Особенности диагностики и лечения инфекций нижних мочевых путей у женщин

В соответствии с современными представлениями инфекции мочевых путей (ИМП) подразделяют в зависимости от условий возникновения заболеваний, локализации и фона, на котором они развились. Если ИМП возникла вне лечебного учреждения, это – внебольничная инфекция, если в стационаре спустя 48 часов и более после госпитализации – диагностируют внутрибольничную (госпитальную, нозокомиальную) ИМП.

По локализации различают инфекции верхних (острый хронический пиелонефрит и его обострение) и нижних отделов мочевых путей (цистит и уретрит). Последнее заболевание, впрочем, относят не столько к ИМП, сколько к инфекциям, передающимся половым путем.

Диагностика цистита

В зависимости от фона, на котором развилось заболевание, различают неосложненные и осложненные ИМП. О неосложненных ИМП говорят в том случае, когда у пациентки отсутствуют анатомические и функциональные изменения мочевых путей и серьезные сопутствующие заболевания. Термин «осложненные ИМП» и сегодня остается предметом обсуждения в медицинских изданиях. Большинство авторов к осложненным ИМП относят заболевания, развившиеся:

• у больных с анатомическими нарушениями мочевых путей (мочекаменная болезнь; поликистоз почек; аномалии развития и расположения почек; стриктуры мочеточника, мочеиспускательного канала; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.);
• у пациенток с функциональными нарушениями мочевых путей (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
• при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, СПИД, нейтропения, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность);
• вследствие использования инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры, цистоскопия, катетеризация почки, трансуретральная уретротомия);
• у больных пожилого возраста;
• при механических повреждениях (травмах).

Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой. Диагноз устанавливают на основании клинических, лабораторных и бактериологических методов обследования. Необходимость в инструментальном подтверждении диагноза (цистоскопии) возникает крайне редко.

Заболевание начинается остро: с учащения мочеиспускания, появления позывов на мочеиспускание, сопровождающихся опасениями непроизвольного мочеотделения, а также с появления чувства жжения или боли при выделении небольшого количества мочи. Характерна никтурия с болью в надлобковой области, нередко – и в нижней части спины. Моча обычно мутная, макрогематурия отмечается почти у 30% пациентов.

Больные с катетеризированным мочевым пузырем жалоб обычно не предъявляют, но у них может возникать необъяснимая лихорадка. У пожилых людей ИМП часто протекают бессимптомно.

Цистит является самой распространенной ИМП. Преобладание женщин среди больных циститом связано с анатомическими особенностями мочевых путей: мочеиспускательный канал у женщин короче, чем у мужчин, ближе примыкает к заднему проходу и влагалищу – основным источникам бактерий. Хотя бы один эпизод цистита в своей жизни переносит почти каждая вторая женщина. Кроме того, как свидетельствуют данные литературы, у четырех из пяти женщин, перенесших цистит, заболевание рецидивирует в ближайшие 12-18 месяцев.

Социально-экономическая значимость цистита обусловлена не только распространенностью заболевания, дезадаптацией женщин в связи с дизурическими симптомами, длительным (в среднем около недели) сохранением жалоб и неспособностью в течение 1-2 дней посещать работу или учебные заведения. Многие больные считают неудобным говорить о проблемах, затрагивающих мочеполовую сферу, поэтому они редко обращаются за врачебной помощью, довольствуясь самолечением. Такая практика неизбежно способствует увеличению частоты осложненных и хронических форм ИМП.

Рецидивирующим называют цистит с клинической симптоматикой и возникающий после клинического излечения предшествующего эпизода цистита – в результате антибактериальной терапии, реже – спонтанно. Цистит часто встречается у молодых здоровых женщин с анатомически и физиологически нормальными мочевыми путями. Рутинное назначение пациентам с рецидивирующим циститом экскреторной урографии и других инвазивных процедур приводит к неоправданному увеличению стоимости лечения и повышению риска токсических эффектов [1].

