С 13 по 17 сентября в г. Донецке состоялся IV Национальный конгресс анестезиологов Украины, о котором уже писала «Медична газета «Здоров’я України» (№№ 19 и 20, 2004), организованный Ассоциацией анестезиологов и Министерством здравоохранения Украины. Всем известно, что для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного баланса. Продолжая цикл обзоров докладов представленных на конгрессе, предлагаем вниманию читателей наиболее интересные из них, прозвучавшие на пленарном заседании «Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия при нарушениях функции почек и печени».
(А.С. Никоненко и др., Медицинская академия последипломного образования, г. Запорожье; Институт урологии АМН Украины, г. Киев) было отмечено, что трансплантация почки – предпочтительный метод лечения больных с хроническими заболеваниями почек в конечной стадии. Однако этот метод требует консервации и охлаждения трупных донорских органов, при этом возникают ишемические и консервационные изменения в трансплантате. Вторичным повреждающим фактором трансплантата является снижение системного кровотока, обусловленного реперфузионным синдромом, что, в свою очередь, приводит к образованию свободных кислородных радикалов, активирующих перекисное окисление липидов (ПОЛ), и повреждение клеточных мембран нефрона. В реперфузионном периоде ионы Са2+ активно накапливаются внутри митохондрий клеток, вызывая отек и их деградацию, что уменьшает выработку энергии почечным эпителием (В.К. Денисов, 1998; Н.А. Онищенко, 1995; А.И. Трещинский, И.П. Шлапак, В.В. Суслов, 1997).
Интраоперационное уменьшение степени ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата на этапе его реваскуляризации – необходимое условие для получения немедленной адекватной функции донорского органа, а разработка концепции анестезии и периоперационной интенсивной терапии чрезвычайно актуальна в рамках комплексной программы противоишемической и противореперфузионной защиты почечного трансплантата.
Было проведено исследование, в котором сравнивали два варианта воздействия на функцию трансплантата во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Исследовали 265 трансплантаций трупных донорских почек, выполненных по общепринятой методике под наркозом с ИВЛ. В первой группе больных (124 реципиента) фармакологическую противоишемическую защиту почки не применяли, во второй группе (141 реципиет) введение верапамила и маннитола сочеталось с мониторингом центрального венозного давления (ЦВД) и его управлением путем инфузии кристаллоидных растворов до достижения целевого уровня, гарантирующего адекватный венозный возврат. Всем больным до операции проводили гемодиализ, если последний его сеанс был за 24-48 и более часов или концентрация плазматического калия была выше 5,5 ммоль/л.
Разработанная концепция анестезии и интенсивной терапии при трансплантации почек от доноров с небьющимся сердцем, представленная в докладе, предусматривает использование не нефротоксичных препаратов для наркоза, обладающих противоишемическим и противореперфузионным действием. До реперфузии трансплантата требуются педантичная оценка волемического статуса реципиента (особенно это касается реципиентов, которым перед операцией был проведен гемодиализ с ультрафильтрацией) и достижение уровня ЦВД в пределах 10-12 мм рт. ст. управляемой инфузионной терапией кристаллоидами, объем которых зависит от его дооперационного показателя. ЦВД следует измерять непрерывно и при его снижении ниже 5 мм рт. ст. немедленно реагировать увеличением объема инфузии до достижения целевого уровня. АД перед реперфузией трансплантата необходимо поддерживать на уровне 150/90 мм рт. ст.
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил в дозе 0,15 мкг/кг массы тела) необходимо вводить до реперфузии. Маннитол применяют не только и не столько для стимуляции диуреза, а как препарат, удаляющий активные формы кислорода и продукты ПОЛ. Дозировка его составляет 1,0 г/кг массы тела, меньшие дозировки маннитола использовать при трансплантации почек от трупных доноров и при времени холодовой ишемии более 12 часов нецелесообразно.
