В каких случаях кашель необходимо лечить антибактериальными препаратами?

Кашель, особенно долгий и мучительный, – одна из самых частых причин обращения к врачу, в особенности в зимнее время. Он возникает в результате раздражения кашлевых рецепторов полости носа, глотки, трахеи, бронхов, чувствительных окончаний блуждающего нерва, иннервирующих наружное ухо, плевру, диафрагму, перикард, пищевод, желудок, и чаще всего бывает вызван раздражением «кашлевых зон» задней стенки глотки, голосовой щели, трахеи и плевры.

Кашель обычно рассматривается как физиологический защитный механизм (рефлекс), предохраняющий бронхолегочную систему от воздействия повреждающих факторов и обеспечивающий удаление чужеродных веществ и патологических секретов из воздухоносных путей.

Кашель принято расценивать как легочный симптом, однако необходимо помнить, что существует более 53 причин его появления. Среди них не только патология бронхолегочной системы, но и заболевания сердца, околоносовых пазух, пищеварительного тракта, воздействие некоторых лекарственных препаратов и многие другие состояния. К основным причинам кашля относят: вдыхание различных раздражающих веществ (дым, пыль, газы), аспирацию инородного тела, отделяемого верхних дыхательных путей (синусит или ринит, когда выделения из носа стекают по задней стенке глотки) или содержимого желудка (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), воспаление и инфильтрацию слизистой оболочки воздухоносных путей, их сдавление, бронхоспазм, паренхиматозные заболевания легких, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, сердечную недостаточность, диффузные заболевания соединительной ткани, курение, побочные эффекты при приеме таких лекарственных препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и β-адреноблокаторы (β-АБ). К редко встречающимся видам кашля относятся рефлекторный, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки) и среднего уха, и психогенный.

Клиническая классификация кашля выглядит следующим образом:

• по характеру – непродуктивный и продуктивный;
• по продолжительности – эпизодический, кратковременный, приступообразный и постоянный;
• по течению – острый (продолжительностью до 3 нед) и хронический (продолжительностью 3–8 нед и более).

Успех в лечении пациентов с кашлем во многом зависит от правильно установленного диагноза. При появлении кашля необходимо верифицировать его причину, для чего следует провести дифференциальную диагностику.

В пульмонологии таковую чаще всего проводят со следующими нозологическими единицами.

Пневмония: основные критерии – локальные перкуторные и аускультативные изменения, дыхательная недостаточность, воспалительные изменения при лабораторном исследовании, наличие очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани. (При подозрении на пневмонию необходимо провести рентгенологическое исследование.)

Астматический бронхит: симптомы бронхообструкции, дыхательная недостаточность за счет экспираторной одышки, отягощенный аллергологический анамнез, рентгенологически – выраженная эмфизема.

Острый стенозирующий ларинготрахеит: стридор, дыхательная недостаточность за счет инспираторной одышки.

Для выявления причин кашля необходимо тщательно изучить жалобы больного и анамнез болезни:

• прежде всего нужно выяснить давность возникновения кашля;
• установить сезонность обострения кашля, наличие респираторной инфекции, приступов удушья или свистящего дыхания, а также выделений из носа, частого покашливания (ринит, синусит), лихорадки, определить наличие и характер мокроты;
• выяснить наличие других заболеваний или факторов риска (курение, профессиональные вредные условия и неблагоприятные факторы окружающей среды);
• узнать, какие лекарственные средства, принимаемые пациентом, могли спровоцировать кашель (иАПФ либо β-АБ);
• установить наличие изжоги или отрыжки (гастроэзофагеальный рефлюкс).

При осмотре обязательно нужно исключить сердечную недостаточность. Тщательный осмотр ротоглотки позволит выявить признаки, характерные для синусита и ринита, – увеличенные фолликулы и гиперемию задней стенки глотки или скопление на ней слизи. Проводя аускультацию легких, необходимо четко дифференцировать звуки и учитывать, что стридор указывает на обструкцию гортани или трахеи, а сухие свистящие хрипы, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы – на поражение нижних дыхательных путей (НДП). Мелкопузырчатые влажные хрипы на вдохе – типичный симптом отека легких и пневмонии. Инспираторная крепитация помимо пневмонии характерна и для интерстициальных заболеваний легких.

