Как выбрать оптимальный препарат для профилактики и лечения венозного тромбоза, основываясь на научных фактах?

Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) представляет собой заболевание, которое патогенетически объединяет тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Частота возникновения ВТЭ в странах Европы и Северной Америке составляет 140-160 случаев ТГВ и около 70 случаев ТЭЛА в год на 100 тыс. жителей [21, 36].

Ю.В. Фломин, к.м.н., Харьковская медицинская академия последипломного образования

ВТЭ часто поражает как хирургических, так и нехирургических пациентов, является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной клинической практики. Это связано с негативным влиянием ВТЭ на исход основного заболевания, что проявляется главным образом увеличением летальности и числа осложнений [1, 3, 30, 31]. ТГВ чаще поражает нижние конечности, хотя может развиваться и в сосудах других частей тела (венозных синусах головного мозга, венах рук, сетчатки, кишечника). Последствия ВТЭ варьируют от полного растворения кровяных сгустков до моментальной смерти вследствие ТЭЛА, которая нередко бывает первым клиническим проявлением ВТЭ. Серьезность проблемы подтверждается тем фактом, что около 10% летальных исходов в стационаре связаны с ТЭЛА [31]. Симптомы ТЭЛА – тахипноэ, боль в груди, тахикардия, нестабильность гемодинамики – диагностируют не более чем в 1/4 всех ТЭЛА, и клиницисты должны быть очень внимательны при появлении указанных признаков [32]. Частота фатальных ТЭЛА достигает 50 случаев на 100 тыс. населения ежегодно [17]. Ранняя летальность среди пожилых нехирургических пациентов при ТГВ достигает 3,8%, при ТЭЛА – 38,9% [8]. В течение года после ТГВ и ТЭЛА умирают 21 и 39% больных соответственно [27]. Частота рецидивов ВТЭ в виде повторного ТГВ или ТЭЛА составляет 7-13% в течение первого года (обычно через 60-90 дней) и достигает 30% в течение 10 лет после первого эпизода [12, 31, 39]. У выживших пациентов после ТЭЛА часто развиваются легочная гипертензия и правожелудочковая сердечная недостаточность, у 15-50% больных через 6-12 месяцев после ТГВ ног (обычно проявляется эритематозно-цианотичным отеком конечности, болезненностью при пальпации) – посттромботический синдром, который служит причиной хронической венозной недостаточности и нарушения трудоспособности [9, 24, 31]. Тяжелый посттромботический синдром, проявляющийся изнуряющей болью, язвообразованием и выраженным отеком конечности, отмечается у 5-10% больных после острого ТГВ ног [38].
Высокая распространенность и тяжесть последствий ТГВ и ТЭЛА делают профилактику ВТЭ важнейшим компонентом при ведении больных в стационаре. Для первичной и вторичной профилактики ВТЭ применяют антитромботические препараты, которые в настоящее время представлены прямыми и непрямыми антикоагулянтами. Залогом успеха при этом является правильная исходная оценка риска.

Риск ВТЭ и принципы выбора лечебной тактики
Существует множество генетических, медицинских и хирургических факторов, повышающих риск ВТЭ (табл. 1) [5, 6, 9]. Наличие нескольких факторов риска приводит к кумулятивному возрастанию угрозы тромбоэмболических событий.
Для выявления пациентов, которым показаны профилактические вмешательства, а также для выбора метода предупреждения, интенсивности и длительности терапии необходимо регулярно оценивать риск развития ВТЭ. На основании величины риска ВТЭ и рекомендации доступных на сегодняшний день международных и национальных руководств выбирают тактику лечебных мероприятий (табл. 2) [1, 10, 34].
Три рассмотренных ниже клинических случая (в ведении подобных случаев автор принимал участие во время стажировки в Канаде), дополненные обзором литературы, иллюстрируют сложность проблемы ВТЭ и роль многих факторов, которые необходимо учитывать при выработке оптимальных антитромботических схем. Анализ клинических случаев был выбран как метод подачи материала в связи с необходимостью, с одной стороны, подчеркнуть разнообразие клинических ситуаций, в которых нужно использовать антикоагулянты, с другой – облегчить понимание и практическую реализацию доказательных принципов ведения больных в повседневной практике.