Большинство рецидивов возникают в первые 3 месяца после излечения предшествующего эпизода [2]. В течение 6 месяцев после первого эпизода ИМП у 27% молодых женщин развивается хотя бы один культурально подтвержденный рецидив, у 2,7% – не менее двух рецидивов [3]. После самопроизвольного излечения неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение года почти у половины женщин [4]. Если возбудителем цистита была кишечная палочка, рецидивы в течение года происходят у 36% женщин до 55 лет и у 53% женщин старше этого возраста [5]. Частые рецидивы цистита отмечаются у 10-15% женщин старше 60 лет [6].

Подавляющее большинство рецидивов цистита представляют собой реинфекцию (повторное инфицирование другим штаммом того же вида или другим видом микроорганизмов). Небольшая часть рецидивов обусловлена возбудителями, вызвавшими предшествующие эпизоды заболевания. Такие микроорганизмы способны персистировать в фекальной флоре после элиминации из мочевых путей, в последующем они повторно колонизируют промежность и мочевой пузырь и вызывают рецидивирующий цистит. Предполагается, что некоторые штаммы возбудителей способны «ускользать» от защитных сил организма-хозяина, внедряясь в эпителий мочевого пузыря, а затем вызывают рецидивирующие ИМП [7].

В клинической практике рецидивом обычно называют повторный эпизод цистита, вызванный тем же самым видом микроорганизма, что и предшествующий эпизод, при условии, что повторный эпизод развился в течение 2-х недель после лечения предшествующего. Если повторное заболевание возникло позже, чем через 2 недели, говорят о реинфекции. Впрочем, из этого правила возможны исключения, например, если после завершения лечения цистита при культуральном исследовании мочи не выявлено роста уропатогенов, то последующий эпизод заболевания расценивается, как реинфекция.

У здоровых людей большинство уропатогенов являются представителями флоры прямой кишки, которые попадают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Этому предшествует фаза колонизации периуретральной области и дистального отдела мочеиспускательного канала, длительность которой у различных людей может быть разной.

Специфическими факторами риска рецидивирующего цистита у здоровых женщин до наступления менопаузы являются:

• частые половые сношения (самый значимый фактор риска);
• возникновение первого эпизода цистита в возрасте не старше 15 лет (риск возрастает в 2-4 раза);
• эпизоды ИМП у матери (риск увеличивается в 2-4 раза);
• использование спермицидов в течение последнего года;
• появление нового полового партнера в течение последнего года [8].

После наступления менопаузы значительно снижаются образование и секреция эстрогенов в яичниках, которая часто ассоциируется с атрофией слизистой оболочки влагалища. Клинически этот синдром проявляется сухостью слизистой влагалища, зудом, раздражением в прилегающей области и диспареунией (появлением боли во время полового сношения). С дефицитом эстрогенов связывают также ИМП и недержание мочи. Кроме того, дефицит эстрогенов обусловливает уменьшение объема мышц влагалища, что приводит к расслаблению связок, поддерживающих матку, дно таза и мочевой пузырь. В результате в ряде случаев начинается выпадение внутренних гениталий [9].

Другими факторами риска рецидивирующего цистита у здоровых женщин после наступления менопаузы считаются:

• сохранение большого остаточного объема мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания (более 100 мл);
• эпизоды ИМП до наступления менопаузы (риск рецидивирующих ИМП возрастает почти в 5 раз);
• наличие цистоцеле (грыжи мочевого пузыря);
• генетические факторы (например, неспособность секретировать антигены группы крови на поверхности уроэпителиальных клеток повышает риск рецидивирующих ИМП в 2,9 раза);
• хирургическое вмешательство на органах мочеполовой системы [10].

Этиология. Наиболее частые возбудители ИМП – бактерии семейства Enterobacteriaceae, преимущественно Escherichia coli. На долю второго по частоте выделения возбудителя – S. saprophyticus, который обычно не является патогенным для человека, например, в США, приходится около 10% эпизодов острого цистита [11]. Частота выделения различных возбудителей ИМП зависит, прежде всего, от того, где именно возникло заболевание – в лечебном учреждении или во внебольничной среде (табл. 1) [12].