Впоследствии для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные инструментальные исследования. На начальных этапах решающее значение имеет рентгенологическое исследование грудной клетки. При необходимости проводят компьютерную томографию (КТ). Эти исследования позволяют выявить некоторые причины кашля, например, объемное образование в грудной полости, ограниченное затемнение легочного поля или сетчатую перестройку легочного рисунка. Множественные кольцевидные тени характерны для бронхоэктазии, а двустороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов – для саркоидоза. При подозрении на синуситы необходимо провести рентгенографию придаточных пазух носа.

Исследование функции внешнего дыхания позволяет различить обструктивный и рестриктивный типы вентиляционных нарушений. Cнижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) указывает на обструкцию бронхов, характерную для бронхиальной астмы или хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ). Но необходимо помнить, что достаточно часто при бронхиальной астме показатели бронхиальной проходимости могут быть близкими к нормальным. Рестриктивные нарушения возникают при интерстициальных заболеваниях легких и характеризуются уменьшением их жизненной емкости.

При наличии показаний проводят фибробронхоскопию. Это наиболее точный метод диагностики рака легкого. При неизмененной слизистой оболочке дыхательных путей показана трансбронхиальная биопсия легкого.

Одним из ключевых диагностических тестов считается исследование мокроты. Гнойная мокрота характерна для хронического бронхита, бронхоэктазии, пневмонии и абсцесса легкого. Наличие крови в мокроте требует исключения в первую очередь рака легкого. Исследование мокроты должно включать:

• микроскопию мазков, окрашенных по Граму и Цилю – Нильсену;
• бактериологическое исследование (посев);
• цитологическое исследование.

Анализируя физические характеристики мокроты, следует обращать внимание на следующие моменты:

• кашель с отделением светлой мокроты (приобретающей желтый/зеленый цвет в периоды обострения) характерен для хронического бронхита. С нарастанием бронхиальной обструкции кашель становится малопродуктивным;
• гнойная мокрота, расслаивающаяся при стоянии, свидетельствует о нагноившихся бронхоэктазах и абсцессе легкого;
• зловонная гнойная мокрота отделяется при гангрене легкого;
• гнойная мокрота характерна для далеко зашедшего туберкулеза легких и кавернозного туберкулеза;
• кровянистая мокрота отделяется при инфаркте легкого, туберкулезе легких, бронхогенной карциноме, бронхоэктазии, застойных явлениях в малом круге кровообращения;
• розовая пенистая мокрота характерна для гемодинамического отека легких [3, 7, 25].

Заметим все же, что кашель чаще всего бывает следствием заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП). Связь кашля с патологией ВДП не всегда четко прослеживается и потому требует дополнительного подтверждения. Тем не менее, многие авторы указывают, что постназальный затек (ПНЗ) (postnasal drip syndrom – PNDS) является одной из наиболее частых причин хронического кашля [22, 23]. Диагностика ПНЗ может опираться на такие жалобы, как «ощущение стекания в горло», потребность в частом откашливании, скопление слизи в полости носа. Следует отметить, что кашель при ПНЗ сухой, но в связи с откашливанием назальной слизи, затекшей в дыхательные пути, больные описывают его как продуктивный. ПНЗ наблюдается у больных с различными формами ринитов, синуситов, в том числе и полипозной риносинусопатией. Риниты – наиболее просто диагностируемая причина ПНЗ. Синуситы можно определить по появлению болей в области лица (местах локализации соответствующих пазух), значительному количеству слизистого или слизисто-гнойного отделяемого, «ответу» на антибактериальную терапию. Очевидную помощь в диагностике синусита оказывают рентгенография или КТ придаточных пазух носа (выявление утолщения слизистой оболочки и/или уровня жидкости), а также задняя риноскопия [22, 23].

Несмотря на то что причин возникновения кашля довольно много, чаще всего он является симптомом острых инфекционных заболеваний дыхательных путей, развивающимся в течение первых 48 ч от начала болезни. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться как в ВДП, так и в НДП. При острых инфекционных заболеваниях НДП (трахеит, бронхит, пневмония) характер кашля во многом зависит от свойств возбудителя и уровня поражения органов дыхания.