Пациентка в возрасте 72 лет доставлена в приемное отделение из-за внезапного падения. В анамнезе у нее артериальная гипертензия (принимает ингибитор АПФ), остеопения (назначены бифосфонаты) и хронический остеоартроз (часто употребляет нестероидные противовоспалительные средства). При поступлении в стационар витальные функции и лабораторные тесты больной в пределах нормы, вес – 65 кг. При рентгенографии выявлен перелом шейки правой бедренной кости. Планируется хирургическое лечение перелома. Какие средства профилактики ВТЭ следует назначить данной пациентке?

Без профилактики ВТЭ у 46-60% пациентов, оперированных по поводу перелома бедра, в течение первых 14 дней развивается ТГВ, у 3-11% больных – ТЭЛА, что приводит к смерти больных в 2,5-7% случаев [43, 45].
В США средняя стоимость стационарного лечения ортопедических пациентов без тромбоэмболических осложнений – 9 345 долларов, в случае ТГВ – 17 114, а при ТЭЛА – 18 521 [37]. Эксперты Американского колледжа торакальных врачей (American College of Chest Physicians – ACCP) в руководстве 2004 года рекомендуют проводить профилактику ВТЭ всем пациентам после операций на костях таза и бедренной кости, что относится к рекомендациям класса 1А и указывает на четко установленную в ходе рандомизированных контролируемых исследований пользу профилактических вмешательств. В настоящее время для профилактики используют нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ), варфарин и фондапаринукс. При анализе данных двух исследований по НФГ и пяти исследований по НМГ (с участием около 500 пациентов) обнаружено снижение относительного риска на 44% относительно контроля для обоих препаратов [17]. ТГВ, по данным стандартной венографии, выявлен у 27% больных основной и у 48% больных контрольной групп.
При прямом сопоставлении применения НФГ и НМГ не обнаружено статистически значимых отличий по эффективности и безопасности препаратов (включая кровотечения из раны и частоту инфицирования раны) [35]. Результаты исследований по варфарину свидетельствовали о снижении относительного риска на 48%, однако отсроченное начало действия значительно ограничивает применение этого препарата, поскольку риск ТГВ существенно повышается незамедлительно после перелома [17]. Эффективность фондапаринукса оказалась более высокой – препарат снижал частоту ВТЭ на 56% по сравнению с эноксапарином, причем без увеличения риска кровотечений [15].
Основным побочным действием антитромботических препаратов являются геморрагические осложнения.
Их частота возрастает с увеличением дозы препарата и длительности лечения, у людей старшего возраста – при дисфункции печени и/или почек. Риск кровотечения также зависит от времени введения первой дозы антикоагулянта. Первую дозу НМГ рекомендуется вводить либо за 12 часов до операции, либо через 12-24 часа после (если она выполняется срочно), либо половину дозы для пациентов высокого риска (> 3400 анти-Xa МЕ в сутки) через 4-6 часов после хирургического вмешательства [40]. Если операция откладывается, профилактику следует начинать до операции, затем прервать перед вмешательством и возобновить после восстановления параметров гемостаза. Есть сведения о том, что НМГ более негативно влияют на заживление раны, чем механическая профилактика, фондапаринукс и варфарин. Этот эффект может быть связан с ингибированием тромбина, который участвует в заживлении раны [35].
Исходя из вышеизложенного, пациентке можно назначить варфарин, НМГ, НФГ или фондапаринукс. Предпочтение было отдано фондапаринуксу: 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки с ведением первой дозы через 6 часов после операции. В первый послеоперационный день у больной выявлено повышение уровня креатинина, которое произошло на фоне олигоурии. В связи с этим возник вопрос: нужно ли изменить тромбопрофилактику? Поскольку НМГ и фондапаринукс выводятся почками, нарушение их функции может приводить к накоплению препаратов, увеличивать риск осложнений. Так как фондапаринукс противопоказан при снижении клубочковой фильтрации, он был заменен на сниженную дозу эноксапарина (30 мг п/к каждые 24 часа). Параллельно назначен варфарин, что позволило отменить прямые антикоагулянты на 5-й день терапии (международное нормализационное отношение (МНО) > 2). Высокий риск ВТЭ к моменту выписки из стационара вызвал необходимость продлить профилактику до полной мобилизации пациентки. Фондапаринукс – единственный препарат, в отношении которого доказана польза продленного применения при переломе шейки бедра (введение в течение четырех недель после ортопедической операции снижает риск ВТЭ на 96% по сравнению с введением только в период пребывания в стационаре) [15]. Данные об эффективности НМГ и варфарина после операции на бедре очень ограничены. В одном из исследований оценивали эффективность эноксапарина, который вводили по 40-60 мг в течение пяти недель 900 пациентам после хирургического лечения переломов таза [44]. В исследованиях зарегистрировано всего 0,8% случая ВТЭ и 0 случаев ТЭЛА, однако серьезные кровотечения отмечались у 5% участников исследований, включая 2 случая внутримозговых кровоизлияний и 2,2% случая кровотечений из раны. При сравнении 30-дневного и внутрибольничного применения эноксапарина после протезирования тазобедренного сустава было показано, что при длительном введении частота ВТЭ оказалась ниже на 21% (18 против 39%, p < 0,001) [7]. Исходя из непрямых данных, НМГ и варфарин также можно считать приемлемой альтернативой фондапаринуксу.
Пациентке рекомендовано продлить терапию варфарином до четырех недель при еженедельном контроле МНО.

