Иресса инструкция, аналоги и состав

Показания:	Місцеворозповсюджений або метастазуючий недрібноклітинний рак легень (НДКРЛ) з активуючими мутаціями тирозинкінази рецепторів епідермального фактора росту (РЕФР-ТК).
Форма випуска:	Таблетки, вкриті плівковою оболонкою, по 250 мг № 30 (10х3) у блістерах
Производитель, страна:	АстраЗенека ЮК Лімітед, Великобританія
Действующее вещества:	1 таблетка містить 250 мг гефітинібу
МНН:	Gefitinib - Гефитиниб
Регистрация:	UA/12118/01/01з 23.05.2012 по 23.05.2017. Приказ 222 від 16.04.2015
Код АТХ:	L Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы L01 Противоопухолевые препараты L01X Другие противоопухолевые препараты L01XE Ингибиторы протеинкиназы

Склад:

діюча речовина: 1 таблетка містить 250 мг гефітинібу;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, целюлоза мікрокристалічна, повідон, натрію лаурилсульфат, натрію кроскармелоза, макрогол 300, магнію стеарат, гіпромелоза, титану діоксид (Е 171), заліза оксид червоний (E 172), заліза оксид жовтий (Е 172).

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Фармакотерапевтична група. Інгібітори протеїнкінази. Код АТС L01X E02.

Клінічні характеристики.

Показання.

Місцеворозповсюджений або метастазуючий недрібноклітинний рак легень (НДКРЛ) з активуючими мутаціями тирозинкінази рецепторів епідермального фактора росту

(РЕФР-ТК).

Протипоказання.

Гіперчутливість до діючої речовини або будь-якої з допоміжних речовин.

Вагітність та годування груддю.

Спосіб застосування та дози.

Лікування має призначати та контролювати лікар із досвідом застосування протипухлинних засобів.

Дози

Рекомендована доза становить 250 мг 1 раз на добу. У випадку пропуску дози препарат слід прийняти, як тільки пацієнт про це згадає. Якщо до наступної дози залишилося менше 12 годин, приймати пропущену дозу не слід. Не слід приймати подвійну дозу (дві дози одночасно) для компенсації пропущеної.

Порушення функції печінки

У пацієнтів з помірним та тяжким порушенням функції печінки (В або С за шкалою Чайлд-П’ю), зумовленим цирозом, плазмові концентрації гефітинібу підвищувалися. За такими пацієнтами слід ретельно спостерігати на випадок виникнення небажаних явищ.

У пацієнтів з підвищеними рівнями аспартатамінотрасферази (АСТ), лужної фосфатази або білірубіну, спричиненими метастазами у печінку, зростання концентрацій препарату не спостерігалося.

Порушення функції нирок

Пацієнтам із порушенням ниркових функцій при кліренсі креатиніну >20 мл/хв коригування дози не потрібне. Дані щодо пацієнтів із кліренсом креатиніну <20 мл/хв обмежені, тому таким пацієнтам застосовувати препарат слід з обережністю та регулярно контролювати функцію нирок (див. розділ Фармакокінетика).

Пацієнти літнього віку

Дозу препарату залежно від віку коригувати не потрібно.

Повільні метаболізатори CYP2D6

Пацієнтам зі встановленим генотипом повільних метаболізаторів CYP2D6 спеціальне коригування дози не потрібне, однак за ними слід ретельно спостерігати на випадок розвитку побічних явищ.

Коригування дози, зумовлене токсичністю

У пацієнтів із тяжкою діареєю або побічними явищами з боку шкіри можливе тимчасове (до 14 днів) переривання курсу терапії, після чого застосування Іресси поновлюють у дозі 250 мг/добу. Якщо пацієнти після тимчасового призупинення терапії не здатні переносити препарат, застосування препарату слід відмінити та вдатися до альтернативних методів лікування.