Одной из наиболее частых причин кашля является острый бронхит (ОБ) – воспалительное заболевание бронхов преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем и продолжающееся не более 3 нед. ОБ (или трахеобронхит) характеризуется острым началом и продуктивным кашлем. По этиологии возникновения выделяют вирусный и бактериальный ОБ. Кашель при ОБ может быть сухим или с выделением мокроты желтовато-серого или зеленоватого цвета. Необходимо помнить, что неокрашенная или имеющая белый оттенок слизь является признаком, подтверждающим небактериальную этиологию кашля. Характерными жалобами при ОБ также являются слабость, головная боль, одышка, потливость, мышечная боль, озноб, лихорадка, боль в грудной клетке. ОБ не имеет характерных перкуторных данных, но при аускультации слышны рассеянные сухие хрипы (реже – непостоянные влажные средне- и крупнопузырчатые). Общее состояние пациента – относительно удовлетворительное с незначительными явлениями интоксикации; температура тела субфебрильная. Рентгенологически выявляют усиление легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах легких. В анализе крови – незначительные воспалительные изменения (незначительный лейкоцитоз), умеренное повышение СОЭ.

Длительность заболевания ОБ в неосложненных случаях составляет от 1 до 1,5-3 нед. Более затяжным течением отличаются бронхиты, вызванные аденовирусной, микоплазменной и хламидийной инфекциями. Наиболее часто возбудителями ОБ являются вирусы.

В большинстве случаев при ОБ применение антимикробных препаратов не требуется. Исключением являются случаи, когда:

• кашель и мокрота сохраняются длительное время;
• выделяется гнойная мокрота;
• заболевание протекает тяжело и требует госпитализации.

Помимо ОБ назначение антибактериальных препаратов (АБП) необходимо и во время обострения ХОЗЛ. Рабочей группой специалистов по болезням органов дыхания США и Европы предложено следующее определение обострения ХОЗЛ: относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния больного, по тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии. Таким образом, обострение ХОЗЛ – это ухудшение состояния пациента в течение двух и более суток, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки [3, 11, 25].

Антибактериальная терапия (АБТ) обострений ХОЗЛ в большинстве случаев, как и при ОБ, имеет эмпирический характер с учетом ориентировочной этиологической диагностики, основанной на клинической ситуации (тяжесть обострения, патология других органов и систем и др.). Основной целью АБТ больных с ХОЗЛ является эрадикация инфекционного агента. Важным шагом в лечении обострений является выбор оптимальной АБТ. Среди эффектов АБТ существуют доказанные и недоказанные (табл. 1).

Проблема рациональной АБТ инфекций дыхательных путей все еще остается актуальной. Большой арсенал АБП значительно расширяет возможности лечения различных инфекций. Вместе с тем врач-клиницист должен знать о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), особенностях микробиологии процесса, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах. Также следует учитывать региональную резистентность, безопасность, удобство применения и стоимость АБП.

Одними из основных критериев выбора первоначального АБП являются спектр основных возбудителей в развитии обострений ХОЗЛ и этиологическая роль того или иного микробного патогена в конкретной клинической ситуации.

С целью выбора оптимального АБП при ХОЗЛ предложена стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения [13, 15, 20].

При легком обострении наиболее частыми возбудителями являются Haemophilus influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.

Учитывая вероятность этиологической роли того или иного возбудителя при обострениях ХОЗЛ, препаратами первого ряда у больных с нетяжелыми обострениями могут быть амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислота, макролиды. Группа экспертов ВОЗ, специализирующихся на выработке рекомендаций по применению АБП, выделяет амоксициллин/клавулановую кислоту в качестве препарата выбора при лечении данной категории больных [13]. Препаратом первого ряда также является «незащищенная» форма – амоксициллин.

В некоторых случаях врачи ставят знак равенства между амоксициллином и ампициллином. Но необходимо учитывать, что эти антибиотики, имеющие in vitro схожие фармакологические свойства, отличаются биодоступностью. Амоксициллин обладает следующими свойствами: высокая (95%) биодоступность, не зависящая от приема пищи, быстрое достижение терапевтических концентраций в крови, мокроте, пазухах носа, среднем ухе и моче, хорошее проникновение через гематоэнцефалический барьер. Концентрация амоксициллина в слизистой оболочке ВДП и тканях легкого достигает уровня, достаточного для терапевтического эффекта.

