Трофическая язва голени при варикозном расширении вен: как одолеть монстра

Проходят века, развивается медицинская наука, возникают новые технологии, а проблема возникновения и лечения трофических язв при варикозном расширении вен остается: ведь венозные трофические язвы являются самыми распространенными среди всех трофических язв. Мы приоткроем эту проблему, разобравшись в том, как и почему возникают трофические язвы, какие стадии имеют, от чего зависит их течение и скорость заживления. А также мы покажем перспективы эффективной профилактики и основные подходы в лечении трофических язв при варикозном расширении вен.

Как возникает трофическая язва при варикозном расширении вен

Трофические язвы при варикозном расширении вен – это хронический, длительно протекающий (более 6 недель), рецидивирующий дефект кожи преимущественно голеней со слабой тенденцией к заживлению на фоне (и как следствие) декомпенсированной венозной недостаточности, вызванной варикозным расширением вен.

Существует мнение, что широкая распространенность венозной недостаточности нижних конечностей связана с тем, что человек в процессе эволюции перестал ходить на четырех конечностях, и превратился в прямоходящего, а доказательством этому служит тот факт, что у животных варикозное расширение вен не встречается. Итак, прямохождение привело к повышению нагрузки на вены ног, которые нередко не справляются с необходимостью перемещать венозную кровь вверх, от стопы, голени и бедра по направлению к сердцу. Это приводит к венозному застою.

Если при этом венозная стенка слабая (как правило, это передается генетически), а человек много времени проводит в положении стоя, занимается тяжелым физическим трудом и при этом не проводит планового лечения варикозного расширения вен, заболевание прогрессирует.

В дальнейшем при варикозном расширении вен происходит изменение стенки вен нижних конечностей, которое сопровождается снижением ее эластичности и дальнейшему уменьшению способности противостоять давлению венозной крови. Это приводит к истончению стенок венозных сосудов и расширению самих вен. Причинами этого могут быть наследственные факторы (в том числе, недостаточность клапанного аппарата вен), воспалительный процесс, чрезмерная статическая физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных препаратов. Результат – венозный застой (хроническая венозная недостаточность).

Вследствие венозного застоя, в месте, которое «обслуживают» варикозно расширенные вены (чаще всего это голени) нарушается трофика тканей (то есть получение ими питательных веществ и кислорода), а также эффективный отток крови с высоким содержанием углекислого газа. Кроме того, происходит накопление продуктов распада тканей, гибнущих из-за недополучения необходимых веществ.

Без лечения и профилактики этот процесс прогрессирует – кожа голеней истончается, вены становятся еще более видимыми через кожу, все более расширенными, болезненными, кожа над ними темнеет (гиперпигментируется), усиливается утомляемость ног и отёчность голеней.

Стадии трофической язвы голени при варикозном расширении вен

Трофическая язва голени имеет 4 фазы (стадии) течения:

1. Фаза появления и прогрессирования трофической язвы

Истончение кожи при дальнейшем прогрессировании венозной недостаточности приводит к появлению так называемой «лаковой» кожи. К этому признаку присоединяется покраснение кожи и воспаление подкожной клетчатки в области голени. Его можно определить по невозможности взять кожу этой области в складку из-за ее отечности. Потом через «лаковую» кожу начинает просачиваться жидкость. Это выглядит как капли росы, проступившие на коже. Затем на коже появляются небольшие белесые пятна – это уже участки омертвевшей (отторгающейся) кожи. Если срочно не начать лечение, под этими пятнами образуется струп, который увеличивается в размерах и углубляется, превращаясь в раневые поверхности вишнево-красного цвета – трофические язвы.

Первая фаза может длиться от нескольких часов до нескольких недель, то есть процесс может быть как стремительным, так и медленным. Скорость ее течения зависит от стадии варикозного расширения вен, предшествующей возникновению язв, проводимого накануне и срочно начатого лечения и осуществления мер профилактики (ношение эластических бинтов, возвышенное положение конечностей, ограничение статических нагрузок). Также имеет значение скорость прогрессирования венозной недостаточности.