При поступлении больного в палату интенсивной терапии необходимо мониторировать САД, ДАД, СрАД, ЦВД, ЧСС и насыщение гемоглобина кислородом каждые 15 минут в течение 6 часов, ЭКГ-мониторинг – непрерывно, после стабилизации гемодинамики ежечасно в течение 24 часов, затем каждые 3 часа. Параметры этих показателей: САД – 130-140 мм рт. ст.; ДАД – 70-90 мм рт. ст.; СрАД – 90-106 мм рт. ст.; ЧСС – 60-80 уд/мин; SaO2 – 95-98%; SvO2 – 65-75%; ЦВД – 5-7 мм рт. ст., почасовый контроль ЦВД в течение первых суток. При снижении показателя ЦВД следует реагировать немедленно, для улучшения почечного кровотока провести инфузию допамина (1,0-2,0 мкг/кг/мин), при снижении диуреза менее 100 мл/ч ввести фуросемид 1,0 мкг/кг.
* * *
(В.И. Черний, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького) подчеркивалось, что предупреждение развития острой почечной недостаточности (ОПН) основывается на ранней диагностике состояния. Классические индикаторы ОПН – креатинин и мочевина – повышаются в крови только тогда, когда в патологический процесс вовлечены более 50% нефронов (на 3-4-й день олигурии), поэтому для ранней диагностики ОПН они недостаточно информативны.
С учетом патогенеза ОПН, в основе которого лежит преимущественное поражение канальцевого аппарата, для ранней диагностики ОПН чрезвычайно важно изучить осмотическое концентрирование мочи канальцевым эпителием. В этой связи, высокой прогностической ценностью обладает метод определения осмолярности мочи, осмотического клиренса и клиренса свободной воды (КСВ) в максимально ранние сроки у больных с угрозой развития ОПН. По увеличению КСВ можно диагностировать ОПН на 24-72 часа раньше, чем по изменению классических почечных показателей – креатинина, мочевины (Г.И. Назаренко, А.А.Кишкун, 2002).
КСВ рассчитывают по формуле:
КСВ (мл/мин) = Vм – Соcм,
где Vм – скорость мочеотделения (мл/мин), Сосм – осмотический клиренс (Сосм = (Vм · Осмолярность мочи) / Осмолярность плазмы).
КСВ считается одним из наиболее надежных критериев ранней диагностики ОПН. Величины КСВ от -0,3 до -1,0 мл/мин указывают на сохранение осморегулирующей функции почек, увеличение этого показателя до уровня более -0,3 мл/мин свидетельствует о глубоких морфологических повреждениях и потере гипертоничности мозгового вещества почек, определяющей способность концентрировать мочу. Понятно, что в условиях физиологической нормы свободной воды не должно быть, поэтому и норма имеет отрицательное значение.
В отделении реанимации и интенсивной терапии ДОКТМО были изучены показатели осмолярности плазмы крови, осмолярности мочи, мочевины, креатинина у 47 больных с нефропатией различного генеза: 34 – с нарушениями азотистого обмена и 11 – без нарушений азотистого обмена. На основании полученных данных с учетом суточного диуреза рассчитаны индекс осмолярности, клиренсы осмолярности и свободной воды. В зависимости от состояния азотистого обмена все больные были разделены на три группы (табл.). Определение осмолярности производили криоскопическим методом на осмометре (коэффициент вариации метода – V не более 2%), мочевины – унифицированным методом с диацетилмонооксимом (V не более 5%), креатинина – унифицированным методом Яффе-Поппера с депротеинизацией (V не более 5%). Определение индекса осмолярности, клиренсов осмолярности и свободной воды проводилось расчетным методом.
Данные исследования КСВ приведены в таблице.
В плане ранней диагностики ОПН интересна вторая группа больных с невысоким уровнем мочевины и креатинина. У одного больного КСВ соответствовал преренальным нарушениям (наблюдение показателей азотистого обмена, а также осмотического гомеостаза в динамике отразило довольно быструю их нормализацию). У остальных пяти больных КСВ показал ренальные нарушения – наглядное развитие дальнейших клинических проявлений и лабораторных показателей.
В первой группе высокие показатели азотистого обмена и олигоанурия, на первый взгляд, не требовали дифференциальной диагностики ОПН. Так, КСВ, соответствующий ренальным нарушениям, выявлен у 25 (86%) пациентов, и им проводили гемодиализное лечение. Однако у 3 больных значения КСВ находились в преренальной зоне, и нормализация уровня азотистых шлаков была достигнута с помощью консервативных терапевтических мероприятий.