Мужчина в возрасте 48 лет доставлен в стационар в связи с острой болью в грудной клетке, одышкой и отечностью левой ноги. Анамнез жизни не содержал какой-либо существенной информации. Вес пациента – 148 кг, АД – 155/90 мм рт. ст., ЧСС – 104 уд/мин, ЧДД – 24/мин, температура тела – 36,8 °С, сатурация крови кислородом – 93%. Лабораторные анализы, включая МНО и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), были в норме, за исключением гемоглобина – 93 г/л и тромбоцитов – 161 000 в 1 мкл. Газы артериальной крови свидетельствовали о гипоксемии (парциальное давление кислорода – 50 мм рт. ст.) и легком респираторном алкалозе, тест на D-димер выявил его повышенную концентрацию. Вентиляционно-перфузионное сканирование подтвердило большую вероятность ТЭЛА в нижней доле левого легкого, а допплерография – тромбоз общей бедренной вены слева. Пациент госпитализирован для лечения ТГВ, осложнившегося ТЭЛА. Каковы возможности антитромботического лечения?

Инфузия НФГ с последующим переводом на варфарин считается золотым стандартом лечения острого периода ТЭЛА. НФГ отдают предпочтение с учетом лучшего контроля лечения (быстрое начало и окончание действия) и многолетнего опыта применения. В то же время введение НФГ часто сопряжено с непредсказуемостью эффекта, что объясняется низкой биодоступностью (менее 30% при подкожном введении), коротким временем полужизни (30-180 минут), неспецифическим связыванием, быстрым выведением и несовершенством контрольных лабораторных тестов. Эти причины вызывают необходимость постоянного мониторинга АЧТВ (или анти-Ха активности) и коррекции дозы.
Метаанализ 13 исследований показал, что НМГ значительно снижают смертность, столь же эффективны и безопасны, как НФГ, в лечении пациентов с ТГВ, осложненного и неосложненного ТЭЛА [14]. По сравнению с НФГ НМГ обладают лучшей биодоступностью (80-100%), большим временем полужизни (1,7-7 часов) и более предсказуемым дозозависимым эффектом (не требуется лабораторного мониторинга, кроме случаев почечной недостаточности, ожирения, беременности). Более того, НМГ можно применять в амбулаторных условиях, уровень безопасности при этом такой же, что и НФГ в условиях стационара [19, 35].
Поскольку НМГ и НФГ равноценны по эффективности в лечении острого периода ТГВ и немассивной ТЭЛА, то они имеют одинаковый класс доказательности (1А). Ввиду большего удобства предпочтение обычно отдают НМГ. У больных с ожирением (как в случае с нашим пациентом) эноксапарин, вводимый 1 раз в сутки (1,5 мг/кг массы тела), менее эффективен, чем двукратно в дозе 1 мг/кг [32], поэтому при индексе массы тела более 30 предпочитают двукратное введение. Фондапаринукс имеет 100% биодоступность, длинный период полужизни (17-20 часов), в дозе 5-10 мг 1 раз в сутки столь же эффективен, как эноксапарин и НФГ в остром периоде симптоматического ВТЭ. Варфарин не показан для лечения начальной стадии ТГВ или ТЭЛА, но остается препаратом выбора для профилактики рецидивов ВТЭ [10]. Если ТЭЛА связана с легко устранимыми факторами, варфарин назначают на срок около трех месяцев, после первого эпизода идиопатической ТЭЛА – на 6-12 месяцев. Особого отношения требуют пациенты, больные раком: им рекомендуется применять НМГ на протяжении 3-6 месяцев с последующим длительным лечением варфарином. Такая схема более эффективна, чем раннее применение варфарина, поскольку увеличивается выживаемость пациентов без метастазов [29]. Следует помнить, что длительное применение гепаринов может провоцировать остеопению или остеопороз.