Спосіб застосування

Таблетки можна приймати незалежно від їжі. Препарат приймають щодня приблизно в один і той самий час. Таблетку ковтають цілою, запиваючи водою. Якщо не можна проковтнути цілу таблетку, її розчиняють у воді (негазованій); використовувати інші рідини не рекомендується. Таблетку опускають у половину склянки питної води, не подрібнюючи. Воду у склянці слід збовтувати до розчинення таблетки (це може зайняти до 20 хвилин). Розчин випивають відразу, як тільки таблетка розчиниться. Наливають ще півсклянки води, омиваючи стінки, і цю воду також випивають. Розчин препарату також можна вводити через назогастральний або гастростомічний зонд.

Побічні реакції.

Побічні реакції розподілені за частотою виникнення: дуже часті (>1/10); часті (>1/100, <1/10), нечасті (>1/1000, <1/100), рідкісні (>1/10 000, <1/1000) дуже рідкісні (<1/10 000), невідомої частоти (неможливо визначити за наявними даними).

Побічні реакції за класом систем органів та частотою
Порушення обміну речовин та харчування	Дуже часті	Анорексія слабка або помірна (1 чи 2 ступінь за ЗКТ)
Порушення з боку органів зору	Часті	Кон’юнктивіт, блефарит та сухість очей*, переважно слабкі (1 ступінь за ЗКТ).
	Нечасті	Ерозія рогівки, оборотна та інколи у поєднанні з неправильним ростом вій.
		Кератит (0,12 %)
Порушення з боку судинної системи	Часті	Кровотечі, такі як носова кровотеча та гематурія.
Порушення з боку органів дихання , грудної клітки та середостіння	Часті	Інтерстиціальне захворювання легень (1,3 %), часто тяжке (3-4 ступінь за ЗКТ). Відмічено летальні наслідки.
Порушення з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ)	Дуже часті	Діарея, переважно слабка або помірна (1 або 2 ступінь за ЗКТ). Блювання, переважно слабке або помірне (1-2 ступінь за ЗКТ).
		Нудота, переважно слабка (1 ступінь за ЗКТ).
		Стоматит, переважно слабкий (1 ступінь за ЗКТ).
	Часті	Дегідратація внаслідок діареї, нудоти, блювання або анорексії.
		Сухість у роті*, переважно слабка (1 ступінь за ЗКТ).
	Нечасті	Панкреатит, перфорація шлунково-кишкового тракту
Порушення з боку гепатобіліарної системи	Дуже часті	Підвищення рівня аланінамінотрансферази, переважно слабке або помірне.
	Часті	Підвищення рівня аспартатамінотрансферази, переважно слабке або помірне.
		Підвищення рівня загального білірубіну, переважно слабке або помірне.
	Рідкісні	Гепатит ***
Порушення з боку шкіри та підшкірної клітковини	Дуже часті	Шкірні реакції, переважно слабкі або помірні (1 чи 2 ступінь за ЗКТ), пустульозне висипання, інколи свербіж та сухість шкіри на тлі еритеми
	Часті	Зміни нігтів
		Алопеція
	Нечасті	Алергічні реакції**, в тому числі ангіоневротичний набряк та кропив’янка
	Рідкісні	Токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона та мультиформна еритема
		Шкірний васкуліт
Порушення з боку сечовидільної системи	Часті	Асимптоматичні лабораторні підвищення креатиніну крові
		Протеїнурія
		Цистит
	Рідкісні	Геморагічний цистит
Загальні розлади	Дуже часті	Астенія, переважно слабка (1 ступінь за ЗКТ).
	Часті	Пірексія

Частота побічних реакцій, пов’язаних зі змінами лабораторних показників, базується на даних від пацієнтів, у яких зміни відповідних лабораторних показників порівняно з вихідним значенням становили або перевищували 2-ий ступінь ЗКТ.

*Така реакція може виникати разом з іншими ознаками втрати вологи (переважно реакціями з боку шкіри), відміченими на тлі застосування Іресси.

**Загальна частота таких небажаних явищ, як алергічні реакції, за зведеними даними досліджень ISEL, INTEREST та IPASS становила 1,5 % (36 пацієнтів); дані чотирнадцяти з тридцяти шести пацієнтів були виключені при визначенні частоти, оскільки у їх випадку або були ознаки неалергенної етіології реакцій, або ж алергія була спричинена іншими лікарськими засобами.