Выраженное преобладание E. coli среди возбудителей ИМП у большинства пациентов объясняется, прежде всего, тем, что они составляют значительную часть кишечной микрофлоры.

Staphylococcus epidermidis, дифтероиды, лактобациллы, Gardnerella vaginalis, различные анаэробы, другими словами, микроорганизмы, которые обычно колонизируют влагалище, дистальный отдел мочеиспускательного канала и кожу у мужчин и женщин, редко вызывают ИМП.

Лабораторная диагностика. Основное значение придается количественному подсчету бактерий в единице объема мочи и наличию или отсутствию в ней гноя (пиурии). В амбулаторной клинической практике при остром цистите культуральное исследование мочи, как правило, не проводится, его резервируют для пациенток с рецидивирующим циститом. Мочу для бактериологического исследования забирают во время обычного мочеиспускания. В особо оговоренных случаях возможно получение мочи путем катетеризации мочевого пузыря и надлобковой пункции. Если мочу собирают во время обычного мочеиспускания, то для анализа отбирают среднюю порцию мочи, поскольку первая порция изобилует микрофлорой мочеиспускательного канала и не подходит для исследования. Моча, собранная в течение суток или нескольких часов, не пригодна для микробиологического исследования [13, 14].

На микробиологическое исследование не следует направлять более одного образца мочи в сутки. Хранение мочи при комнатной температуре приводит к размножению как возбудителя, так и загрязняющей микрофлоры. Посев мочи на питательные среды должен производиться в течение 30 минут после забора, в противном случае ее следует поместить в холодильник при температуре 4 °С. Посев мочи, хранившейся в холодильнике, проводится не позднее 24-х часов от момента забора. При подозрении на туберкулез мочевых путей необходимо направить на исследование три последовательных порции утренней мочи [13].

Для диагностики острых неосложненных ИМП в рутинной микробиологической практике используют критерий 103 КОЕ (колониеобразующих единиц) уропатогенов/мл. Однако в ряде исследований было установлено, что этот пороговый уровень не позволяет диагностировать до 30-50% случаев ИМП [15]. При наличии симптомов ИМП пороговый уровень 102 КОЕ уропатогенов/мл свидетельствует в пользу заболевания [16].

Наилучшими способами выявления пиурии являются микроскопия осадка или использование специальных полосок для определения лейкоцитарной эстеразы. Хотя считается, что чувствительность последнего метода при ИМП доходит до 72-96%, истинная чувствительность, по-видимому, несколько ниже, поскольку хламидийный и гонококковый уретриты также могут вызывать пиурию [17]. Чувствительность специальных полосок для определения нитритов в моче не превышает 30%, S. saprophyticus и энтерококки вообще не продуцируют нитритов [16].

При невозможности использования специальных полосок и в случае отрицательных результатов исследований производится микроскопическое исследование мочи, для чего ее центрифугируют в течение 2-х минут, затем изучают осадок под микроскопом при большом увеличении. Обнаружение лейкоцитарных цилиндров указывает на инфекцию верхних отделов мочевых путей, пиурия диагностируется при обнаружении трех и более лейкоцитов в поле зрения [18, 19]. Микроскопическое выявление пиурии представляет определенные трудности, поскольку зависит от многих факторов: водного баланса в организме, времени и скорости центрифугирования, объема мочи, помещенной на предметное стекло микроскопа, и др. [17].

Принципы лечения ИМП

Основной метод терапии ИМП – применение антибактериальных препаратов. К числу других, скорее неспецифических, принципов лечения относятся:

• гидратация и повышенное потребление жидкости;
• ацидификация мочи;
• аналгезия.