В первой фазе трофическая язва еще продолжает увеличиваться в размерах и может быть как размером с монету, так и охватить всю нижнюю треть голени (практически циркулярно). Если присоединяется микробная инфекция, язва обычно становится больше, болезненнее, глубже и сопровождается изменением общего состояния (ознобом, лихорадкой, слабостью).

Типичное расположение трофических язв, возникших при варикозном расширении вен – внутренняя, наружная и (или) задняя поверхность голени в ее нижней трети.

Впрочем, на голени может возникнуть не одна трофическая язва, а сразу несколько, которые впоследствии способны сливаться в одну большую. Но трофическая язва также может и углубляться, вплоть до поражения ахиллова сухожилия, надкостницы и мышц голени. Тогда присоединятся выраженная, а порой и невыносимая, боль (вплоть до необходимости применения наркотических анальгетиков), нарушение движений, повышается температура тела.

2. Фаза очищения трофической язвы

Во второй фазе развития трофической язвы (как и во второй половине первой фазы), внешний вид и отделяемое из язвы зависит от проводимого лечения и присоединения инфекции.

Обычно трофическая язва имеет закругленные края, и слизистое, слизисто-гнойное, гнойное, кровянистое (геморрагическое), фибринозное (с белесыми нитями фибрина) отделяемое. Запах может быть от слабого до крайне неприятного (при присоединении инфекции).

В фазе очищения к неприятным ощущениям обычно присоединяется зуд в области трофической язвы. В этой фазе необходимо эффективное лечение, направленное на очищение раневой поверхности, которое может длиться до 1-1,5 месяцев. Тогда, после очищения, наступит следующая (третья) фаза.

3. Фаза грануляции в центре трофической язвы и рубцевания по краям.

Длительность третьей фазы зависит от размеров трофической язвы, качества местного лечения и обязательного общего лечения, которое необходимо для усиления питания (трофики) тканей нижних конечностей и процессов восстановления (репарации) тканей в области трофической язвы. Без последнего есть риск, что процесс рубцевания и восстановления тканей остановится, и опять начнется первая фаза – возникновения и прогрессирования трофической язвы. И тогда все начнется сначала.

Но повторные (рецидивирующие) трофические язвы при варикозном расширении вен обычно хуже поддаются лечению. В целом, в третьей фазе на раневой поверхности появляются сначала небольшие участки розового цвета, которые постепенно разрастаются, сливаются. Потом на этих розовых участках появляются белесые участки эпителизации – так называемой «молодой» кожи. Кроме того, трофическая язва начинает и по контуру очень медленно уменьшаться в размерах – начинается процесс ее рубцевания. В развитии трофической язвы начинается четвертая стадия.

4. Фаза гранулирования и рубцевания трофической язвы

4 фаза – это длительный процесс, который может идти месяцами и заканчивается полным заживлением (эпителизацией).

Общие принципы лечения трофической язвы голени

«Почвой» для возникновения трофической язвы служит длительный, прогрессирующий венозный застой в сосудах нижних конечностей, вследствие которого происходит уже нарушение питания (трофики) тканей. Соответственно, для лечения венозной недостаточности и предупреждения ее прогрессирования (приводящего к возникновению трофических язв) необходимо лечение самого варикозного расширения вен. И заниматься этим надо, в том числе, до того, как возникнет трофическая язва, после консультации и под контролем врача, и нередко с помощью хирургических методов.

Чаще всего оперативное лечение производится в таком периоде, когда нет воспаления вен и трофических язв. Кроме того, для улучшения питания тканей при венозной недостаточности необходимы курсы лечения с применением современных препаратов, улучшающих трофику тканей и обмен веществ в них.

Лечение самой трофической язвы можно разделить на местное и общее. Кстати, если лечение варикозного расширения вен осуществляет сосудистый хирург, то лечением трофических язв могут заниматься и общие хирурги, назначив также и сосудистую терапию. Лечение трофических язв при отсутствии инфицирования, нарушения общего состояния, углубления трофической язвы до мышц, надкостницы или сухожилий можно осуществлять в амбулаторных условиях, в прочих случаях – в условиях отделения гнойной хирургии, реже – в отделении сосудистой хирургии.