Амоксициллин обладает большей активностью в отношении пневмококка и H. pylori, чем ампициллин (табл. 2) [9]. Ампициллин за счет низкой (до 50%) всасываемости остается в кишечнике, отрицательно влияя на его биоценоз. Большая биодоступность амоксициллина по сравнению с ампициллином делает его применение более предпочтительным.

Все вышеизложенное указывает на высокую эффективность амоксициллина.

Присоединение к амоксициллину сульбактама позволило расширить спектр действия антибиотика за счет грамотрицательных бактерий (Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp.), продуцирующих хромосомные β-лактамазы класса А. Амоксициллин/сульбактам активен в отношении метициллинчувствительных стафилококков, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli с приобретенной резистентностью, обусловленной продукцией β-лактамаз. Комбинация амоксициллин/клавуланат обеспечивает высокую бактерицидную активность препарата.

Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. После приема внутрь оба компонента препарата быстро абсорбируются из пищеварительного тракта. Одновременный прием пищи не влияет на абсорбцию. Максимальная концентрация в плазме крови достигается приблизительно через 1 ч после приема. Оба компонента в высоких концентрациях обнаруживаются в жидкостях и тканях организма, в том числе в бронхиальном секрете [1, 7].

Применение амоксициллина/клавулановой кислоты у больных с обострением ХОЗЛ имеет ряд преимуществ. Это касается прежде всего случаев наличия H. influenzae, продуцирующих β-лактамазу. Частота регистрации таких штаммов H. influenzae колеблется в широком диапазоне и в некоторых регионах достигает 30%. С учетом того, что H. influenzae является основным возбудителем обострений ХОЗЛ, назначение «защищенных» пенициллинов считается достаточно обоснованным и целесообразным. Наряду с активностью против устойчивых штаммов H. influenzae амоксициллин/клавуланат эффективен в отношении S. pneumoniae с низкой чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами препарата, позволяющими создавать высокую минимальную подавляющую концентрацию для резистентных S. pneumoniae.

Во всех современных рекомендациях по терапии осложненного течения ХОЗЛ амоксициллин/клавуланат входит в перечень препаратов первого ряда [3, 7].

Для терапии неосложненных форм ХОЗЛ также могут быть рекомендованы макролиды, обладающие способностью создавать высокую местную концентрацию препарата в тканях и проникать внутрь клеток, подавляя рост облигатных паразитов (микоплазмы, легионеллы, хламидии), которые могут быть причиной обострений хронического бронхита.

Открытие макролидов считается одним из самых крупных достижений в истории антимикробной терапии. Макролиды – это антибиотики, содержащие в своей молекуле макроциклическое кольцо.

В зависимости от времени открытия макролиды подразделяют на «старые» и «новые». Большинство авторов к «новым» макролидам относит рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, диритромицин, поскольку именно они лишены практически всех возможных побочных эффектов старых макролидов. По происхождению макролиды подразделяются на природные (эритромицин, олеандомицин, джозамицин) и полусинтетические (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) [1].

Все «новые» макролиды обладают практически одинаковым механизмом действия. Антимикробный эффект препаратов данного класса обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Основной эффект макролидов – бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях в отношении ряда возбудителей они могут проявлять бактерицидную активность. Некоторые макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) проявляют длительный постантибиотический эффект. Полусинтетические макролиды характеризуются самым широким спектром антимикробного действия.

Макролиды способны накапливаться в высоких концентрациях в макрофагах, нейтрофилах и других клетках и тканях, для них характерно синергическое действие с иммунной системой. Эти препараты накапливаются в фагоцитах и повышают чувствительность бактерий к фагоцитозу. Особенностями взаимодействия некоторых макролидов с нейтрофилами специалисты объясняют их дополнительный антибактериальный эффект. С одной стороны, хорошо проникая в нейтрофилы, макролиды усиливают хемотаксис, активность фагоцитоза, экзоцитоза и киллинг, а с другой – индуцированное ими снижение вирулентности бактерий. Макролиды также обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью [2, 7, 24, 26].

В исследованиях по изучению антибиотикорезистентности к макролидам, проведенных в странах Восточной Европы, установлено сохранение высокой чувствительности S. pneumoniae к АБП (рис. 1) [4, 17].