Пациенту была назначена инфузия НФГ (80 МЕ/кг болюсно до 30 000 МЕ/сут с поддержанием АЧТВ в пределах 1,5-2,5 от исходного значения). Приемлемой альтернативой могли быть НМГ (100 анти-Ха МЕ/кг эноксапарина 2 раза в сутки) или НФГ п/к (болюс 5000 ЕД в/в + 17 500 ЕД п/к 2 раза в сутки). На 4-й день лечения содержание тромбоцитов снизилось до 77 000 в 1 мкл (на 52%), проведенный специальный тест подтвердил наличие гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ).
Тромбоцитопения возникает у 1-30% больных, получающих НФГ. ГИТ представляет собой уникальное гиперкоагуляционное состояние (аутоиммунная реакция агрегации тромбоцитов), манифестирующее локальными и диссеминированными внутрисосудистыми тромбозами в артериях и венах (ТГВ конечностей или мозга, ТЭЛА, острая ишемия конечностей с гангреной и угрозой ампутации, острый коронарный синдром, инсульт, тромбоз почечной артерии), которые могут привести к смерти. Диагностическими критериями ГИТ являются снижение числа тромбоцитов ниже 100 000/мм³ или не менее чем на 50% относительно исходного, подтвержденное с помощью иммунологических исследований (определение НФГ-ассоциированных антител), и регресс тромбоцитопении после отмены НФГ. При гепаринотерапии важно осуществлять мониторинг уровня тромбоцитов (подсчет не реже 1 раза в 3 дня), чтобы своевременно распознать ГИТ, так как продолжение введения НФГ резко повышает риск развития тромботических осложнений [48]. Частота ГИТ зависит от используемого гепарина (коровий НФГ > свиной НФГ > НМГ) и вида патологии (хирургическая > терапевтическая > акушерская). В среднем частота составляет 1-5% при НФГ, 0,1-1,3% – при НМГ [47]. В декабре 2006 года FDA (США) распространила предупреждение, что ГИТ может развиваться в течение нескольких недель после окончания введения НФГ. Для правильного выбора лечебной тактики врачи должны проявлять настороженность в отношении ГИТ при сочетании атеротромбоза или ВТЭ с тромбоцитопенией [46]. Более низкая антигенная активность НМГ объясняется более короткими цепями полисахаридов и меньшим количеством сульфидных связей. Несмотря на значительно меньшую частоту ГИТ при применении НМГ, они обладают перекрестной активностью с НФГ-зависимыми антителами, поэтому при развитии ГИТ НМГ не назначают. Молекула фондапаринукса слишком мала, чтобы связываться с фактором IV тромбоцитов, поэтому она не образует комплекса, который реагирует с тромбоцитактивирующими антителами и перекрестно реагирует с ГИТ антителами.
До настоящего времени неизвестно ни одного случая ГИТ при применении фондапаринукса.
Стандартная реакция при выявлении ГИТ – замена гепаринов на прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин, лепирудин, аргатробан). Эти препараты не имеют структурного сходства с гепаринами и не поддерживают аллергическую реакцию. Аргатробан лицензирован как для профилактики, так и для лечения тромбозов при ГИТ. Отдельные серии наблюдений свидетельствуют о перспективности фондапаринукса и бивалирудина в лечении ГИТ, но пока сведений недостаточно, чтобы рекомендовать их широкое применение.
У данного пациента НФГ был заменен на в/в инфузию аргатробана (2 мкг/кг/мин) под контролем АЧТВ (в 1,5-3 раза выше исходного). В дальнейшем ему необходимо принимать варфарин не менее шести месяцев. Следует отметить, что назначение варфарина на фоне ГИТ увеличивает риск гангрены и связанных с приемом этого препарата некрозов кожи, поэтому его не следует назначать до того, как количество тромбоцитов значительно увеличится (более 150 000 в 1 мкл). Начальная доза варфрарина не должна быть большой (до 5 мг), комбинировать варфарин и аргатробан нужно не менее пяти дней. После достижения МНО > 2, введение аргатробана может быть прекращено [13, 48].

