Европейская школа урологов: не останавливаясь на достигнутом г. Одесса, 21-23 сентября

Участникам Европейской школы урологов, которая третий год подряд проводится в г. Одессе при непосредственном участии Ассоциации урологов Украины, повезло не только с хорошей погодой, но и с великолепной организацией – местом проведения был избран Русский драматический театр, и, конечно, с когортой ученых из Украины и дальнего зарубежья, которые представили ценные, как с научной, так и с практической точки зрения, доклады. Перечень вопросов, рассматриваемых на заседаниях, был невелик, но они отражали глобальные проблемы урологической отрасли. Это – доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак простаты, мочевого пузыря, эректильная дисфункция и современные технологии лечения урологических заболеваний.

Заседание, посвященное раку простаты, которое проводилось на второй день, было полностью отдано в распоряжение ведущих зарубежных специалистов. Профессора Т.М. Де Райк (Нидерланды) и Л. Моффат (Великобритания) поднимали актуальные, как для своих стран, так и для Украины, вопросы: скрининг рака простаты, целесообразность и эффективность лапароскопических вмешательств, достижения радиотерапии, рецидив PSA, роль химиотерапии и другие. Теоретические тезисы докладов специалисты дополняли интересным видеоматериалом.

Первый день был посвящен вопросам лечения различных заболеваний предстательной железы, ответы на которые звучали из уст ведущих украинских специалистов.

За несколько минут до торжественного открытия Школы мне удалось пообщаться с инициатором ее проведения, президентом Академии медицинских наук Украины, академиком Александром Федоровичем Возиановым, который на вопрос о состоянии дел в урологической отрасли ответил следующее.

– О состоянии урологической помощи в Украине может говорить тот факт, что Ассоциация урологов Украины остается единственной из многочисленных медицинских ассоциаций, которая регулярно проводит Европейскую школу в нашей стране. По желанию европейских коллег она традиционно организовывается в Одессе, в одном из самых знаменитых украинских городов.

Мы благодарны ведущим зарубежным ученым за то, что они с уважением к нам относятся, соглашаются приехать, делятся знаниями, обмениваются опытом. На мой взгляд, это очень важно для любой специальности, поскольку, варясь в собственном соку, невозможно достичь той глубины, которая позволит делать значительные шаги в освоении профессии. Кроме того, европейские коллеги могут своими глазами увидеть, что в Украине не все так плохо, как кажется на первый взгляд.

Первое заседание Школы мы посвятили современным технологиям лечения урологических заболеваний. Достаточно много внимания на нем уделено возможностям терапии различных заболеваний предстательной железы, в том числе доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Эта проблема актуальна для многих стран: 15 сентября правительства всех стран Европы официально объявили Днем предстательной железы. Актуальной остается проблема воспалительных заболеваний, простатитов, которыми страдают треть мужчин земного шара.

Препараты, применяемые при этих урологических заболеваниях, представлены как генеральными спонсорами Европейской школы, один из которых – всемирно известная компания Yamanouchi, является нашим постоянным соорганизатором, так и спонсорами, в числе которых целый ряд европейских фирм. Безусловно, все медикаментозные средства заслуживают широкого применения, но в условиях нашей страны, как известно, нужно преодолеть одну проблему – достичь такого уровня жизни, чтобы народ Украины был платежеспособен и мог приобретать высококачественные препараты, которые действительно эффективны.

– Александр Федорович, вы упомянули об обмене опытом зарубежных и наших специалистов. А на этой Школе наши ученые чем-то удивили своих коллег?

– В программу нашей Школы вопросы, в которых украинские специалисты превосходят своих зарубежных коллег, не включены. Речь идет о новом методе – фотодинамической диагностике для обнаружения раковых клеток на том этапе, когда они не видны визуально, и о терапии опухолевых заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы. В Украине этими вопросами ученые и врачи-специалисты занимаются более 15 лет, и, безусловно, за это время мы во многом превзошли зарубежные страны, что вызывает удивление урологов в мире.