*** Є окремі повідомлення про порушення функції печінки, які  приводили до летальних випадків.

Інтерстиціальне захворювання легень (ІЗЛ)

У ході досліджень було показано, що частота ІЗЛ становила від 1,4% до 5,8 %, повідомлялось про летальні випадки. Більшість випадків ІЗЛ були зареєстровані у пацієнтів монголоїдної раси.

Передозування.

Специфічної терапії у випадку передозування гефітинібу не існує, і можливі симптоми передозування не встановлені. Відмічалося збільшення частоти та тяжкості окремих побічних реакцій, переважно діареї та шкірного висипання. У випадку побічних реакцій, зумовлених передозуванням, слід застосувати симптоматичну терапію.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Фертильність

Жінкам дітородного віку слід уникати вагітності в період лікування.

Вагітність та годування груддю

Застосування препарату під час вагітності та годування груддю протипоказано.

Дані щодо застосування гефітинібу вагітним жінкам відсутні.

Потенційний ризик для людини невідомий.

Жінкам репродуктивного віку слід застосовувати адекватні засоби контрацепції в період лікування.

Невідомо, чи проникає гефітиніб у грудне молоко людини. Застосування препарату в період годування груддю протипоказане, тому на час лікування препаратом слід відмовитися від годування груддю.

Діти

Препарат не застосовують у педіатричній практиці.

Особливості застосування.

Оцінка наявності мутації рецепторів епідермального фактора росту (РЕФР)

Для встановлення наявності мутації РЕФР у пацієнта слід застосовувати добре перевірений та надійний метод, щоб уникнути хибнонегативних чи хибнопозитивних результатів.

Інтерстиціальне захворювання легень (ІЗЛ)

У 1,3% пацієнтів, які приймали Ірессу, відмічалося ІЗЛ, інколи з гострим початком; у деяких випадках наслідки були летальні. При посиленні симптомів з боку дихальних шляхів, таких як диспное, кашель та лихоманка, слід призупинити застосування Іресси та негайно обстежити пацієнта. Якщо у пацієнта буде підтверджено ІЗЛ, слід припинити застосування Іресси та провести відповідне лікування.

У фармакоепідеміологічному дослідженні методом випадок-контроль, проведеному в Японії у 3159 пацієнтів із НДКРЛ, які отримували Ірессу або хіміотерапію, та за якими спостерігали до 12 тижнів, були встановлені такі фактори ризику розвитку ІЗЛ (незалежно від того, чи пацієнт належав до групи Іресси, чи хіміотерапії): паління, поганий загальний стан (>2 балів), зменшення нормального об'єму легень (≤50 %) при комп’ютерній томографії, нещодавній діагноз НДКРЛ (<6 місяців), попереднє ІЗЛ, літній вік (>55 років), супутня хвороба серця. Підвищений ризик розвитку ІЗЛ на фоні застосування гефітинібу порівняно з хіміотерапією відмічався переважно у перші 4 тижні лікування (відкориговане OR=3,8;

95 % CI: 1,9-7,7); в подальшому відносний ризик зменшувався (відкориговане OR=2,5;

95% CI: 1,1-5,8). Ризик смертності у пацієнтів з ІЗЛ на фоні застосування Іресси або хіміотерапії був вищим у осіб з такими факторами ризику: паління, зменшення нормального об'єму легень (≤50 %) при комп’ютерній томографії, попереднє ІЗЛ, літній вік (> 65 років), значні площі прилягання до плеври (> 50 %).

Гепатотоксичність та порушення функції печінки

Хоча відхилення результатів печінкових проб від норми (в тому числі підвищення рівнів аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, білірубіну) були досить поширеними, вони рідко свідчили про гепатит. Рекомендується періодично перевіряти функцію печінки. У випадку слабкої або помірної зміни печінкової функції Ірессу слід застосовувати з обережністю. У випадку тяжких змін застосування препарату слід припинити.

Було показано, що порушення функції печінки в результаті цирозу призводить до підвищених концентрацій гефітинібу у плазмі крові.

Лактоза

1 таблетка Ірессимістить 163,5 мг лактози моногідрату.

Пацієнтам із рідкісними спадковими захворюваннями непереносимості галактози, недостатністю лактази Лаппа або глюкозо-галактозною мальабсорбцією не слід застосовувати цей препарат.