Женщина в возрасте 73 лет поступила с жалобами на прогрессивно нарастающее чувство нехватки воздуха. В анамнезе жизни заслуживает внимания хроническая сердечная недостаточность и недавняя внегоспитальная пневмония. Пациентка перенесла ранее транзиторную ишемическую атаку в каротидном бассейне и принимала аспирин по 100 мг/сут и терапию по поводу сердечной недостаточности. Рост пациентки – 158 см, вес – 78 кг, ЧДД – 32/мин, АД – 110/50 мм рт. ст., температура тела – 38,9 °С, сатурация – 89%. При рентгенографии ОГК выявлены начальные признаки отека легких, двусторонний экссудативный плеврит и инфильтрат в нижней доле правого легкого. Пациентка госпитализирована в отделение интенсивной терапии, где начат мониторинг жизненно важных функций, назначены антибиотики и диуретики. Какие факторы риска ВТЭ есть у этой пациентки? Является ли она кандидатом для антикоагуляции? Если да, то какими препаратами?

У пациентки множественные факторы риска ВТЭ, включая иммобилизацию, возраст старше 60 лет, избыточный вес, острую левожелудочковую недостаточность и катетер в центральной вене (табл. 1). Профилактика ВТЭ рекомендуется терапевтическим пациентам, госпитализированным с декомпенсированной сердечной недостаточностью или острой легочной патологией, или находящимся на постельном режиме, если есть дополнительные факторы риска. Как НМГ (эноксапарин
4000 анти-Ха МЕ или 40 мг п/к 1 раз в сутки; надропарин 40-60 анти-Ха МЕ/кг/сут или 3800 МЕ 1 раз в сутки), так и НФГ (5000 МЕ п/к 2-3 раза в сутки) сокращают частоту ВТЭ у данного контингента больных. В большом рандомизированном исследовании MEDENOX введение
40 мг эноксапарина в сутки сокращало частоту симптоматического ВТЭ с 14,9 до 5,5% (p < 0,001), в то время как доза 20 мг/сут не имела значимого преимущества перед плацебо [41]. Метаанализ 7 исследований (15 095 больных) выявил, что применение НФГ достоверно снижает частоту ТГВ на 56%, ТЭЛА – на 52% по сравнению с плацебо. Прямые сравнения показали, что НМГ (в первую очередь, эноксапарин) не уступают НФГ по эффективности, но значительно превосходят его по безопасности (например, частота опасных кровотечений была ниже на 52%) [33]. Фондапаринукс также эффективно уменьшает риск ВТЭ у пациентов с неотложной соматической патологией, однако он не лицензирован для применения у данной категории пациентов.
Из представленных на фармацевтическом рынке НМГ следует отдавать предпочтение тем препаратам (эноксапарин) и схемам применения (1-2 раза в сутки не менее
10-14 дней), эффективность которых наиболее доказана [30]. В частности, назначение эноксапаринав в дозе 40 мг/сут позволяло снизить частоту ВТЭ на 40% у пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с НФГ (5000 МЕ 3 раза в день) [26]. Последний факт имеет непосредственное отношение к обсуждаемому случаю.
Пациентке был назначен клексан (40 мг п/к 1 раз в сутки), приемлемой альтернативой в данном случае могли быть НФГ (5000 МЕ п/к каждые 8 часов) и надропарин (0,4 мл п/к 1 раз в сутки). Предпочтение клексану было отдано из-за многолетнего собственного опыта успешного применения препарата. На 2-е сутки лечения пациентка проснулась с плегией в правых конечностях и нарушением речи. С помощью компьютерной томографии выявлен очаг пониженной плотности в корково-подкорковой зоне левого полушария головного мозга, эхокардиоскопии – наличие тромбообразования в левом желудочке. Мониторинг ЭКГ выявил пароксизмы фибрилляции предсердий. Был установлен диагноз кардиоэмболического острого ишемического инсульта (ОИИ). Как изменение клинической ситуации повлияет на антитромботическое лечение?