Урология в цифрах – так можно образно назвать доклад главного уролога МЗ Украины, доктора медицинских наук, профессора Сергея Петровича Пасечникова «Современное состояние и перспективы развития урологической помощи населению Украины», в котором он проанализировал развитие отрасли за последние десять лет. Взвешенно и детально профессор изложил плюсы и минусы, которые имеются сегодня в урологии. Точка отсчета, взятая для сравнения, – 1995 год, когда было положено начало государственной концепции реформирования системы здравоохранения, принятой Кабинетом Министров Украины в 1997 году. Итак, что же произошло в урологии за прошедшие годы?

По словам профессора, коечный фонд медицинских учреждений сократился на 2190 коек, или на 24%, и в 2004 году составил 6878 коек; на 34% уменьшилась обеспеченность населения урологическими койками: 1,46 на 10 тысяч населения (2004) против 2,21 (1995). В ряде областей, в частности Николаевской и Харьковской, в результате объединения материально-технических ресурсов областной и городской больниц созданы специализированные уронефрологические центры, в которых обеспечивается высококвалифицированная медицинская помощь. Результативность такого реформирования службы подтвердил и созданный в Киеве Городской урологический центр.

Сокращение коечного фонда, как отметил докладчик, не сказалось отрицательно на кадровом потенциале. Напротив, число урологов увеличилось на 221 специалиста, а в системе Министерства здравоохранения Украины в 2004 году работал 1771 уролог – на 14% больше, чем в 1995 году; обеспеченность урологами населения страны возросла на 26,7% и в течение последних пяти лет удерживается на уровне 0,37-0,38 на 10 тысяч населения. Комментируя этот показатель, профессор С.П. Пасечников подчеркнул, что обеспеченность населения урологами, например, в России в среднем составляет 0,4 на 10 тысяч населения, а в странах Европы, по данным Европейской ассоциации урологов, – около 0,27.

Следует обратить внимание на два позитивных фактора: сохранение числа врачебных должностей с тенденцией их роста в поликлиниках и диспансерах и уменьшение их на 15% в центральных районных больницах. В основе этого процесса лежит укрепление поликлинического звена, а также ликвидация со временем маломощных отделений и урологических коек в хирургических стационарах.

«Следует подчеркнуть, – отметил С.П. Пасечников, – что в течение последних десяти лет урологическая служба работала интенсивно и рационально, максимально используя имеющиеся ресурсы и достигла положительных показателей при увеличении количества пациентов урологического профиля в 2 раза». Далее докладчик остановился на конкретных примерах из числа наиболее распространенных патологий. Так, число зарегистрированных заболеваний, относящихся к инфекциям почек, возросло на 37,5%, уровень распространенности – на 86,8%, заболеваемости – на 42,5%; при мочекаменной болезни эти цифры таковы – на 50, 104 и 104,9%; при болезнях предстательной железы – на 122, 141 и 117% соответственно. Ситуация, по словам профессора С.П. Пасечникова, значительно осложняется постоянным ростом больных со злокачественными новообразованиями, социальная значимость данной патологии комментариев не требует. В структуре вышеуказанных патологий первые три места стабильно удерживают рак предстательной железы, мочевого пузыря и почек. Количество больных раком предстательной железы возросло за десять лет на 69,2%, распространенность – на 82,7%, а заболеваемость – на 57,9%. По другим патологиям ситуация не лучше.

В условиях роста числа пациентов с заболеваниями почек и мочевыводящих путей предоставление специализированной помощи постепенно сместилось на амбулаторно-поликлинический этап, в результате этого уменьшилось число госпитализированных. В частности, при хроническом пиелонефрите этот показатель снизился на 4,2%, при мочекаменной болезни – на 1%, при болезнях предстательной железы – на 3,6%.