Основное преимущество макролидов перед другими антибиотиками состоит в минимальной токсичности. Макролиды – одни из наиболее безопасных АБП, их можно применять у больных с аллергией на β-лактамные антибиотики. Назначение макролидов позволяет достичь хорошего эффекта в лечении инфекций ВДП и НДП с наименьшим количеством побочных реакций.

Пероральное введение макролидов обеспечивает достижение высоких пиковых концентраций в сыворотке, тканях легких и активное антимикробное действие.

При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), нередко требующих госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, удельный вес перечисленных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriacеae, а также P. aeruginosa. Значительно чаще выявляются штаммы H. influenzae, продуцирующие β-лактамазы.

В этих случаях предпочтительнее назначать «защищенные» пенициллины (амоксициллин/клавулановую кислоту) или «респираторные» фторхинолоны (ФХ) (левофлоксацин, моксифлоксацин) [3, 7, 25].

Альтернативу «защищенным» пенициллинам могут составить «новые» «респираторные» ФХ – спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин, обладающие широким спектром антимикробной активности против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, пенициллинрезистентных штаммов S. pneumoniae и H. influenzae. «Респираторные» ФХ способны создавать высокую концентрацию в бронхиальном содержимом [7].

Важное свойство ФХ – оптимальная фармакокинетика, обеспечивающая высокую степень биодоступности при применении внутрь и одновременно высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, что позволяет добиться высокой клинической эффективности. Основным механизмом действия хинолонов на микробную клетку является ингибирование ключевых ферментов из группы топоизомераз, ответственных за процесс синтеза ДНК в клетке [1, 2, 14].

На сегодняшний день не существует единой общепризнанной классификации ФХ. Наиболее часто встречаемой в литературе и наиболее унифицированной для клинического применения является классификация, предложенная группой экспертов Общества по химиотерапии Пауля Эрлиха (табл. 3).

Основные фармакокинетические свойства «новых» и «старых» ФХ заключаются в быстром поступлении в организм пациента и распределении в тканях и органах, а также хорошем проникновении в различные жидкости, ткани и клетки микроорганизмов [6, 10, 11]. «Новые» ФХ характеризуются быстрым и полным всасыванием из пищеварительного тракта. Биодоступность этих препаратов обычно превышает 80%. Пища существенно не влияет на всасывание препаратов. В то же время всасывание «новых» ФХ снижается под влиянием антацидных препаратов и препаратов железа, что необходимо учитывать клиницистам при их одновременном назначении.

ФХ обладают широким спектром действия. Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е. coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M. morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp. [1, 2, 9].

Величина концентраций «новых» ФХ в тканях бронхолегочной системы существенно превышает значения минимальной подавляющей концентрации для основных возбудителей инфекций дыхательных путей. Эти препараты характеризуются высокими внутриклеточными концентрациями, что принципиально важно для подавления внутриклеточно персистирующих возбудителей.

Название «респираторных» новое поколение ФХ получило вследствие того, что их антибактериальный спектр включает H. influenzaе, M. catarrhalis с различными профилями устойчивости к ампициллину, «атипичные» патогены (Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae и др.), многие штаммы пневмококков. При этом в целом они сохранили высокий уровень активности своих предшественников в отношении энтеробактерий, нейссерий и других групп грамотрицательных бактерий. К препаратам нового поколения относятся тровафлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксацин, DU-6859, HSR 903, гатифлоксацин и ряд других соединений, находящихся на разных стадиях изучения [9, 10, 14].

Все «новые» ФХ обладают широким спектром активности, что позволяет применять их при различных инфекциях, и в первую очередь при заболеваниях дыхательной системы. Левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин активны в отношении грамположительных кокков, включая S. pneumoniae, который является основным возбудителем инфекций НДП. Они также воздействуют на H. influenzae и атипичные возбудители респираторных инфекций – хламидию, легионеллу и микоплазму [6, 9, 10].

Следует учитывать, что некоторые ФХ нового поколения ассоциировались с опасными осложнениями (например укорочение интервала QT на ЭКГ с высоким риском развития фатальных нарушений ритма). Именно в связи с этим определенные препараты были сняты с производства и исключены из клинической практики (грепафлоксацин).