Общее лечение трофической язвы – это курсовое назначение препаратов, которые улучшают венозный отток, питание тканей и заживление трофической язвы. Курс лечения составляет 3-4 недели. При необходимости (слишком медленной положительной динамике трофической язвы) требуется его продлить.

Местное лечение трофической язвы требует тщательного подбора высококачественного и эффективного препарата для длительного применения. Этот препарат обязательно должен быть в двух формах – гель и мазь. Его действующее вещество должно активно способствовать заживлению раны, стимулируя рост клеток и синтез коллагена, усиливая обмен веществ и поступление кислорода. Безусловно, препарат должен быть безопасным, так как через раневую поверхность может происходить всасывание действующего вещества.

Всем требованиям, предъявляемым к препарату для местного лечения трофических язв при варикозном  расширении вен, соответствует препарат Солкосерил®. Препарат выпускается в виде геля и мази, и поэтому может применяться для лечения трофической язвы на любой стадии ее развития: на стадиях появления/прогрессирования и очищения язвы применяется Солкосерил® гель, на стадиях грануляции и рубцевания - Солкосерил® мазь. Обе лекарственные формы Солкосерила® (и гель, и мазь) улучшают доставку и утилизацию питательных веществ и кислорода в тканях, оптимизируют энергетический обмен, стимулируют репаративные и регенеративные процессы клетках и тканях дна и стенок язвы, гель активизирует развитие грануляционной ткани и борется с образованием экссудата, а мазь защищает поверхность язвы в период ее заживления, ускоряет процесс эпителизации и стимулирует образование эластичной рубцовой ткани. Солкосерил® гель наносится тонким слоем на очищенную поверхность язвы 2-3 раза в сутки, Солкосерил® мазь - 1-2 раза в сутки. О безопасности Солкосерила® свидетельствуют минимальное количество противопоказаний и крайне низкая частота побочных эффектов.

Местное лечение трофической язвы в зависимости от ее фазы

Перед началом лечения следует четко определять фазу трофической язвы, потому что от этого зависит тактика лечения и выбор препарата для местного лечения трофической язвы. В любом случае, препарат для местного лечения трофической язвы должен соответствовать всем вышеперечисленным требованиям. Цель местного лечения – остановить прогрессирование процесса, улучшить питание раневой поверхности и предупредить ее инфицирование.

Во второй фазе необходимо добиться очищения раневой поверхности, тщательно производя обработку области трофической язвы перекисью водорода и водными антисептическими растворами, специально разработанными для этой цели лекарственными препаратами.

Ни в коем случае нельзя расчесывать кожу голени при зуде, так как такая микротравматизация может привести к появлению новых участков изъязвления.

В третьей фазе трофической язвы для местного лечения необходимо использовать также и мазь. Мазь наносится только по краю раны и на те места, где начала образовываться так называемая «молодая» кожа. Это необходимо для того, чтобы жировая пленка защитила новообразованную кожу и создала условия для дальнейшего увеличения зоны заживления. Так трофическая язва заживет.

Это нужно иметь в виду

В некоторых случаях (очень большая площадь трофической язвы, выраженная венозная недостаточность) заживление трофической язвы голени происходит очень медленно или вообще не наступает. Тогда применяют пересадку кожи с области бедра или ягодицы больного на область трофической язвы. Прижившиеся участки кожи становятся дополнительными островками заживления и стимулируют восстановительные процессы вокруг них.

Следует помнить о том, что полное заживление трофической язвы не является поводом для того, чтобы быть уверенными в том, что больше никогда трофическая язва не возобновится. Чтобы не достигать той стадии варикозной болезни, когда появляется трофическая язва, надо соблюдать все рекомендации сосудистого хирурга и получать плановое курсовое лечение венозной недостаточности 3-4 раза в год.

Автор: врач ортопед-травматолог Кононов Валерий Степанович