К сожалению, до настоящего времени не преодолен основной недостаток поликлинической помощи – низкий охват населения диспансеризацией. В то же время активизация работы амбулаторного звена стала предпосылкой для выявления рака мочевого пузыря. Сегодня рак мочевого пузыря в 2 раза чаще диагностируется в I и II стадиях заболевания: это 81 против 46%, что мы имели в 1995 году. Ухудшилась ситуация в отношении рака предстательной железы: выявляемость данной патологии в I и II стадиях снизилась с 45,6 до 35,3% в прошлом году. Подобная ситуация требует не только активного профилактического осмотра мужчин старше 50 лет, но и адекватного технико-экономического обеспечения, а также масштабной государственной скрининговой программы.

Обращает на себя внимание и существенное улучшение за последние десять лет качества предоставления стационарной медицинской помощи. Более рационально используется коечный фонд, на 20% сократилось пребывание пациента на стационарном лечении, причем эта особенность прослеживается для всех нозологических форм. Более чем в 2 раза уменьшилась больничная летальность, в 2004 году она составляла 0,34%.

Значительно снизилась послеоперационная летальность, даже при условии постоянного роста числа оперативных вмешательств. Безусловно, в первую очередь этому способствовало внедрение современных технологий. Так, число операций на почках возросло с 3,4 (1995) до 4,7 на 10 тысяч населения, а послеоперационная летальность при этом снизилась на 55,6%, составив в 2004 году 1,6%.

Говоря о злокачественных новообразованиях, профессор не обошел вниманием тот факт, что за десять лет увеличилось число больных, состоящих на учете пять и более лет с момента постановки диагноза при одновременном уменьшении умерших до года. В частности, при раке мочевого пузыря показатель выживаемости в пять лет и более увеличился с 43,7 до 55,4% в 2004 году, умерших до года – с 34,2 до 26,2% соответственно. При раке предстательной железы удельный вес больных, живущих пять и более лет, возрос до 34,3%, число умерших до года сократилось до 20%. К сожалению, общая смертность населения от злокачественных новообразований мочевых органов по-прежнему высока, существенных изменений за последние годы она не претерпела и остается на уровне почти 10 человек на 100 тысяч населения.

С.П. Пасечников остановился еще на одной немаловажной проблеме – нефрэктомии, которая, как известно, нередко способствует инвалидизации. В 2004 году было проведено 3502 таких операций. Вместе с тем количество нефрэктомий при злокачественных новообразованиях за последний год впервые уменьшилось (на 3%), что объясняется проведением органосохраняющих операций при ранней диагностике заболевания и высокой квалификации оперирующих урологов.

В целом, отметил С.П. Пасечников, анализ обеспеченности населения урологической помощью и развития основных видов деятельности службы показывает, что за последние десять лет произошли определенные изменения, но останавливаться на достигнутом нельзя. За основу дальнейшей качественной реорганизации урологической службы следует взять высокий уровень профессионализма, базирующийся на современных знаниях и новейших технологиях, и эффективное использование ресурсов.

Поскольку урология является высокотехнологической отраслью медицины, для максимально эффективного использования современных лечебных технологий и диагностического оборудования, а также кадрового потенциала в областных центрах целесообразно объединение урологических отделений городских и областных больниц и создание на их базе стационара на 80-90 коек с круглосуточным ургентным дежурством. Необходимо также объединение городских и районных урологических отделений в райцентрах и создание на их базе стационаров на 40-50 коек с круглосуточным ургентным дежурством.

Крайне актуальны сегодня проведение профилактических осмотров и повышение качества диспансеризации населения с возможностью применения при этом опухолевых маркеров и определения радиодиагностики для скрининга онкоурологических заболеваний. Одним из первоочередных условий повышения эффективности работы урологической службы страны является обеспечение бесплатного или хотя бы дотационного лечения онкоурологических больных.

