Бесплодие: роль методов определения овуляторного периода

В.Н. Пидвальнюк, к.м.н., кафедра акушерства и гинекологии Одесского государственного медицинского университета

В структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие, вызванное нарушением созревания и овуляцией ооцитов, занимает около 30-40% и характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений [16,17,18]. Знание дня овуляции чрезвычайно важно, так как овулировавшая яйцеклетка может быть успешно оплодотворена лишь в течение 20-24 часов после выхода из яичника. Определение момента овуляции не может рассматриваться как достаточно достоверное, так как овуляция может происходить на 8-9-й день при 21-дневном цикле, при 35-дневном – на 21-23-й день.
При этом не исключена возможность сдвига овуляции на 2-3, иногда и более суток, спровоцированной внешними факторами.

Момент овуляции чрезвычайно важен для определения дня зачатия (или наоборот – для предохранения от нежелательной беременности) не только в естественных условиях, но и при применении искусственных методов преодоления бесплодия – экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и искусственной инсеминации (ИИ). Вместе с тем, определение момента овуляции у женщин имеет определенные трудности в виду отсутствия достоверных клинических симптомов и доступных методов прогнозирования и диагностики овуляторного периода.
Для млекопитающих в момент овуляции характерно особое поведение, направленное на привлечение самца. Такое состояние самки во время овуляции называется эструсом, а поведение – эструсным. Единственный вид млекопитающих, которому не свойственно эструсное поведение, – человек. В связи с этим, половое поведение женщины в предовуляторный и овуляторный периоды не имеет поведенческих особенностей, хотя иногда сопровождается определенными реакциями, недостаточно явными и однозначными, что приводит к ошибкам в определении овуляторного периода.
Необходимость знания момента овуляции обусловлена тем, что для успешного оплодотворения при использовании ЭКО ооциты необходимо извлечь из граафова пузырька не позднее чем за несколько часов до овуляции, что, в виду отсутствия точных критериев зрелости ооцитов, составляет определенные трудности [2,3,15]. По этой причине эффективность такой технологии остается недостаточно высокой. Так, при анализе литературных данных, по разным источникам, частота наступления беременности при ЭКО варьирует от 12 до 27% [15,16,23].