Додаткові застереження при застосуванні

Необхідно порадити пацієнтам негайно звертатися до лікаря у випадку тяжкої або стійкої діареї, нудоти, блювання чи анорексії, оскільки вони можуть опосередковано призводити до дегідратації.

Лікування потрібно проводити відповідно до клінічних проявів.

Пацієнтам з такими ознаками та симптомами кератиту, що виникають гостро або погіршуються – запалення ока, сльозовиділення, чутливість до світла, розмитість зору, біль в очах та/або почервоніння очей – слід негайно звернутися до спеціаліста-офтальмолога.

Якщо діагноз виразкового кератиту підтверджується, лікування препаратом Іресса слід призупинити. Якщо ж симптоми не минають або виникають знову після поновлення лікування препаратом Іресса, слід розглянути необхідність остаточного припинення прийому препарату.

У дослідженнях фази І/ІІ застосування гефітинібу та променевої терапії у пацієнтів дитячого віку з вперше діагностованою гліомою стовбура головного мозку або неповністю видаленою супратенторіальною злоякісною гліомою у 4 з 45 залучених пацієнтів був зареєстрований крововилив у центральну нервову систему (ЦНС) (один випадок — летальний). Ще один випадок крововиливу у ЦНС був зафіксований у дитини з епендімомою у дослідженні гефітинібу окремо. Підвищення ризику крововиливу у головний мозок у дорослих пацієнтів з НДКРЛ на фоні застосування гефітинібу встановлено не було.

Є повідомлення про перфорацію шлунково-кишкового тракту у пацієнтів, які приймали Іресса. У більшості випадків це пов’язано з іншими відомими факторами ризику, в тому числі супутньою терапією, такою як терапія стероїдами або НПЗЗ, а також з утворенням виразки, віком, курінням або метастазами кишечника в місцях перфорації.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранстпортом або роботі з іншими механізмами.

Препарат не впливає або незначним чином впливає на здатність керувати автомобілем або працювати з механізмами. Однак у період лікування гефітинібом відмічалася астенія. Тому пацієнтам, у яких спостерігаються симптоми астенії, слід бути обережними при керуванні автомобілем або роботі з механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Метаболізм гефітинібу забезпечується ізоферментом CYP3A4 цитохрому Р450 (переважно) та CYP2D6.

Індуктори CYP3А4 можуть посилювати метаболізм гефітинібу та зменшувати його плазмові концентрації. Відповідно супутнє застосування індукторів CYP3А4, наприклад фенітоїну, карбамазепіну, рифампіцину, барбітуратів або рослинних препаратів, що містять звіробій (Hypericum perforatum), може знижувати ефективність лікування, тому таких комбінацій слід уникати.

У деяких пацієнтів з генотипом повільних метаболізаторів CYP2D6 застосування потужних інгібіторів CYP3А4 може призвести до підвищення рівнів гефітинібу у плазмі. На початку лікування інгібіторами CYP3А4 за пацієнтом слід ретельно спостерігати на випадок розвитку побічних реакцій на гефітиніб.

В окремих випадках при одночасному застосуванні варфарину та гефітинібу відмічалися зростання Міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС) та/або кровотеча. У пацієнтів, які одночасно застосовують варфарин та гефітиніб, слід регулярно перевіряти протромбіновий час (ПЧ) та МНС.

Лікарські засоби, що спричиняють значні стійкі підвищення рівня шлункового рН, такі як інгібітори протонної помпи та Н₂-антагоністи, можуть зменшувати біодоступність та плазмові концентрації гефітинібу, а отже, знижувати його ефективність. Подібні властивості можуть виявляти і антациди у разі їх регулярного застосування приблизно в один час із Ірессою.

При одночасному застосуванні гефітинібу та вінорелбіну було показано, що гефітиніб може посилювати нейтропенічну дію вінорелбіну.