Заканчивая свое выступление, профессор С.П. Пасечников предложил разработать и внедрить программы рейтинговой оценки деятельности службы каждой административной единицы в системе урологической помощи и провести мониторинг такой помощи. Данная программа, по словам докладчика, позволит сравнивать конечный результат, распространять опыт лучшей практики, а руководящим органам Ассоциации урологов Украины принимать оперативные рекомендации по повышению эффективности работы урологической службы страны, активно участвовать в реализации задач отрасли, используя весь свой опыт и не в полной мере реализованный потенциал.

После выступления профессора С.П. Пасечникова следовали другие доклады, посвященные современным технологиям лечения урологических заболеваний. По окончании заседания Сергей Петрович Пасечников согласился прокомментировать выступления, прозвучавшие на Школе.

– Итак, событие, свидетелями которого мы сегодня являемся, организуется уже в третий раз. Из года в год Ассоциация урологов Украины приобретает опыт в проведении подобных мероприятий, за это время увеличилось и число участников. Как вы оцениваете сегодняшнюю Европейскую школу урологов, сравним ли уровень наших специалистов с уровнем зарубежных коллег?

– Как говорится в пословице, за одного битого двух небитых дают. Если сравнивать наши условия работы с условиями европейских и мировых клиник, то опыта работы в экстремальных условиях у нас, конечно, побольше. Уровень подготовки наших и зарубежных специалистов одинаков, но условия работы разные. С одной стороны, это материально-техническая оснащенность, с другой – возможность реализации знаний. К сожалению, как и много лет назад, связующего звена, которое должно быть между врачом и пациентом (я говорю о материально-технических ресурсах, о финансировании отрасли) в Украине нет.

Последний вопрос наиболее болезненный, поскольку финансирование в той форме, в которой оно существует, не позволяет пациенту выполнять рекомендации врача. Препараты, о которых так много говорилось на нашем пленарном заседании, применяют далеко не все пациенты. С трибуны ведущие ученые страны рассказывают о необходимости эффективного лечения, однако воплотить это на практике весьма сложно. Нельзя не учитывать тот факт, что, к сожалению, большинство урологических заболеваний, в частности доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), требуют длительного медикаментозного лечения, а если заболевание медленно прогрессирует, очень важно выбрать препарат с доказанной в долгосрочном аспекте клинической эффективностью и максимальной безопасностью.

Да, несомненно, в Украине есть все лекарственные средства, которые успешно используются в мире, однако дотаций от государства на их закупку тяжелобольным людям нет. И всю экономическую тяжесть лечения у нас берет на себя или сам больной, или его родственники. Что получается в результате? Приведу только один пример. Одна из главных и наиболее актуальных тем, которая звучала на Европейской школе – это рак предстательной железы. Это заболевание в более чем половине случаев диагностируется в запущенных стадиях, когда оперировать уже нельзя. В этой ситуации применяется гормональное лечение, которое обеспечивает андрогенную блокаду, то есть снижает уровень тестостерона в организме вплоть до кастрационного синдрома. Так вот, при необходимости снижения тестостерона в организме такого пациента с ним приходится обсуждать вопрос, каким способом это делать: медикаментозно или путем хирургической кастрации. И как это ни прискорбно, пациенты в основном выбирают кастрацию. Лишь единицы могут позволить себе лечение даже не самым дорогостоящим препаратом, но некоторые из них через какое-то время, не выдержав экономического напряжения лечения, вынуждены обращаться к хирургу.

Безусловно, мы имеем и хорошие результаты. Я говорил в докладе о нефрэктомии, так вот, за последний год количество нефрэктомий при злокачественной опухоли почки уменьшилось и даже немного снизилось. Это произошло благодаря тому, что наши специалисты научились удалять маленькую опухоль, оставляя сохраненной почку, а маленькие опухоли – это результат ранней диагностики рака. Сегодня такая же задача стоит в отношении рака предстательной железы, но, как я уже говорил, нужна государственная программа скрининга. И мы очень надеемся на такую поддержку государства.