Частичный андрогенодефицит пожилых мужчин

Тестостерон – наиболее значимый и активный среди андрогенов, маскулинных, или мужских, половых гормонов, которые вырабатываются в яичках у мужчин. Тестостерон стимулирует процессы роста, синтеза протеина, развития мускулатуры и отложения кальция в костях. Кроме того, он играет важнейшую роль в стимуляции сексуального поведения, в возникновении сексуального влечения.

Хотя андрогены и называют мужскими половыми гормонами, они образуются в надпочечниках как у мужчин, так и у женщин, причем в одинаковых количествах. Затем с током крови они попадают в печень, где из них синтезируется тестостерон. Женщины чувствительны даже к относительно низкому уровню тестостерона, поэтому того небольшого количества, которое синтезируется в их организме, вполне хватает для формирования адекватного сексуального отклика. Мужской организм требует гораздо большего количества гормона, поэтому значительная часть его дополнительно синтезируется в яичках, в результате чего уровень тестостерона у мужчин в 10–12 раз выше, чем у женщин. Женские яичники производят большое количество феминизирующего гормона – эстрогена.

Тестостерон играет определяющую роль в формировании мужского сексуального влечения, способности к эрекции и эякуляции. Конечно, на возникновение мужских сексуальных реакций большое влияние оказывают привлекательность партнерши, сексуальное возбуждение в определенной ситуации, отсутствие тревоги и усталости, готовность к эрекции, хорошее кровоснабжение пениса. Однако даже при идеальном соблюдении всех этих условий значительный дефицит тестостерона способен поставить эрекцию под угрозу.

В последнее время все чаще обсуждается проблема так называемого мужского климакса. Уровень тестостерона начинает снижаться с 30-летнего возраста в среднем на 1% в год. Мужской климакс – это комплекс патологических изменений важнейших функций организма, обусловленный возрастными нарушениями гормонального баланса.

Если обратиться к истории, то первым этот термин предложил Вернер в 1939 году. Спустя годы, в 1994 году, на совещании австрийского общества урологов был принят термин РАDAM – частичный андрогенодефицит пожилых мужчин, который впоследствии стал общепринятым. Слово «климакс» с греческого переводится как лестница, которая ведет вниз, к спаду жизнедеятельности.

По данным Г.С. Васильченко, варианты инволюционных форм нарушения потенции распределяются следующим образом: спокойное угасание – 44%, экзальтационный вариант – 30%, ажитированно-неврастенический – 26%.

Мужчины после 60 лет по симптому половой дисфункции распределяются следующим образом: сохраненное либидо – 22%, значительное снижение либидо – 50%, полное отсутствие либидо – 28%.

По данным А.Н. Середы, при обследовании 30 мужчин в возрасте 45–60 лет было обнаружено снижение уровня тестостерона в среднем на 46,5%, что коррелировало с повышением концентрации холестерина и атерогенных липидов в плазме крови.

На сегодняшний день наиболее приемлемыми причинами дефицита андрогенов считают нарушение синтеза на уровне клеток Лейдига и дизрегуляцию в системе гипоталамус–гипофиз.

Суточная продукция андрогенов составляет от 4 до 10 мг, из них – 95% образуется в яичках и лишь 5% в коре надпочечников.

Нижний предел тестостерона в крови – 7-12 нмоль/л, следует учитывать, что не весь тестостерон активен.

При верификации мужского климакса с помощью лабораторных данных возникает ряд сложностей.

1. Колебания суточного ритма секреции тестостерона (он секретируется пульсами, поэтому желательно измерять несколько образцов, что редко используется на практике).
2. Нет единогласия у специалистов в отношении нормальных показателей тестостерона.
3. При использовании в качестве критерия биодоступного тестостерона распространенность дефицита андрогенов в возрасте старше 60 лет составляет более 50% (J.L. Tenover, 1998).
4. При явном дефиците тестостерона необходимо измерение лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Существуют и косвенные проявления андропаузы:

• увеличение предстательной железы;
• снижение содержания в простатическом соке лимонной кислоты;
• кристаллизация секрета теряет характерную для здоровых мужчин структуру;
• снижение уровня фруктозы в семенной жидкости.