«Респираторные» ФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) занимают важное место в лечении обострений ХОЗЛ с учетом не только их противомикробной активности (в частности в отношении S. pneumoniae), оптимальной фармакокинетики и отсутствия взаимодействия с другими медикаментами (теофиллин, варфарин), но также низкой частоты побочных эффектов и отсутствия риска тяжелых осложнений.

Опыт клинического применения левофлоксацина более чем у 150 млн пациентов свидетельствует о том, что препарат не вызывает значимых нежелательных эффектов, в том числе со стороны печени (повышение активности печеночных ферментов), сердечно-сосудистой системы (жизненно опасные нарушения ритма), центральной нервной системы [16,18, 19, 21].

Таким образом, достаточно большой перечень АБП дает возможность врачу, учитывая состояние больного, степень тяжести заболевания и характеристику конкретного возбудителя, сделать правильный выбор препарата и определить способ его введения. В каждом конкретном случае врач определяет наиболее оптимальный препарат с учетом эффективности АБП, резистентности возбудителей и возраста пациента (табл. 4, рис. 2).

Ошибки в назначении АБТ при инфекциях дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок в пульмонологической практике, оказывая существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, такие ошибки могут иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие аспекты.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике – назначение АБП при ОРВИ. Это может быть обусловлено как неправильной трактовкой имеющейся симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения. Необходимо помнить, что АБП не оказывают влияния на течение вирусной инфекции, и их назначение при данной патологии не оправдано, а укоренившееся представление о возможности предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения АБП не находит подтверждения в клинической практике. Частота развития бактериальных осложнений среди больных ОРВИ, получавших и не получавших антибиотики с «профилактической» целью, приблизительно одинакова [7]. Кроме того, широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости патогенов и повышением риска нежелательных реакций у пациента.

Еще одна из распространенных ошибок при назначении АБП – пренебрежение данными о резистентости антибиотиков. Антибиотикорезистентность внебольничных возбудителей респираторных инфекций, выявленная в 90-е гг. прошлого столетия, неуклонно возрастает, что требует пересмотра подходов к АБТ.

Причинами антибиотикорезистентности являются:

• продукция бактериями ферментов, разрушающих антибиотик;
• изменение структуры клеточных мишеней;
• перестройка каналов в клеточной стенке бактерий и уменьшение ее проницаемости для антибиотика;
• эффлюкс антибиотика из клетки и формирование метаболического «шунта» [1].
С учетом быстрых темпов развития антибиотикорезистентности эмпирическая АБТ обострений ХОЗЛ должна базироваться на данных о факторах риска развития резистентности и чувствительности к антибиотикам в различных регионах. К сожалению, в Украине отсутствуют данные о резистентности основных возбудителей к АБТ, поэтому отечественным врачам следует учитывать разработки ученых других стран.

Так, состояние резистентности основных респираторных патогенов в России было изучено в ходе многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-ІІ (1999-2005 гг.; табл. 5) [4, 5, 17].

В нашей стране программным документом для назначения АБП больным с ХОЗЛ является приказ МЗ № 128 от 19.03.2007 г., который подготовлен с учетом новейших данных о чувствительности основных возбудителей к АБП, что значительно упрощает выбор адекватного лечения [25].

Необходимо учитывать, что кашель не всегда является показанием к моментальному назначению АБП. Симптом кашля – повод для тщательного обследования пациента. К верификации заболевания бронхолегочной системы следует подходить дифференцированно. При пневмонии необходимо скорейшее назначение АБП (не позднее 4 ч), а в случае ХОЗЛ применение АБП показано только при осложненном обострении, которое характеризуется повышением температуры тела, увеличением количества мокроты, изменением ее характера (цвет, вязкость) и в результате этого – ухудшением показателей функции внешнего дыхания.

АБП не назначаются при неосложненных обострениях ХОЗЛ, ОРВИ, поскольку не предотвращают развитие пневмонии, а формируют резистентность к препарату.

Таким образом, к назначению антибиотиков следует подходить ответственно, соблюдая следующие принципы:

• учет региональных данных о резистентности возбудителей;
• адекватное дозирование;
• соблюдение кратности приема;
• учет фармакокинетических/фармакодинамических параметров и дополнительных эффектов антибиотика;
• предварительная оценка стартовой антимикробной терапии.

