Комментарий к Европейскому руководству по лечению инфекций мочевой системы

Известно, что значимое обновление знаний, в том числе и в медицине, в современном мире происходит каждые 1,5-2 года. В марте 2006 г. опубликован Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections by European Association of Urology (EAU) – одно из последних международных руководств по лечению инфекций мочевой системы.

В этом документе предложены новые критерии диагностики данных заболеваний, которые уже некоторое время активно использовались практикующими врачами. Также в этом документе расписаны протоколы лечения по категориям больных: для мужчин, женщин и детей. Такой подход отличает предложенный документ от большинства известных руководств, в том числе от аналитических обзоров Кохрановской библиотеки, в которых акцент делался на женщин до 65 лет и старше, беременных и детей.

Классификация инфекций мочевой системы, согласно EAU (2006):

• неосложненные инфекции нижних мочевых путей (циститы);
• неосложненные пиелонефриты;
• осложненные инфекции мочевой системы с/без пиелонефрита;
• уросепсис;
• уретриты;
• особые формы (простатиты, эпидидимиты, орхиты).

Это в целом соответствует классификации инфекций мочевой системы, принятой в Украине (рис. 1).

Принимая во внимание деление на инфекции верхних и нижних мочевых путей, полезным является анализ M.H. Ebell (2006; табл. 1).

Тяжелые инфекции мочевой системы у детей характеризуются повышением температура тела до 39 °С и выше, постоянной рвотой, тяжелой дегидратацией и плохим комплайнсом (EAU, 2006). Согласно консенсусу ACCP/SCCM, 1992 (Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова, 2001) определяются признаки тахипное, тахикардия, гипервентиляция (РСО₂ ≤32 мм рт. ст.), лейкоцитоз (12 или 4 г/л) или увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (более 10%); температура тела – либо выше 37,2 °С, либо ниже 35,2 °С.

В диагностических критериях EAU (2006) представлен новый показатель бактериурии. Он определяется в 10 раз меньшей величиной, чем рекомендовалось ранее. Этот показатель фактически уже используется в практике: для цистита – 10³, для пиелонефрита – 10⁴ КОЕ/мл (табл. 2, 3). Наличие более низкой бактериурии при клинических проявлениях дизурии характерно для уретрального синдрома.

Диагностически значимое микробное число определяется как число бактерий, способное вызывать воспалительный процесс. Было установлено, что при числе бактерий более 1 000 в 1 мл мочи возникают агрессивные свойства такой культуры, как правило, самостоятельно не исчезающие.

Еще одним важным критерием, на который следует обратить внимание, является диагностически значимое число лейкоцитов – более 10 в 1 мл мочи.

Что нового предложено в лечении инфекций мочевой системы?

Основные положения для разработки схемы лечения острого неосложненного цистита у небеременных женщин в пременопаузе:

• высокая эффективность короткого курса антибактериальной терапии (АБТ; IаА);
• однократный прием антибиотика (АБ) менее эффективен, чем длительное применение препарата (IаА);
• немногие из большинства удобных АБ могут использоваться менее 3 дней (IаА);
• триметоприм или триметоприм/сульфаметоксазол может быть рекомендован как препарат І ряда эмпирической терапии только в регионах с резистентностью уропатогенов <20% (IbА);
• фторхинолоны, фосфомицин, пивмециллинам, нитрофурантоин – альтернативные пероральные препараты для эмпирической АБТ (IbА).

Согласно данным Кохрановской библиотеки (Cochrane analysis of 32 studies in 9605 subjects (Milo G. et al., 2005) короткий курс АБТ – это 3-5-дневный, а в случае рецидива инфекции – 7-дневный прием АБ. Для детей в качестве эмпирической АБТ рекомендованы пероральные формы защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат), цефалоспоринов (цефиксим) или триметоприма (Ib). Длительность терапии составляет 5-7 дней (Ib). Если нет положительной динамики или состояние ребенка ухудшается, его необходимо госпитализировать и продолжить терапию парентеральными АБ.

Факторы, отягощающие течение инфекций мочевой системы:

• мужской пол;
• пожилой возраст;
• внутрибольничные инфекции;
• беременность;
• длительная катетеризация мочевого пузыря;
• недавно проведенное хирургическое вмешательство на органах мочевой системы;
• функциональные или анатомические нарушения мочевой системы;
• предшествующее использование АБ;
• наличие симптомов заболевания более 7 дней;
• диабетическая глюкозурия;
• иммуносупрессия.