Многие авторы рекомендуют при ИМП обильное потребление жидкости, это основывается на предположении, что при разведении мочи снижается концентрация возбудителей заболевания, а более частое мочеиспускание уменьшает возможность бактерий размножаться в мочевом пузыре [11]. Хотя в некоторых исследованиях удалось продемонстрировать при обильном приеме жидкости прекращение бактериурии, но во многих случаях – временное снижение КОЕ микроорганизмов в моче у большинства пациентов после прекращения обильного употребления жидкости возвращалось к исходному уровню. Если жидкость обильно потреблялась в течение дня, то количество бактерий становилось прежним за время ночного сна [20]. Кроме того, данный подход, по определению, имеет много недостатков. Разведение мочи приводит к снижению концентрации антибиотиков и естественных антибактериальных соединений в моче, а также способствует повышению pH. Обильное потребление жидкости может вызвать или усугубить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и, таким образом, способствовать восхождению инфекции в верхние отделы мочевых путей.

Стерильность мочи в нормальных условиях отчасти объясняется ее кислой средой и наличием в ней ряда органических кислот. К числу последних относится гиппуровая кислота, которая входит также в состав клюквенного сока. Активность некоторых препаратов, которые используются для лечения ИМП (например, нитрофурантоин), повышается при снижении pH мочи. Напротив, аминогликозиды и фторхинолоны более эффективны при повышении pH. На практике добиться ацидификации мочи при лечении ИМП можно очень редко и зачастую затруднительно, если вообще когда-либо бывает необходимо [20].

Системная аналгезия может быть полезной у больных с выраженной дизурией, однако симптомы инфекций нижних отделов мочевых путей быстро исчезают после начала адекватной антибактериальной терапии, и потребность в специальных уроаналгетиках возникает редко [20].

Антибиотики для лечения ИМП

Пригодность того или иного антибиотика для лечения ИМП определяется многими факторами, в частности:

• концентрацией препарата в моче;
• концентрацией в секретах влагалища;
• спектром активности в отношении возбудителей заболеваний мочевых путей;
• периодом полувыведения;
• безопасностью и профилем побочных эффектов;
• стоимостью [21, 22].

Несомненное значение при назначении терапии ИМП имеет знание профиля безопасности антибиотика. Например, при беременности не используют фторхинолоны, доза аминогликозидов у больных с почечной недостаточностью должна корректироваться с учетом функции почек. Отдельные препараты или классы антибиотиков могут быть непригодны для использования у конкретного пациента в связи с анамнестическими указаниями на аллергические или другие нежелательные реакции.

Важную роль при выборе антибиотика имеет и его стоимость. Новые препараты, как правило, дороже старых. Несомненно, предпочтение следует отдавать более дешевому антибиотику, если нет иных соображений с точки зрения медицинской пригодности. Например, новый препарат может стоить дороже потому, что проявляет бoльшую активность в отношении возбудителя, вызывает меньше побочных эффектов, удобнее дозируется. В каждом конкретном случае окончательное решение будет зависеть от учета этих соображений и предпочтений пациента. Кратность применения препаратов с длительным периодом полувыведения (Т1/2), особенно с длительной почечной экскрецией, реже, что повышает удобство при их использовании и готовность пациента соблюдать врачебные рекомендации [21].

Наиболее важные группы антибиотиков, которые используются в терапии цистита, – бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, фосфомицин, нитрофураны и сульфаниламиды (в комбинации с триметопримом или самостоятельно).

В 1999 г. Американское общество инфекционных болезней проанализировало 80 рандомизированных исследований, посвященных лечению острого неосложненного цистита и острого пиелонефрита (ОП), и опубликовало рекомендации по антибактериальной терапии этих заболеваний [23]. Данный анализ представляет интерес как с точки зрения сравнительной оценки режимов лечения разной продолжительности (от 1-3 до 7-10 дней при цистите), так и сравнения эффективности терапии различными классами антимикробных препаратов.

Ниже приводятся основные выводы этого исследования. При цистите однократный прием ко-тримоксазола, фторхинолонов и бета-лактамов уступает по эффективности более длительным курсам терапии. Напротив, трехдневные курсы лечения ко-тримоксазолом и фторхинолонами сопоставимы по эффективности с более длительным приемом тех же препаратов, хотя и сопровождаются повышением частоты рецидивов.