Діючі речовини, що можуть підвищувати плазмові концентрації гефітинібу

Речовини, що пригнічують CYP3A4, можуть знижувати кліренс гефітинібу. Супутнє застосування потужних інгібіторів активності CYP3A4 (наприклад кетоконазолу, позаконазолу, вориконазолу, інгібіторів протеази, кларитроміцину, телітроміцину) може збільшувати концентрації гефітинібу в плазмі крові. Підвищення концентрацій може бути важливим з клінічної точки зору, оскільки частота і тяжкість побічних реакцій зростають при збільшенні дози та експозиції. Підвищення концентрацій може бути більшим у деяких пацієнтів з генотипом повільних метаболізаторів CYP2D6. Попереднє лікування ітраконазолом (потужним інгібітором CYP3А4) призводило до 80% зростання середньої AUC гефітинібу у здорових добровольців. У разі супутнього застосування потужних інгібіторів CYP3А4 слід ретельно спостерігати за пацієнтом на випадок розвитку побічних реакцій на гефітиніб.

Даних щодо супутнього застосування інгібіторів CYP2D6 немає, але потужні інгібітори цього ферменту можуть спричиняти зростання плазмових рівнів гефітинібу у швидких метаболізаторів CYP2D6 приблизно вдвічі. У разі призначення супутнього застосування потужного інгібітору CYP2D6 слід ретельно спостерігати за пацієнтом на випадок розвитку побічних реакцій.

Діючі речовини, що можуть зменшувати плазмові концентрації гефітинібу

Речовини, що індукують активність CYP3А4, можуть посилювати метаболізм та знижувати плазмові концентрації гефітинібу, а отже зменшувати ефективність Іресси. Слід уникати супутнього застосування лікарських засобів, що індукують CYP3A4, наприклад фенітоїну, карбамазепіну, рифампіцину, барбітуратів або звіробою (Hypericum perforatum). Попереднє лікування рифампіцином (потужним індуктором CYP3A4) призводило до зменшення середньої AUC гефітинібу на 83% у здорових добровольців.

Речовини, що спричиняють значне стійке підвищення шлункового рН, можуть знижувати плазмові концентрації гефітинібу і відповідно зменшувати ефективність Іресси. Подібний ефект можуть створювати швидкодіючі антациди у високих дозах, якщо їх регулярно приймати приблизно в той самий час, що і гефітиніб. Супутнє застосування гефітинібу та ранітидину у дозах, що призводять до стійкого збільшення шлункового рН ³ 5, спричиняло зниження середньої AUC гефітинібу на 47% у здорових добровольців.

Діючі речовини, плазмові концентрації яких може змінювати гефітиніб

Під час досліджень in vitro було показано, що гефітиніб здатний дещо пригнічувати CYP2D6.

При супутньому застосуванні гефітинібу та метопрололу (субстрату CYP2D6) експозиція метопрололу збільшувалася на 35%. Таке зростання може мати важливе значення для субстратів CYP2D6 з вузьким терапевтичним індексом. При застосуванні субстратів CYP2D6 у комбінації з гефітинібом слід відкоригувати дозу субстрату CYP2D6, особливо для препаратів з вузьким терапевтичним вікном.

Гефітиніб пригнічує транспортний білок BCRP in vitrо, але клінічне значення цього явища невідоме.

Інші можливі взаємодії

В окремих випадках при супутньому застосуванні варфарину відмічалося збільшення МНС та/або випадки кровотечі (див. розділ 4.4).

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

Гефітиніб - це селективний низькомолекулярний інгібітор тирозинкінази рецепторів епідермального фактора росту та ефективний засіб лікування пацієнтів з пухлинами з активуючими мутаціями доменів тирозинкінази РЕФР незалежно від лінії терапії. Клінічно значущого ефекту лікування не було відмічено у пацієнтів з пухлинами та встановленою відсутністю мутацій РЕФР.

Фармакокінетика.

Всмоктування

Після перорального застосування гефітинібу адсорбція відбувається досить повільно; пікові концентрації препарату у плазмі крові зазвичай досягаються через 3-7 годин після застосування. Середня абсолютна біодоступність у онкологічних хворих становить 59%. Прийом їжі не впливає значним чином на експозицію гефітинібу. Під час дослідження за участі здорових добровольців, шлункова рН яких підтримувалася на рівні вище 5, експозиція гефітинібу зменшувалася на 47%, вірогідно, внаслідок погіршення шлункової розчинності препарату.