Следует учитывать тот факт, что Украина относится к странам с ожидаемой высокой резистентностью к триметоприму/сульфаметоксозолу. На практике, как правило, назначается бисептол в том случае, конечно, если больной не принимал его совсем недавно.

Фторхинолоны имеют одинаковую эффективность в лечении инфекций мочевой системы, отличия заключаются лишь в побочных реакциях, которые они вызывают (Rafalsky V., Andreeva I., Rjabkova E., 2006). Это позволяет рекомендовать ципрофлоксацин как препарат выбора для лечения циститов в клинической практике.

Рекомендуемая схема применения – 250 мг 2 раза в сутки; длительность терапии – 3-5 дней.

Среди β-лактамов в Украине для лечения циститов широко применяется амоксициллин/клавулановая кислота (625 мг 2 раза в сутки, в течение 7 дней), цефуроксим аксетил (зиннат по 250-500 мг 2 раза в сутки, в течение 7 дней; цефутил), цефиксим (цефикс по 400 мг в сутки однократно, в течение 5 дней), цефтибутен и цефподоксим. Фосфомицин согласно данным доказательной медицины следует принимать не менее 3 дней по 3 г в сутки. Из уроантисептиков в лечении цистита все чаще используется фурамаг (в дозе 100 мг 3 раза в сутки), хотя назначение фурагина и фурадонина также считается целесообразным.

У детей используются те же препараты, за исключением фторхинолонов. Последние можно применять при циститах, протекающих на фоне уреаплазменной, хламидийной, микоплазменной инфекций в случае неэффективности макролидов (рокситромицина, кларитромицина, азитромицина).

Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин в пременопаузе (EAU, 2006):

Средней тяжести:

• в регионах с низким уровнем резистентности к E. coli (<10%) назначаются препараты І ряда – пероральные фторхинолоны – в течение 7 дней (IbА);
• если резистентность к E. coli составляет >10% или в случае наличия противопоказаний к приему фторхинолонов (беременность, лактация, пубертатный возраст) в качестве препаратов І ряда рекомендуют защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорины III поколения (цефикс; III В);
• в случае преобладания грамположительных бактерий рекомендованы защищенные аминопенициллины (IbА).

Тяжелое течение:

• парентерально применяются фторхинолоны, цефалоспорины III поколения или защищенные аминопенициллины в соответствии с локальной чувствительностью (IIbВ);
• после стабилизации состояния рекомендуется переход на пероральный прием АБ в течение 1-2 нед (IIbВ);

EAU (2006) рекомендуется выполнение следующего алгоритма (рис. 2).

Рекомендованная тактика лечения у беременных:

• терапия бессимптомной бактериурии снижает риск развития пиелонефрита у беременных (IIа);
• при остром цистите короткий курс АБТ не рекомендован, при рецидивах с целью профилактики реинфекции – низкие дозы цефалексина или нитрофурантоина на ночь (IbА);
• при остром пиелонефрите назначаются: защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения или аминогликозиды (IbВ);
• во время беременности противопоказаны: фторхинолоны, тетрациклины и триметоприм/сульфаметоксазол (IbВ).

Рекомендованные для лечения инфекций мочевой системы АБ-препараты представлены в табл. 4.

В лечении пиелонефрита следует использовать различные возможности (рис. 3).

Исходя из вышеперечисленных рекомендаций, АБТ может рассматриваться как:

Ступенчатая:

• амоксициллин/клавулановая кислота – 3 раза в сутки внутривенно, в течение 3-4 дней, затем перорально до 10 дней;
• ципрофлоксацин – 200 мг 2 раза в сутки внутривенно, 3-4 дня, потом 500 мг 2 раза в сутки внутрь продолжительностью 7 дней;
• гатифлоксацин – 500 мг или левофлоксацин – 400 мг внутривенно раз в сутки, затем перорально, в течение 7 дней;
• цефтриаксон или цефтазидим – 1 г 2 раза в сутки внутривенно – 3-4 дня, затем цефикс – 400 мг раз в сутки 7 дней;
• цефуроксим внутривенно, затем зиннат – 250-500 мг 2 раза в сутки перорально или цефутил.

Пероральная:

• амоксициллин/клавулановая кислота – 875/125 мг 2 раза в сутки – 7-10 дней;
• ципрофлоксацин – 0,5 мг 2 раза в сутки, 10 дней;
• гатифлоксацин – 0,4 мг раз в сутки, 10 дней;
• левофлоксацин – 0,5 мг раз в сутки, 10 дней;
• цефикс – 0,4 мг раз в сутки – 7-10 дней;
• цефутил – 250-500 мг 2 раза в сутки, 7–10 дней.