Следующий важный вывод касается меньшей эффективности бета-лактамов по сравнению с ко-тримоксазолом и фторхинолонами. Это связано с быстрым снижением концентрации бета-лактамов в моче и неспособностью данного класса антибиотиков обеспечить эффективное уничтожение грамотрицательных бактерий микрофлоры влагалища и толстой кишки, что может предрасполагать к рецидивам цистита.

В ряде исследований продемонстрирована тенденция к снижению воздействия на возбудителей у пожилых женщин. Кроме того, трехдневные курсы лечения циститов, вызванных S. saprophyticus, уступали по эффективности более длительной терапии (особенно фторхинолонами) [23]. В подобных случаях целесообразно проводить более длительную терапию. Семидневные курсы антибактериальной терапии рекомендуются при беременности, остром цистите у мужчин, длительном сохранении симптомов (более 7 дней), рецидиве инфекции, использовании противозачаточных диафрагм и спермицидов, сахарном диабете.

Ниже приводятся основные сведения по использованию отдельных антимикробных средств и классов антибиотиков.

Нитрофурантоин:

• используется в клинике в течение нескольких десятилетий;
• отличается хорошей переносимостью;
• создает высокие концентрации в моче, но содержание в плазме крови неадекватное [20];
• характеризуется низким уровнем резистентности к E. coli (менее 5%), грамположительным коккам (включая E. faecalis), многим видам грамотрицательных микроорганизмов;
• неактивен в отношении большинства Proteus spp., включая P. mirabilis, а также ряда штаммов родов Enterobacter и Klebsiella;
• нет подтвержденных данных о сопоставимости трехдневных курсов лечения нитрофурантоином либо терапии одной дозой у взрослых по сравнению с ко-тримоксазолом или фторхинолонами;
• в одном из опубликованных исследований трехдневная терапия острого цистита у женщин нитрофурантоином уступала по эффективности аналогичному курсу лечения ко-тримоксазолом [24];
• частота излечения циститов, вероятно, ниже, чем при использовании других антибиотиков [23];
• безопасен при назначении у беременных и детей [20, 25], хотя некоторые авторы допускают применение их только во II триместре беременности [26];
• должен применяться не менее 7 дней [27, 28].

Фосфомицин:

• одобрен FDA (Федеральным бюро по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств, США) для лечения неосложненного цистита одной дозой;
• лечение одной дозой фосфомицина сопоставимо по эффективности с семидневной терапией нитрофурантоином;
• уступает по эффективности терапии ципрофлоксацином в течение 7-10 дней или ко-тримоксазолом;
• не сравнивался с лечением первой дозой или трехдневной терапией ципрофлоксацином, или ко-тримоксазолом [27].

В целом, при нетяжелом цистите разумным представляется выбор нитрофурантоина, перорального цефалоспорина или фосфомицина [27, 28].

Ко-тримоксазол:

• средство выбора в лечении острого цистита у женщин:
  • без анамнестических указаний на непереносимость компонентов препарата;
  • не принимавших антибиотики в течение последних 3-6 месяцев (вне зависимости от причины);
  • при известном уровне резистентности к препарату не более 15-20%;
• факторы риска резистентности к препарату:
  • сахарный диабет;
  • недавняя госпитализация;
  • недавнее использование антибиотиков;
  • недавний прием ко-тримоксазола [27, 29].

Фторхинолоны являются средством выбора:

• у женщин при подозрении на инфицирование бактериями, резистентными к другим химиопрепаратам;
• при аллергии или непереносимости общепринятых антибиотиков;
• в регионах, где уровень резистентности к ко-тримоксазолу превышает 15-20% [23].

Дозировка антимикробных препаратов, применяемых для лечения циститов у взрослых, представлена в таблице 2.

Профилактика рецидивов цистита

При частом рецидивировании цистита у молодых сексуально активных женщин, использующих в целях контрацепции спермициды, рекомендуется сократить или отказаться от их использования. Спермициды уничтожают лактобациллы, вырабатывающие перекись водорода, последние, в свою очередь, препятствуют колонизации влагалища уропатогенами. Если женщина не желает изменять привычный для нее метод контрацепции, следует рекомендовать профилактическое применение антимикробных средств.

