при наличии атеросклеротического стеноза в позвоночной и подключичной артериях.

Еще один серьезный дефект клинического обследования больного – отсутствие настороженности по отношению к цереброваскулярной патологии, если больной не предъявляет характерных жалоб. Следует отметить, что пациенты о своей болезни быстро забывают после очередного приступа, причем могут его даже не заметить или не обратить особого внимания. Больные, страдающие повторяющимися ТИА, часто не предъявляют жалоб по поводу данного заболевания, если их в данный момент ничего не беспокоит. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ТИА, необходимо расспросить больного о типичных симптомах ишемии головного мозга, иначе в период внеочередной атаки диагностировать ТИА можно лишь в редких случаях. К сожалению, врачи нередко забывают о простых и высокодостоверных симптомах. Так, амавроз (резкое снижение зрения или полная слепота на один глаз) является проявлением, которое позволяет с очень высокой вероятностью диагностировать стеноз сонной артерии, столь часто приводящий к ТИА и ишемическим инсультам. При наличии такого симптома необходимо направить больного не только к офтальмологу, но и к сосудистому хирургу. Как показывает практика, участковые терапевты, семейные врачи, а нередко и неврологи просто не знают о таком симптоме.

Задача врачей – не дожидаться инсульта или явных признаков ТИА, а активно выявлять больных с поражением экстракраниальных сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Следует ориентировать врачей на диагностику атеросклеротического поражения сосудов в асимптомной стадии, чтобы вовремя начать лечение и не допустить сосудистой катастрофы. Главное в ранней диагностике аускультацим сосудов шеи – ультразвуковые методы диагностики, дуплексное ангиосканирование, которое обладает очень большими возможностями и должно использоваться как можно шире. В отличие от ангиографии, дуплексное ангиосканирование дает возможность оценить функциональное состояние артерий, характер кровотока и состояние самой бляшки (изъязвления и кровоизлияния в бляшку, повреждения ее покрышки). С помощью этого метода исследования можно обнаружить кальцификаты в области бифуркации сонной артерии, увидеть контуры бляшки, степень выраженности стеноза артерии. Единственным серьезным недостатком ультразвукового исследования является зависимость от квалификации врача, который проводит исследование.

Другие методы исследования артерий менее значимы. Транскраниальная допплерография имеет значение для оценки структуры и функционирования виллизиева круга (замкнутый артериальный круг – основной коллатеральный коллектор головного мозга), но не для диагностики сосудистой мозговой недостаточности, поэтому может быть лишь вспомогательным методом исследования. Ангиографию уже почти 10 лет мы практически не используем, ее возможности дублирует простой и неинвазивный метод дуплексного ангиосканирования.

Чем может помочь сосудистый хирург?

Очень важно знать, что ишемический инсульт в 70% случаев происходит на стороне стеноза сонной артерии. Каротидный стеноз всегда имеет устойчивую тенденцию к прогрессированию. Накоплены данные о том, что применение статинов может приостановить прогрессирование атеросклеротического процесса, но достоверных способов устранить это прогрессирование на сегодняшний день нет, поэтому лечение стеноза сонных артерий, в значительной степени и профилактика инсультов сегодня основываются на оперативном вмешательстве.

Первые операции по поводу стеноза сосудов проведены 50 лет назад, но терапевты и неврологи до сих пор недоверчиво относятся к подобным вмешательствам. Только доказательная медицина помогает преодолеть это недоверие, объективно демонстрируя результативность хирургической помощи. В 1989 году ученые США провели мультицентровое исследование в США и Канаде, которое включало больных из 50 госпиталей. В ходе исследования больным со стенозом сонных артерий была проведена ангиография, после чего их разделили на две группы, в одной проводили только медикаментозное лечение атеросклероза, в другой – оперативные вмешательства на пораженных сосудах. За судьбой больных наблюдали в течение пяти лет с контролем каждые 6 месяцев. Оказалось, что в первом полугодии исследования летальность в группе оперированных больных составила 5%, в группе медикаментозного лечения – 3%. Во втором полугодии в первой группе практически не отмечено гибели больных, во второй – летальность возросла до 10%. Через два года в группе оперированных больных инсульт возник у 2,8%, в группе консервативного лечения – 28%. В связи с такой колоссальной разницей и очевидными преимуществами оперативных вмешательств исследование прекращено досрочно.

Последние данные (2004) говорят о том, что частота инсультов при оперативном лечении асимптомных поражений сосудов составляет 3,8%, при медикаментозном лечении – 11%. На сегодняшний день в мире принята следующая точка зрения: хирургическому лечению подлежат асимптомные больные при 70% и более стенозе сонной артерии (в США иногда показанием к операции является сужение просвета артерии на 50%). Операция рекомендована при изъязвлении и кровоизлияниях в бляшку, наличии гетерогенной бляшки, быстром росте выраженности стеноза, преходящих нарушениях мозгового кровообращения на фоне 60% стеноза, а также при перенесенном малом инсульте. Противопоказаниями к операции могут быть только острый период инсульта, грубый неврологический дефицит; условным противопоказанием – наличие больших кист мозга.

Операцию выполняют под наркозом или местной анестезией. Во время операции очень важно знать, будет ли больной толерантен к пережатию сонной артерии. Для оценки степени толерантности надо провести предварительное тестирование: иглой для прямого измерения артериального давления после введения гепарина зафиксировать давление в общей сонной артерии, затем пережать сосуд и снова измерить давление.

Профилактика инсультов с помощью хирургии

Сегодня на операцию редко направляют больных с асимптомным поражением сосудов. Из оперированных нами больных по поводу стеноза сонной артерии инсульт в анамнезе перенесли 40%, из них асимптомное течение стеноза мы наблюдали всего у 21%. Это – данные по Москве, где дуплексное ангиосканирование проводится часто, в регионах ситуация более неблагоприятная.

При эндартерэктомии локально удаляется критическая бляшка в начальном сегменте внутренней сонной артерии. Считалось, что атеросклероз как системное прогрессирующее заболевание неминуемо приводит к повторному формированию бляшки. Выяснилось, что через 10 лет после операции до 96% оперированных больных не имеют никаких нарушений в бассейне внутренней сонной артерии. Это означает, что на месте удаленной бляшки образуется всего лишь соединительная ткань, а предрасположенности к повторному образованию бляшки практически нет. Приведенные данные тем более удивительны, что оперированные больные на то время не имели возможности принимать современные препараты – статины, антитромбоцитарные препараты, ингибиторы АПФ и другие, которые сегодня дополняют хирургическое лечение и значительно улучшают его результаты.

Мировая статистика сегодня говорит о том, что риск инсультов при консервативном лечении стенозов сонных артерий у асимптомных больных составляет 11%, при консервативном лечении симптомных больных (перенесших инсульт) – 22-26% осложнений через 2-3 года, после операций – 7%. Метаанализ 2004 года показал, что операции на каротидных сосудах на 48% снижают риск летального исхода и инсульта.

Сейчас начинает внедряться новый тип операций – стентирование сосудов. Каротидная ангиопластика, предложенная 20 лет назад, только в последние годы начала осуществляться на практике, хотя до сих пор считается экспериментальной. Одним из основных ее недостатков является высокая стоимость затрат на операцию, хотя мы не сомневаемся, что этот тип операций со временем займет свою нишу в лечении и профилактике цереброваскулярных поражений головного мозга.