Методы определения овуляторного периода
Для определения овуляторного периода используют различные методы, каждый из которых имеет определенные недостатки. Известные способы прогнозирования овуляции и определения зрелости фолликула с целью его пункции и получения ооцитов при проведении ЭКО основываются на том, что для прогнозирования зрелости ооцитов проводят ультразвуковое исследование, тесты функциональной диагностики и определяют уровень гормонов в моче и сыворотке крови [2,3,7,9,10,21].
Недостатком этих методов является необходимость проведения трудоемких, дорогостоящих процедур с использованием сложной аппаратуры в специальной лаборатории. Кроме того, при данной методике сохраняется большой риск потери или получения незрелых ооцитов во время пункции в связи с невозможностью точно рассчитать время полного созревания фолликула, а привязанность лаборатории к моменту ожидаемой овуляции приводит к низкой частоте наступления беременности [1,11,27].
Одним из традиционных методов, применяемых в домашних условиях и клинической практике для определения овуляции, является измерение базальной (ректальной) температуры тела [10]. Данный метод прост, но требует кропотливого и точного соблюдения регулярности и порядка измерений. Существенный недостаток данной методики, не позволяющий использовать его при ЭКО, заключается в том, что он позволяет определять завершившуюся овуляцию, но не обладает прогностическими возможностями.
Метод биохимического мониторинга уровня гормонов в сыворотке крови достаточно эффективен, но при этом необходимо задействовать соответствующую лабораторию, и не все пациентки соглашаются на проведение повторных, динамических исследований.
При ультразвуковом исследовании определение размера фолликула не является достоверно точным диагностическим признаком его зрелости, так как зрелым может считаться фолликул достигший размеров от 23 до 32 мм [22]. Степень же зрелости определяется гормональными изменениями, происходящими в самом фолликуле. Непосредственно перед овуляцией преовуляторный фолликул содержит высокие уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, прогестерона и простагландинов, а также пониженный уровень эстрадиола, которые и играют основную роль в разрыве фолликула и выходе ооцитов за его пределы.
Известен еще один метод, который давно используется для определения овуляции, – исследование цервикальной слизи. При этом используется свойство цервикальной слизи при высушивании изменять структуру (кристаллизоваться). Основой кристаллизации являются хлориды щелочных металлов, которые при высыхании образуют мелкие единичные кристаллы в виде листьев папоротника в зависимости от количества эстрогенов и прогестерона в организме женщины. За некоторое время перед овуляцией картина меняется: кристаллы при высыхании начинают формировать сначала тонкие комплексы, а затем четко определяемые структуры – «листья папоротника». Под действием эстрогенов консистенция слизи меняется, что позволяет прогнозировать наступление овуляции. Однако процедура получения цервикальной слизи не слишком приятна, требует участия медицинского работника. Морфологический же анализ структуры слизи с целью определения шеечного индекса имеет довольно большие погрешности за счет искажения симптома «папоротника», вызванного нарушением влагалищного микробиоценоза при воспалительных изменениях стенок влагалища [20].
В последние полтора десятилетия появился еще один метод, очень простой и потому весьма перспективный, основанный на исследовании еще одной биологической жидкости – слюны. В слюне находятся те же стероидные гормоны, что и в цервикальной слизи, неорганические соединения кальция, калия и хлора.
К сожалению, биохимическое определение стероидных гормонов требует определенного времени. Более простой и быстрый метод учитывает способность слюны изменять структуру, кристаллизоваться в зависимости от уровня эстрогенов и прогестерона в организме пациентки в разные периоды менструального цикла. Большую часть времени цикла минеральные соли при высыхании образуют единичные кристаллы. За некоторое время перед овуляцией картина меняется: кристаллы при высыхании начинают формировать более крупные кристаллы, определяемые перед овуляцией структуры в виде листьев папоротника. С уменьшением эстрогенов после овуляции симптом «папоротника» критически падает и через сутки перестает существовать. Чем больше эстрогенных гормонов в организме, тем больше выраженность феномена кристаллизации, достигающего пика за несколько часов до предстоящей овуляции.
Учитывая такую четкую корреляцию морфологической картины кристаллизации слюны и концентрации гормонов в крови, нами предложено использование данного феномена при проведении ЭКО для повышения прогнозирования зрелости ооцитов [21].
В последнее время феномен кристаллизации стал одним из наиболее перспективных и простых способов определения момента овуляции в домашних условиях. Связано это с тем, что разработаны и выпущены на потребительский рынок мини-микроскопы. Они позволяют любой женщине, без особых знаний, навыков и затрат времени, используя подробную инструкцию, провести все необходимые манипуляции и оценить полученный результат самостоятельно.
Анализ безопасен, неинвазивен, прост в применении. На украинском рынке представлен мини-микроскоп «Арбор», он разработан и изготовлен научно-производственным центром «Виатех» при медицинском сопровождении кафедры акушерства и гинекологии №2 Киевской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика.
В России используют подобный мини-микроскоп Maybe Baby, который производит компания Optix (Белград, Югославия). Преимущество украинской разработки не только в простоте конструкции, но и в наличии 32 предметных стекол, длительно хранящих информацию, что позволяет расширить возможности метода и увеличить достоверность проводимых исследований.
Не меньшее значение имеет время овуляции при применении другой репродуктивной технологии – искусственной инсеминации – инструментальном введении мужских половых клеток в половые пути женщины. Эту процедуру необходимо проводить в период, когда яйцеклетка жизнеспособна и может быть реально оплодотворена. Эта методика приобретает большое значение, когда причиной бесплодия является мужской фактор, вызванный снижением жизнеспособности сперматозоидов, а также в случае идиопатического бесплодия [4,14,18,25]. При снижении продолжительности жизни сперматозоидов плодный период, составляющий в норме от 3 до 5 суток, может снижаться до нескольких часов.