Прогностические возможности показателя КСВ можно проиллюстрировать на примере анализа больных второй группы. Оценку КСВ больным с высокими показателями азотистого обмена и ренальным уровнем КСВ проводили в период восстановления диуреза, так как в момент анурии определить этот показатель невозможно. Анализ показателя КСВ у пациентов второй группы показал, что он может быть использован для прогнозирования исхода заболевания, и были выделены три возможных варианта исхода.
Вариант 1: наряду со снижением азотистых показателей в крови и постепенной нормализацией их суточной экскреции в моче, показатель КСВ оставался в зоне ренальных нарушений без достоверной динамики, то есть исход заболевания (реабилитация больного) мог принять затяжной характер либо иметь в дальнейшем хронизацию процесса (так называемая группа больных с неизвестным исходом).
Вариант 2: по мере нормализации азотистых показателей КСВ уменьшается, достигает преренальных значений и в некоторых случаях нормализуется за период пребывания в стационаре (группа больных с положительным исходом).
Вариант 3: несмотря на тенденцию к снижению мочевины и креатинина в крови, КСВ увеличивается, что предопределяет возможность неблагоприятного исхода заболевания с хронизацией процесса или длительной реабилитацией (группа больных с неблагоприятным исходом).
Во всех группах наблюдается корреляция между степенью отклонения КСВ и скоростью нормализации азотистых показателей, это имело отражение и во взаимосвязи между скоростью нормализации КСВ и количеством проведенных гемодиализов больным. Также было отмечено, что быстрое восстановление экскреции азотистых шлаков, как и положительная динамика этих показателей в крови, не всегда однозначно свидетельствуют о быстром выздоровлении больного, что затрудняет их использование для контроля за больным в период реабилитации. Однако по мере восстановления функции канальцевого эпителия осмолярность мочи повышается, параллельно уменьшается и КСВ.
У 12 больных с нефропатией показатели мочевины и креатинина были в пределах нормы, однако показатели КСВ только у 2 пациентов соответствовали норме, у 9 – имели более или менее выраженные преренальные нарушения.
* * *
Появление в последнее время на фармацевтическом рынке Украины большого количества гепатопротекторов вызывает некоторую растерянность у врачей, поскольку описываемые положительные эффекты лечебного действия и показания к применению препаратов носят довольно пространный характер. Между тем, поражения печени, с которыми встречаются в лечебной практике врачи отделений интенсивной терапии, различаются как по этиологическому фактору, так и по клинико-лабораторным и морфологическим проявлениям. Трудности при лечении больных с поражением печени связаны с высоким критическим биологическим резервом органа, что вызывает диссоциацию между клиническими, функциональными и морфологическими проявлениями болезни.
(С.Г. Тюменцева, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького), при выборе специфического лечения – использования гепатопротекторов – главным является четкое представление о механизмах формирования повреждений печени, степени выраженности функциональной несостоятельности органа, а также доминирующего патологического синдрома, требующего первостепенной коррекции в каждом конкретном случае.
Опыт работы в отделении реанимации общего профиля ДОКТМО позволил выделить по этиологическому фактору следующие группы больных, нуждающихся в лечении гепатопротекторами.
В первую группу больных были включены пациенты с обтурационной желтухой. При оценке состояния больных учитывали длительность и степень выраженности механической желтухи, активность цитолитического процесса, наличие симптомов энцефалопатии. Как правило, печеночная энцефалопатия (ПЭ) сопровождала механическую желтуху, вызванную опухолевым процессом и реже встречалась при желчнокаменной болезни. В последнем случае (при механической желтухе доброкачественного генеза) ПЭ имела место при высокой степени билирубинемии с длительным анамнезом. В качестве основного гепатопротектора в этой группе больных использовали урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) – желчную нетоксичную третичную кислоту. Основанием для ее назначения служила способность препарата уменьшать энтерогепатическую циркуляцию желчных гидрофобных кислот, обладающих гепатотоксическим действием, предупреждая тем самым их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков. Кроме того, УДХК снижает оксидантную активацию купферовских клеток, желчными гидрофобными кислотами. При наличии симптомов печеночной энцефалопатии использовали гепатопротекторы, влияющие на метаболизм аммиака в головном мозге и печени.