Эффективность таких рекомендаций, как прием клюквенного сока, обильное употребление жидкости и быстрое опорожнение мочевого пузыря после полового акта, не была до настоящего времени подтверждена в клинических исследованиях, что, впрочем, не исключает возможной пользы от их соблюдения.

Особенностью ведения больных с часто рецидивирующим циститом (более двух обострений в течение 6 месяцев или более трех обострений в течение года) является профилактический прием медикаментов по специально разработанным схемам [30].

Схемы профилактики рецидивов цистита

1. Прием низких доз антибактериальных средств однократно на ночь.
2. Однократный прием антибиотика после полового акта.
3. Самостоятельный прием антибиотика при появлении клинической симптоматики.
4. У женщин в постменопаузальном периоде – периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов.

Антимикробную профилактику назначают после уничтожения (эрадикации) имеющейся инфекции, что должно быть подтверждено отрицательными результатами культурального исследования мочи через 1-2 недели после лечения. Наиболее важным фактором, влияющим на принятие решения о назначении профилактического приема антибиотиков, является степень дискомфорта, который испытывает пациент при эпизодах цистита. Режимы и эффективность профилактического приема антибиотиков при рецидивирующих ИМП представлена в таблице 3 [1].

Длительная антимикробная профилактика по сравнению с плацебо или с прошлым опытом пациента снижает частоту рецидивов на 95% (с 2-3 случаев ИМП у одного пациента в год до 0,1-0,2) [31-33]. Большинство авторов рекомендуют принимать антибактериальные препараты в течение 6 месяцев однократно на ночь, однако после прекращения профилактики у многих женщин частота рецидивов возвращается к исходному уровню. В подобных ситуациях рекомендуется более длительная профилактика – до двух и более лет [31]. В литературе имеются сообщения об эффективности и хорошей переносимости 5-летней профилактики ко-тримоксазолом и другими препаратами [2, 34].

У больных, у которых прослеживается связь между половыми сношениями и рецидивами ИМП, профилактический прием антибиотиков после полового акта может быть более приемлемым режимом, нежели ежедневная длительная профилактика. В едва ли не единственном контролируемом плацебо исследовании применение ко-тримоксазола после полового акта оказалось эффективным и при частых, и при редких половых сношениях. Частота рецидивов в группе ко-тримоксазола составила 0,3 случая на одного человека в год, в то время как в группе плацебо – 3,6 [35]. Сходные результаты при использовании других антибактериальных средств получены во многих неконтролируемых исследованиях (табл. 3). Потребление антибиотиков в случае их профилактического приема после полового сношения значительно ниже, чем при ежедневной длительной профилактике.

Самолечение трехдневными курсами ко-тримоксазолом или фторхинолонами можно рекомендовать женщинам, не желающим принимать антибиотики в течение длительного времени, при условии, что у них:

• имеются бесспорные документальные подтверждения рецидивов цистита;
• не вызывают сомнений достаточная мотивация и готовность соблюдать предписания врачей;
• отсутствует возможность своевременного обращения за медицинской помощью [1, 36].

Самостоятельное интермиттирующее лечение одной дозой ко-тримоксазола (при появлении симптомов цистита) уступает по эффективности длительному профилактическому приему этого препарата [37]. Трехдневное самолечение офлоксацином, левофлоксацином и норфлоксацином, напротив, оказалось высокоэффективным [1, 38]. Через 1-2 недели после завершения лечения показано бактериологическое исследование мочи для подтверждения элиминации возбудителя.