К достоинствам перечисленных препаратов следует отнести оптимальное соотношение цена/качество/эффективность ципрофлоксацина, сочетание двух антимикробных составляющих амоксициллина/клавулановой кислоты (рис. 4), короткий курс лечения одной дозой для цефикса (при неосложненном течении!) и минимальное воздействие на микрофлору кишечника ввиду пролекарственной структуры цефуроксима аксетила.

В сочетании с клавулановой кислотой амоксициллин защищен от разрушения β-лактамазами бактерий

Клавуланат обладает собственной антимикробной активностью (табл. 5). В то же время он потенциирует антибактериальное действие амоксициллина: обеспечивает увеличение его активности за счет связывания с различными типами пенициллинсвязывающего белка.

На практике лечение пиелонефритов не ограничивается только АБТ. Стандартно позиционируется схема для стационара (3+) и для амбулаторного лечения (2+, без ступенчатой АБТ и внутривенного введения реосорбилакта; рис. 5).

Рецидивирующие неосложненные инфекции мочевой системы у женщин

АБ-профилактика:

• низкодозовая длительная профилактика с приемом препарата на ночь (IаА);
• посткоитальная профилактика при рецидивировании инфекции после сексуального контакта (IbА);
• альтернативные методы профилактики с недостаточно доказанной эффективностью: иммунотерапия (IаВ), пробиотики (IIаС), подкисление (IIаС), клюквенный сок (IIаС).

Согласно The Cochrane Library, Issue 1 (2004). Chichester, UK, клюква не эффективна у детей и у пациентов пожилого возраста. Сейчас окончательно не определены ее лекарственная форма и дозирование. Пациенты часто отказываются от лечения в связи с неудобствами, связанными с использованием данного продукта. По этой причине в клинической практике применяется канефрон Н, как для профилактического лечения, так и для сопроводительной терапии, поскольку он обладает мягким противовоспалительным, мочегонным и антипротеинурическим действием.

При бессимптомной бактериурии следует учитывать, что:

1. АБ-терапия рекомендована:
   • беременным (IbА);
   • перед трансуретральной резекцией простаты (IbА);
   • перед травматичными урологическими вмешательствами коротким курсом (IIIВ).
2. Скрининг или лечение АБ не показан:
   • небеременным женщинам в период предменопаузы (IbА);
   • женщинам, больным сахарным диабетом (IbА);
   • пациентам пожилого возраста (IIВ);
   • больным с повреждением спинного мозга (IIаВ);
   • пациентам с катетерами in situ (IbА).

Для лечения пиелонефрита у детей используются аналогичные схемы: 3+ (реосорбилакт, АБ в ступенчатой терапии, жаропонижающие+профилактика) и 2+ (без внутривенного введения АБ и инфузии). Противопоказаны фторхинолоны.

Для детей EAU (2006) рекомендует:

Тяжелые инфекции мочевой системы:

• показана инфузионная терапия и парентеральное введение АБ (предпочтительнее цефалоспорины ІІІ поколения);
• если преобладает грамположительная флора, используется комбинация аминогликозида с ампициллином или амоксициллин/клавуланатом (IIа);
• следует избегать назначения хлорамфеникола, сульфонамидов, тетрациклинов, рифампицина, амфотерицина В и фторхинолонов;
• рекомендуется избегать назначения цефтриаксона из-за нежелательного побочного действия в виде желтухи.

С целью снижения частоты рецидивов детям показана АБ-профилактика в следующих случаях (Beetz R., 2006):

• детям младшего возраста, у которых ранее был отмечен эпизод пиелонефрита;
• в случае риска развития рубцов;
• при инфицированной мочекаменной болезни;
• в случае проявления дизурических расстройств;
• девочкам с предшествующим эпизодом инфекции мочевой системы.

Для профилактического лечения используются бисептол, фурамаг, фурадонин, фурагин – 1/3-1/4 суточной дозы на ночь, длительностью 1-3-6 мес или канефрон Н.

Лечение неосложненных инфекций мочевой системы проводится врачом общей практики (терапевт, педиатр, семейный врач), и лишь при рецидиве заболевания, его осложненном течении или выявленных нарушениях уродинамики пациента направляют к урологу.