Иммобилизация у пациентов с поражениями мозга и другими факторами риска сопряжена с очень высоким риском ВТЭ (табл. 2), который без профилактических мероприятий отмечается в среднем у половины (20-70%) пациентов с инсультами, причем в 3-39% случаев ТГВ сочетается с ТЭЛА [25]. Антитромботические средства применяют при ОИИ многие годы, хотя до настоящего времени соотношение пользы и вреда при их назначении остается предметом дискуссий. В крупном исследовании IST установлено, что при ОИИ результаты применения комбинации НФГ и аспирина не лучше, чем результаты монотерапии аспирином (преимущества профилактики ранних рецидивов ОИИ нивелировались увеличением количества внутримозговых кровоизлияний). В то же время при применении НФГ в течение двух недель после ОИИ в средних (12 500 ЕД п/к 2 раза в сутки), но не в низких (5000 ЕД п/к 2 раза в сутки) дозах зафиксировано значимое снижение частоты ТЭЛА [22]. Согласно последнему Кокрановскому обзору, низкие дозы НФГ позволяют снизить риск фатальных и нефатальных ТЭЛА на 39% (предотвратить 4 случая ТЭЛА из 1000 пациентов), хотя положительного влияния на исход заболевания в целом не установлено [42]. Значение НФГ, как патогенетического лечения в особых клинических ситуациях (прогрессирующий ОИИ, кардиоэмболический ОИИ, ОИИ в вертебробазилярном бассейне), пока не вполне понятно [2, 16]. Кокрановский обзор содержит заключение, что НМГ более эффективны, чем НФГ, в профилактике ВТЭ при ОИИ [11]. В соответствии с последней редакцией Рекомендаций по антитромботической и тромболитической терапии при ОИИ (2004), НМГ или НФГ назначают в комбинации с аспирином с первых суток на 14 дней или до полной мобилизации пациента [4]. Применение НФГ или НМГ с целью профилактики ВТЭ после ОИИ с высшей степенью доказательности (1А) рекомендовали Американская ассоциация инсульта и Европейская инициатива по инсульту в декабре 2006 года на ежегодной сессии Американского гематологического общества, на которой были доложены результаты международного (с участием 15 стран) исследования PREVAIL, в котором сравнивали эффективность и безопасность эноксапарина (40 мг 1 раз в сутки подкожно) и НФГ (5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно) у 1 762 пациентов с ОИИ, верифицированным КТ и вызвавшим значительный неврологический дефицит (невозможность передвигаться без посторонней помощи). Лечение начинали в первые 48 часов от начала ОИИ и продолжали 10 ± 4 дня (в зависимости от уровня мобильности пациента). Первичными конечными точками по эффективности были случаи симптоматического и асимптомного ТГВ (подтвержденные визуализацией) и/или ТЭЛА, по безопасности – случаи геморрагических осложнений и летальность в результате всех причин. Результаты показали, что эноксапарин (клексан, «Санофи-Авентис») оказался на 43% эффективнее НФГ (P = 0,0001). Статистическая значимость отличий сохранялась при инсультах различной степени тяжести (менее или более 14 баллов по NIHSSS). Что касается безопасности, то число осложнений было низким, статистически значимые отличия между группами НФГ и эноксапарина отсутствовали. Ведущий исследователь, доктор медицины Д. Шерман из Техасского университета (США), так прокомментировал результаты исследования: «Мы пришли к выводу, что у парализованных пациентов с инсультом, когда имеет место высочайший риск ТГВ и ТЭЛА, эноксапарин значительно эффективнее НФГ в предупреждении ВТЭ. Теперь практические врачи имеют достаточные основания для того, чтобы отдавать предпочтение эноксапарину при инсульте» [23].
Лечение данной пациентки клексаном в дозе 40 мг 1 раз в сутки было продолжено, доза аспирина увеличена до 325 мг/сут. С третьих суток, когда состояние стабилизировалось, пациентка начала принимать варфарин, на 10-е сутки (после достижения стабильного МНО > 2) клексан и аспирин были постепенно отменены, на 18-е сутки – переведена в реабилитационное отделение.