Использование эстрогенов у женщин в постменопаузальном периоде

У женщин после наступления менопаузы периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (эстриол 0,5 мг/г) каждую ночь в течение двух недель, затем – 2 раза в неделю в течение 8 месяцев превосходит по эффективности профилактический прием антибиотиков. Подобная заместительная терапия приводит к:

• снижению рецидивов ИМП в 12 раз;
• колонизации влагалища лактобациллами у большинства пациенток;
• более чем двукратному снижению частоты встречаемости бактерий семейства Enterobacteriaceae во влагалище;
• снижению pH влагалища примерно в 1,5 раза [39].

Таким образом, заместительная терапия эстрогенами для местного применения у постменопаузальных женщин нормализует микрофлору во влагалище и значительно снижает риск ИМП. Благоприятное влияние колонизации влагалища лактобациллами связывают с:

• блокадой возможных мест прикрепления уропатогенов;
• выработкой перекиси водорода, которая препятствует проникновению уропатогенов во влагалище, и ингибиторов роста бактерий;
• поддержанием низкого pH [1].

Эстриол при интравагинальном применении хорошо всасывается, пиковая концентрация неконъюгированного эстриола в плазме после введения во влагалище крема, содержащего 0,5 мг препарата в 1 г, сопоставима с таковой после приема внутрь 8-12 мг эстриола.

Эстриол представляет собой конечный продукт метаболизма эстрадиола. Рецепторы к нему обнаружены только во влагалище, поэтому лечение эстриолом не сопровождается пролиферацией эндометрия, и, соответственно, женщины, принимающие этот гормон, не нуждаются в дополнительном приеме прогестерона. За более чем сорок лет клинического использования эстриола не было получено никаких доказательств его карциногенности. При местном применении побочные эффекты минимальны, они могут быть в виде жжения и зуда и обычно исчезают спустя несколько дней на фоне продолжающегося лечения этим препаратом [40].

В ряде случаев у пожилых женщин могут возникать трудности с интравагинальным введением эстриола (например, вследствие физических недостатков – тремора, ожирения, деменции, последствий инсультов и др., либо негативного отношения к подобному методу лечения, обусловленного культурными традициями или уровнем образования). В подобных случаях можно назначить низкие дозы эстриола внутрь [40].

Таким образом, в клинических условиях убедительно доказана эффективность нескольких схем профилактики рецидивов цистита. Внедрение их в клиническую практику позволит избавить значительную часть женщин от тягостных физических и психических страданий.