На сегодняшний день оптимальными препаратами для лечения осложненного обострения ХОЗЛ являются аминопенициллины, «респираторные» ФХ и «новые» макролиды. Выбор препарата зависит от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, применения каких-либо АБП за последние полгода и индивидуальной переносимости того или иного антибиотика.

Таким образом, правильно и вовремя установленный диагноз, знание основных возбудителей и антибиотикорезистентости, использование широкого спектра рекомендованных АБП, представленных на нашем рынке, позволяют врачу назначить адекватное лечение.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. – М., 2001. – 473 с.
2. Бондарева Н.С., Буданов С.В. Новые фторхинолоны: особенности антимикробного действия и фармакокинетика. www. Nature.web.ru
3. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Изд-во «Атмосфера», 2003. – 168 с.
4. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта Пегас-I) // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. – 2002. – № 4. – С. 267-277.
5. Козлов Р.С. От эмпирической терапии – к доказательным принципам выбора антибиотика // Здоров'я України. – 2005. – № 21 (130). – С. 38-39.
6. Падейская Е.Н. Фторхинолоны: значение, развитие исследований, новые препараты, дискуссионные вопросы. www.Nature.ru
7. Синопальников С.И., Романовский Л.Г. Инфекционное обострение ХОЗЛ // Пульмонология и аллергология. – 2006. – № 3. – С. 15-22.
8. Сироштан А. Гатиджем – эффективный антибактериальный препарат группы фторхинолонов // Еженедельник «Аптека». 2005. – № 400(511). – С. 5.
9. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. – М., 2002.
10. Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов // Consilium medicum. – 2006. – Т. 8, № 1.
11. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Моксифлоксацин. Новый антимикробный препарат из группы фторхинолонов. – М.: Информэлектро, 2002. – 160 с.
12. Яковлев С.В. Значение новых фторхинолонов при внебольничных инфекциях дыхательных путей // Consilium medicum. – 2001. – Т. 3, № 4.
13. Adams S.G., Melo J., Luther M. et al. Antibiotics are associated with lower relapse rates noutpatients with acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117: 1345-52.
14. Andrews J., Khair O.,Honeybourne D. et al. Concentrations of gemifloxacin in potential sites of respiratory infection in patients following once-daily 320 mg dosing for 4 days prior to diagnostic bronchoscopy. 12th Eur. Congr. Clin. Microb. Inf. Dis., Milan, 2002; Abstracts: № P755. In: Clin. Microb. Inf., 2002; 8: Suppl. 1.
15. Allegra F., Blasi В., de Bernardi R. et al. Antibiotic treatment and baseline severity of disease in acute exacerbations of chronic bronchitis: a re-evaluation of previously published data of a placebo-controlled randomized study. Pulm Pharmacol Ther 2001; 14: 149-55.
16. Ball P. Quinolone induced QT interval prolongation: a not unexpected class effect. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 557-9.
17. Kozlov R.S., Sivaja O.V., Stratchounski L.S. 7-years monitoring of resistance of clinical S.pneumoniae in Russia: results of prospective multicenter study (PEHASus). Proceedings of 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 2005 Sep 21-24; New Orleans.
18. Federal Drug Commission. FDA/PhRMA task force to assess QT risk by pre-clinical markers. Pink Sheet 1999; 61:15-16.
19. Iannini P. Prolongation of QT interval is probably a class effect of fluoroquinolones. BMJ 2001; 322: 46.
20. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C. et al. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection tocommonly used antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2003; 52 (2): 229-330.
21. Owens RC. Risk Assessment for Antimicrobial Agent-Induced QTc Interval Prolongation and Torsades de Pointes. Pharmacotherapy 2001; 21: 310-319.
22. Pratter MR, Bartter T, Akers S. et al. Ann Intern Med 1993; 119: 977–83.
23. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E. et al. Chest 1999; 116: 279–84.
24. Uriate S.M., Molestina R.E., Miller R.D. et al. Effect of macrolide antibiotics on humman endotelial cells activated by Chlamydia pneumonia infection and tumor necrosis factor-alfa J Infect Dis 2002; 185: 1631-6.
25. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 // www.moz.gov.ua
26. Woo P.C., Lau S.K., Yuen K.-Y. Macrolides as immunomodulatory agents Curr MedChem- Anti-Inflammatory & Anti-Allergy Agents 2002; 1: 131-41.