Низкая частота наступления беременности при интрацервикальной инсеминации обусловлена отсутствием точных критериев определения овуляторного периода. Овариальная контролируемая стимуляция имеет статистическое достоверное преимущество в плане наступления беременности [3,14].
Овариальную стимуляцию на первых порах проводили преимущественно с помощью антиэстрогена кломифенцитрата. В последующем более широко использовали гонадотропин или в комбинации с препаратами ФСГ.
При анализе частоты наступления беременности в программах внутриматочной инсеминации спермой мужа выяснено, что она колеблется от 2,2 до 7,2% при использовании кломифенцитрата, 11,5-12,8% – применении гонадотропинов и 11,3-13% – при комбинированной схеме [1,3,14,23].
Кроме низкой частоты наступления беременности, к недостаткам этих методик, вызывающих серьезные осложнения в циклах вспомогательных репродуктивных технологий, относится гиперстимуляция яичников, возникающая в результате неконтролируемого ответа яичников на введение гонадотропинов [18]. Клиническая картина этого осложнения характеризуется высокой концентрацией стероидных гормонов в плазме крови и формированием фолликулярных и лютеиновых кист.
Одной из методик, позволяющих прогнозировать быстрый рост стероидных гормонов, прогнозировать гиперстимуляцию яичников и тем самым избежать формирования объемных образований яичников путем коррекции назначенных ФСГ и кломифенцитрата, является предложенная методика ежедневного динамического мониторинга показателей слюны с учетом выраженности симптома «папоротника» с помощью мини-микроскопа «Арбор». При этом насыщенность феномена кристаллизации выражается в условных обозначениях (–, +, ++, +++). Чем больше стероидных гормонов в организме, тем больше выраженность феномена кристаллизации. В случае повышенного роста стероидных гормонов наблюдается более быстрое нарастание феномена кристаллизации, которое и позволяет прогнозировать гиперстимуляцию яичников.
Несмотря на имеющиеся недостатки, внедрение в клиническую практику новых вспомогательных репродуктивных технологий существенно расширило возможность получения потомства при ранее неизлечимых формах бесплодия. Однако остается группа женщин, которые по экономическим соображениям отказываются от проведения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Учитывая неопределенность в отношении места ВРТ среди методов преодоления бесплодия, нами проведен анализ собственного использования прибора «Арбор» и феномена кристаллизации для преодоления умеренного мужского фактора бесплодия, идиопатического и сочетанного бесплодия в естественных физиологических условиях, без применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Материалы и методы исследования
В исследование были включены 29 пациенток в возрасте до 34 лет. Длительность бесплодия составила 7,5 ± 1,3 года. Анализ проведенных исследований показал, что среди причин бесплодия мужской фактор присутствовал в 9 (31%) случаях, сочетанное бесплодие – в 16 (55,2%) и в 4 (13,8%) случаях причину бесплодия выявить не удалось (идиопатическое бесплодие).
Обследование женщин включало: сбор анамнестических данных, определение уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, эстрадиола, а также уровня пролактина и прогестерона. Для оценки состояния внутренних органов проводили ультразвуковое исследование. Обследование мужчин включало оценку сперматограммы и бактериологическое исследование спермы.
В течение шести менструальных циклов пациенткам рекомендовали проводить исследование слюны с помощью мини-микроскопа «Арбор» с целью определения овуляторного периода по степени выраженности симптома кристаллизации. Максимально выраженная кристаллизация (+++) свидетельствовала о дне предстоящей овуляции. Произошедшую овуляцию констатировали по данным УЗИ (исчезновение доминантного фолликула, появление жидкости в позадиматочном пространстве) и исчезновении симптома «папоротника» по данным исследования слюны. В случае сохранения умеренно выраженного симптома папоротника (+, ++), что свидетельствует об относительной гиперэстрогении и недостаточности второй фазы менструального цикла, рекомендовали прием гестагенов (Дюфастон, Утрожестан). Через 14-16 дней после активного коитуса проводили мочевой тест на беременность, при положительном результате поддержку лютеиновой фазы продолжали. Через 28-30 дней проводили ультразвуковую сонографию с целью подтверждения наличия клинической беременности.
В случае умеренного мужского бесплодия, вызванного снижением продолжительности жизни сперматозоидов, половую жизнь рекомендовали за один день или в день предполагаемой овуляции.

Результаты исследования
В группе «мужское бесплодие» было получено 2 (22,2%) случая клинической беременности, в группе «сочетанное бесплодие» – 2 (12,5%) и в группе «идиопатическое бесплодие» – 1 (25%). Часть пациенток, начавших лечение с применения физиологического метода преодоления бесплодия с неудачным исходом, в последствии направлена на проведение вспомогательных репродуктивных технологий в специализированные лечебные учреждения.

Заключение
В заключение следует отметить, что внедрение в клиническую практику метода определения момента овуляции по кристаллизации слюны в общей схеме терапевтических мероприятий по преодолению умеренно выраженного мужского, смешанного и идиопатического бесплодия позволяет повысить частоту наступления беременности в естественных физиологических условиях без применения вспомогательных репродуктивных технологий. Эта методика имеет существенные клинические и экономические преимущества у женщин, отказавшихся от применения вспомогательных репродуктивных технологий или на этапе подготовки к проведению искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворения.
Хочется надеяться, что приборы, позволяющие с той или иной степенью точности определять вероятность овуляции и доступные для самодиагностики в домашних условиях, помогут успешно решить проблему преодоления бесплодия у многих супружеских пар.

Список литературы находится в редакции.