Литература

1. Hooton T.M. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 2001; 17 (4): 259-68.
2. Stamm W.E., McKevitt M., Roberts P.L., White N.J. Natural history of recurrent urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1991; 13: 77.
3. Foxman B. Recurring urinary tract infection: incidence and risk factors. Am J Public Health 1990; 80: 331-3.
4. Mabeck C.E. Treatment of uncomplicated urinary tract infection in non-pregnant women. Postgrad Med 1972; 48: 69-75.
5. Ikaheimo S., Sutonen A., Heiskanen T., Karkkainen U., Kuosmanen P. et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting: analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis 1996; 22: 91-9.
6. Romano J.M., Kaye D. UTI in the elderly: common yet atypical. Geriatrics 1981; 36: 113-5.
7. Mulvey M.A., Lopez-Boado Y.S., Wilson C.L. et al. Induction and evasion of host defences by type-1 piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 1998; 282: 1494-7.
8. Scholes D., Hooton T.M., Roberts P.L., Stapleton A.E., Gupta K., Stamm W.E. Risk factors for recurrent UTI in young women. J Infect Dis 2000; 182: 1177-82.
9. Raz R. Role of estriol therapy for women with recurrent urinary tract infections: advantages and disadvantages. Infect Dis Clin Pract 1999; 8: 64-6.
10. Raz R., Gennesin Y., Wasser J., Stoler Z., Rosenfeld S., Rottensterich E., Stamm W.E. Recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Clin Infect Dis 2000; 30: 152-6.
11. Sobel J.D., Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 773-805.
12. Slack R.C.B. Urinary infections. In: Greenwood D., editor. Antimicrobial chemotherapy. 4th ed. Oxford, New York: Oxford University Press; 2001: 212-21.
13. Журавлев В.Н., Ахметова Л.И., Сехин С.В. Правила сбора мочи для бактериологического исследования и интерпретация его результатов // Клиническая антимикробная химиотерапия. – 1999 – № 1 (3). – С. 109-112.
14. Morgan M.G., McKenzie H. Controversies in the laboratory diagnosis of community-acquired urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12 (7): 491-504.
15. Schaeffer A.J. Urinary tract infections. In: Campbell's Urology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002. p. 515-92.
16. Hooton T.M., Scholes D., Stapleton A.E. et al. A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N. Engl J Med 2000; 343: 992-7.
17. Pels R.J., Bor D.H., Woolhandler S. et al. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. JAMA 1989; 262: 1221-4.
18. Bakerman S., Bakerman P., Strausbauch P. Bakerman's ABC's of interpretive laboratory data. 2nd ed. Myrtle Beach, SC: Interpretive Laboratory Data, 1994. p. 516-9.
19. Bremner J.D., Sadovsky R. Evaluation of dysuria in adults. Am Pham Phys 2002; 65: 1589-96.
20. Naber K.G. Lectures in hospital infections. Part II. Complicated urinary tract infections. London: Science Press, 2003.
21. Johnson J.R., Stamm W.E. Overview of therapy of acute urinary tract infections. In: Brumfitt W., Hamilton-Miller J.M.T., Bailey R.R., editors. Urinary Tract Infections. London: Chapman and Hall 1998; 251-64.
22. Nicolle L.E. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Am J Med 2002; 113 Suppl 1A: 35S-44S.
23. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., Johnson J.R., Schaeffer A.J., Stamm W.E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999; 29: 745-58.
24. Hooton T.M., Winter C., Tiu F., Stamm W.E. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995; 273: 41.
25. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A., editors. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2003. 33rd ed. Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2003.
26. Падейская Е.Н. Группа нитрофуранов. В кн.: Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: Боргес, 2002. – с. 103-105.
27. Hooton T.M. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 2001; 17 (4): 259-68.
28. APUA one on one urinary tract infection (UTI): treatments at a turning point. Interview with Lindsay E. Nicolle, M.D. APUA Newsletter 2003; 21 (1): 1, 5-6.
29. Wright S.W., Wrenn K.D., Haynes M.L. Trimethoprim-sulphamethoxazole resistance among urinary coliform isolates. J Gen Intern Med 1999; 14: 606-9.
30. Набер К.Г. Оптимальная терапия инфекций мочевыводящих путей // Клиническая микробиология, антимикробиология, химиотерапия. – 1999. – № 1. – С. 23-30.
31. Nicolle L.E., Ronald A.R. Recurrent urinary tract infection in adult women: diagnosis and treatment. Infect Dis Clin North Am 1987; 1: 793-806.
32. Nicolle L.E. Prophylaxis: recurrent urinary tract infection in women. Infection 1992; 20: 5203-5.
33. Chew L.D., Fihn S.D. Recurrent cystitis in non-pregnant women. West J Med 1999; 170: 274-7.
34. Nicolle L.E., Harding G.K.M., Thomson M., Kennedy J., Urias B., Ronald A.R. Efficacy of five years of continuous, low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for urinary tract infection. J Infect Dis 1988; 157: 1239-41.
35. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection. JAMA 1990; 264: 703-6.
36. Страчунский Л.С., Рафальский В.В. Клиническое значение и антибактериальная терапия острых циститов // Клиническая антимикробиология, химиотерапия. – 1999. – № 1 (3). – С. 84-90.
37. Wong E.S., McKevitt M., Running K., Counts G.W., Turck M., Stamm W.E. Management of recurrent urinary tract infections with patient-administered single-dose therapy. Ann Intern Med 1987; 102: 302-7.
38. Shaeffer A.J., Stuppy B.A. Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. J Urol 1999; 161: 207-11.
39. Raz R., Stamm W.E. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. New Engl J Med 1993; 329: 753-6.
40. Raz R. Postmenopausal women with recurrent UTI. Int J Antimicrob Agents 2001; 17 (4): 269-71.