Розподіл

Середній об’єм розподілу гефітинібу після досягнення рівноважного стану становить 1400 л, що вказує на значний розподіл препарату в тканинах. Зв’язування з білками плазми становить приблизно 90%. Гефітиніб зв’язується з сироватковим альбуміном та альфа-1 кислим глікопротеїном.

Дані досліджень in vitro свідчать, що гефітиніб є субстратом для мембранного транспортного білка Pgp.

Метаболізм

Дані досліджень in vitro свідчать, що CYP3A4 та CYP2D6 є основними ізоферментами Р450, що забезпечують окиснювальний метаболізм гефітинібу.

За даними досліджень in vitro гефітиніб незначно пригнічує фермент CYP2D6.

У людини гефітиніб підлягає значному метаболізму. У виділеннях були повністю визначені 5 метаболітів та у плазмі - 8. Основним визначеним метаболітом був О-десметилгефітиніб, що характеризується у 14 разів меншою потужністю пригнічення РЕФР-стимульованого росту клітин та не інгібує росту пухлинних клітин у тварин. Тому вважається, що його вплив на клінічну активність гефітинібу малоймовірний.

Було показано, що утворення О-десметилгефітинібу in vitro відбувається за участі CYP2D6. Роль CYP2D6 у метаболічному кліренсі гефітинібу вивчалася за участі здорових добровольців, генотипованих за статусом CYP2D6. У повільних метаболізаторів не було відмічено продукції О-десметилгефітинібу у концентраціях, які можна було б виміряти. Рівні експозиції гефітинібу у повільних та швидких метаболізаторів були широкими та перекривалися, однак середня експозиція гефітинібу у повільних метаболізаторів була у 2 рази вища, ніж у швидких. Збільшення в окремих пацієнтів середньої експозиції без активного CYP2D6 може бути важливим з клінічної точки зору, оскільки частота та тяжкість побічних реакцій зростають зі збільшенням дози та експозиції препарату.

Виведення

Гефітиніб виводиться переважно у вигляді метаболітів з фекаліями; нирками виводиться менше 4% прийнятої дози у вигляді гефітинібу та його метаболітів.

Загальний плазмовий кліренс гефітинібу в онкологічних хворих становить приблизно 500 мл/хв, а середній кінцевий період напіввиведення – 41 годину. Застосування гефітинібу 1 раз на добу призводить до збільшення його концентрацій у 2-8 разів; рівноважний стан досягався після 7-10 доз. В умовах рівноважного стану концентрація препарату у плазмі крові зазвичай у 2-3 рази вища, ніж після застосування з інтервалом 24 години.

Пацієнти особливих груп

За результами аналізу даних фармакокінетики у хворих на рак не було виявлено залежності прогнозованої мінімальної рівноважної концентрації від віку пацієнта, маси тіла, етнічного походження або показника кліренсу креатиніну (більше 20 мл/хв).

Порушення функції печінки

У пацієнтів зі слабкими, помірними та тяжкими порушеннями функції печінки, зумовленими цирозом (за класифікацією Чайлд-П’ю), в усіх групах відмічалося зростання експозицій порівняно з відповідними показниками у здорових добровольців. У пацієнтів з помірними та тяжкими порушеннями функції печінки експозиція зростала в середньому в 3,1 раза.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: круглі, двоопуклі таблетки коричневого кольору, вкриті плівковою оболонкою, з одного боку таблетки гравіювання 'IRESSA' та '250', гладкі з іншого боку.

Термін придатності. 4 роки.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі не вище 30 ˚С в оригінальній упаковці.

Зберігати в місцях недоступних для дітей.

Упаковка. По 10 таблеток у блістері. По 3 блістери в пакеті з алюмінієвої фольги. Пакет у картонній коробці з контролем першого розкриття.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

АстраЗенека ЮК Лімітед, Великобританія /AstraZeneca UK Limited, United Kigdom.

Місцезнаходження.

Silk Road Business Park, Macclesfield, Cheshire, SK 10 2 NA, United Kingdom/

Сілк Роуд Бізнес Парк, Макклсфілд, Чешир, SK 10 2 NA, Великобританія.