Заключение
ВТЭ постоянно находится в фокусе внимания хирургов, терапевтов, неврологов, специалистов интенсивной терапии, поскольку его формы часто встречаются в повседневной клинической практике, имеют большой диапазон проявлений (от субклинических до внезапной смерти) и существенно влияют на исходы большинства заболеваний. Лучшее понимание факторов риска, доступность надежных методов диагностики и хорошо изученных препаратов значительно повысила результативность борьбы с ВТЭ. На основе научных фактов (данных многочисленных исследований и метаанализов) разработаны современные антитромботические схемы терапии, которые позволяют снизить риск и уменьшить тяжесть последствий таких грозных состояний, как ТГВ и ТЭЛА. Выбор правильного антикоагулянта и оптимальной тактики лечения представляется краеугольным камнем эффективного и безопасного лечения каждого больного, но при этом следует максимально учитывать особенности пациента и базовых препаратов, таких как НФГ и НМГ.

Литература
1. Український нацiональний консенсус. Артерiальнi, венознi тромбози та тромбоемболiї. Профiлактика та лiкування: наукове видання / Вiдповiдальний за випуск В.Ю. Лiшевська. – К.: ЗАТ «Вiпол», 2006. – 72 с.
2. Adams H.P., Adams R.J., Brott T. et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association // Stroke. – 2003. – Vol. 34, № 4. – P. 1056-1083.
3. Agnelli G. Current issues in anticoagulation // Pathophysiol Haemost Thromb. – 2005. – Vol. 34 (Suppl.1). – P. 2-9.
4. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke (the 7th ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy) // Chest. – 2004. – Vol. 126 (Suppl 3). – S483-S512.
5. Alikhan R., Cohen A.T., Combe S. et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study // Arch Intern Med. – 2004. –
Vol. 164. – P. 963-968.
6. Anderson F.A. Jr., Spencer F.A. Risk factors for venous thromboembolism // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 16-19.
7. Bergqvist D., Benoni G., Bjorgell O. et al. Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement // N Engl J Med. – 1996. – Vol. 335. –
P. 696-700.
8. Bosson J.L., Labarere J., Sevestre M.A. et al. Deep vein thrombosis in elderly patients hospitalized in sabacute care facilities // Arch Intern Med. – 2003. – Vol. 163. – P. 2613-2618.
9. Bramlage P., Pittrow D., Kirch W. Current concepts for prevention of venous thromboembolism // Eur J Clin Invest. – 2005. – Vol. 35 (Suppl.1). – P. 4-11.
10. Buller H.R., Agnelli G., Hull R.D. et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy // Chest. – 2004. –
Vol. 126 (Suppl.3). – P. 401S-428 S.

Полный список литературы, который включает 48 пунктов, находится в редакции.