По мнению большинства авторов, при диагностике мужского климакса прежде всего необходимо ориентироваться на наличие основных клинических симптомов:

• сердечно-сосудистые нарушения;
• психоневрологические;
• мочеполовые;
• эндокринные.

Адекватному лечению мужского климакса зачастую препятствуют страх перед гормональными препаратами и незнание четких данных о влиянии заместительной терапии андрогенами на некоторые системы мужского организма.

Терапия андрогенами ведет к минимальному увеличению простаты при небольшом увеличении уровня простатспецифического антигена, поэтому наличие доброкачественной гиперплазии простаты (без обструктивной симптоматики) не является препятствием для назначения терапии андрогенами (A. Vermeulem, 2001).

Раньше бытовало мнение, что андрогены негативно влияют на липидный профиль, однако в метаанализе «Внутримышечные эфиры тестостерона и липиды плазмы у гипогонадных мужчин» (E. Whitsel, E. Boyko et al.), обобщающем результаты 19 исследований, выявлено снижение ЛВП, ЛНП и общего холестерина. Предполагается, что благоприятное воздействие тестостерона на липидный профиль может быть связано с его способностью уменьшать объем висцерального жира за счет усиления липолиза с одновременным увеличением чувствительности тканей к инсулину.

В настоящее время абсолютными противопоказаниями для назначения заместительной терапии андрогенами являются только рак грудной железы и простаты.

Исходя из вышеприведенных данных, наиболее рациональной считается следующая тактика назначения патогенетической терапии.

1. Сниженный уровень тестостерона – прямое показание к назначению заместительной терапии андрогенами вне зависимости от клинических симптомов андропаузы. Это обусловлено длительным бесклиническим протеканием некоторых проявлений гипогонадизма (остеопения, ожирение).
2. При наличии симптомов андропаузы и нормальном уровне тестостерона целесообразно назначить пробный 3-месячный курс заместительной терапии с последующей оценкой эффективности лечения.
3. Для достижения положительного влияния тестостерона на соматические проявления андропаузы необходимо длительное 
   (более года) лечение.
4. Эффективность андрогензаместительной терапии должна оцениваться по динамике клинических проявлений андропаузы:
   • повышение либидо и общей сексуальной удовлетворенности;
   • уменьшение выраженности вегетососудистых и психических расстройств;
   • при длительном применении (более года) наблюдаются повышение плотности костной массы, уменьшение выраженности висцерального ожирения, рост мышечной силы и массы тела.

Профессор С. Розенталь предостерегает: «Многие считают, что применение тестостерона должно быть ограничено кругом мужчин, у которых наблюдается потеря влечения на фоне сильно выраженного дефицита тестостерона. Я придерживаюсь другой точки зрения. Если у мужчины 60 лет есть проблемы с эрекцией и ослаблено сексуальное влечение, но уровень тестостерона находится на нижней границе нормы, я считаю, что имеются все показания для назначения заместительной терапии. Дело в том, что норма для шестидесятилетних мужчин существенно ниже нормы двадцатилетних, поэтому нижняя граница ее не обеспечивает нормального функционирования. Нормализация уровня тестостерона помогает восстановить угасающее половое влечение. Мне неоднократно приходилось наблюдать, как благодарно реагирует организм пожилого мужчины на тестостерон».

В настоящее время разработаны инъекционные формы эфиров тестостерона, которые обладают пролонгированным действием, что позволяет вводить их внутримышечно 1 раз в 2-4 недели. Единственный недостаток инъекционных форм – мало кто приходит в восторг от уколов, зато множество преимуществ перед оральными формами – удобство применения (1 раз в месяц), многократно более низкая стоимость месячной терапии по сравнению с оральной формой, удобство применения автоматически проецируется на повышение приверженности больного к лечению, т.е. на повышение комплаентности пациента.

В Украине зарегистрирован препарат Омнадрен 250 – четырехкомпонентный препарат эфиров тестостерона. В него входят четыре вида действующих химических веществ, которые так взаимодействуют, что препарат надолго задерживается в организме.

Омнадрен 250 производит завод «Ельфа» (Польша). Производственная политика завода обеспечивает европейское качество, эффективность, безопасность продукции, что в совокупности с доступными ценами гарантирует повышение качества жизни людей.