Наиболее многочисленную группу больных составили пациенты с поражениями печени, вызванными приемом гепатотоксичных ядов (ядовитые грибы – бледная поганка, органические растворители – дихлорэтан, хлорированные углеводороды). Механизмы повреждения печени в этих случаях связаны как с непосредственным токсическим эффектом яда, так и с опосредованной реакцией печени на токсин. Согласно современным представлениям, существует пять основных механизмов, ведущих к гибели гепатоцитов при химической травме: повреждения плазматической мембраны и нарушения цитоскелета; дисфункция митохондрий; утрата внутриклеточного ионного гомеостаза; активация ферментов деградации веществ; окислительный стресс в результате несоответствия прооксидантных и антиоксидантных ресурсов клетки.
При выборе гепатопротекторов для лечения этой группы больных ориентировались на показатели:
В соответствии с основными механизмами лечебного действия в этих случаях предпочтение отдавали Силибору, Гептралу, альфа-липоевой кислоте и ее аналогам (Берлитион). Обязательным считали назначение препаратов, влияющих на метаболизм аммиака: Глутаргин, Гепамерц, Дуфалак.
Выбор гепатопротекторов для лечения больных третьей и четвертой групп проводили с учетом доминирующего патологического синдрома: цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности, энцефалопатии.
При наличии симптомов токсемии предпочтение отдавали Гептралу, препаратам, содержащим эссенциальные фосфолипиды (исключая варианты патологий, сопровождающиеся холестазом). При выраженном цитолитическом синдроме и печеночной энцефалопатии считали обязательным назначение Гептрала, Глутаргина либо Гепамерца.
* * *
Декомпенсация экскреторной функции почек при критическом состоянии у больных сахарным диабетом (СД) возникает достаточно часто, значительно отягощает состояние пациента и может стать самостоятельной причиной смерти. Поражение почек при СД относят главным образом на счет диабетической нефропатии – варианта диабетической микроангиопатии, однако не отрицают и роль негломерулярных поражений (Н.И. Швец и соавт., 2003). Поражение интерстициального сектора почечной ткани в виде склероза (фиброза) объясняют особой чувствительностью почек у больных СД к гипоксии и гипоперфузии вследствие прогрессирующей утраты кровоснабжения через клубочки (Б.И. Шулутко, 1987). A. Bohle (1998) отводит поражению интерстиция первичную роль в развитии гломерулосклероза.
Гипотеза о ведущей роли интерстициальных изменений в декомпенсации функции почек у больных с СД рассматривалась в докладе
(Е.П. Курапов, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького; центральная городская клиническая больница №1 г. Донецка). Цель, которую ставили перед собой исследователи, – определить, какой вид острого процесса (обострения) приводит к усугублению или появлению почечной недостаточности у больных с СД в критических состояниях.
В исследование вошли все взрослые пациенты отделения интенсивной терапии ЦГКБ № 1 г. Донецка: с основным заключительным клиническим диагнозом «сахарный диабет», не получавшие адресного лимфотропного введения трипсина во время лечения, умершие и подвергнутые патологоанатомическому вскрытию за 4 года (с сентября 1998 по сентябрь 2003 г.). У 31 пациента были проанализированы клинические и патологоанатомические диагнозы, данные микроскопического исследования почек, показатели артериального давления, пульса, частоты дыхания, состояния сознания при поступлении в отделение ИТ, концентрация мочевины и креатинина при поступлении в отделение ИТ и в день смерти. Возраст пациентов – от 21 до 83 лет. 11 пациентов имели СД 1 типа, 20 – СД 2 типа с длительностью заболевания в анамнезе – до 35 лет.
Из 31 больного 6 поступили в отделение ИТ с концентрацией мочевины и 6 – с концентрацией креатинина в крови ниже верхней границы нормы. К моменту смерти только у одного пациента концентрация мочевины в крови все еще была нормальной, а концентрация креатинина повышена у всех. Причиной смерти у 9 больных была уремия. При поступлении в стационар пациенты не отличались от тех, у кого были впоследствии определены другие причины смерти, по половозрастному составу, удельному весу СД 1 и 2 типа, длительности диабетического анамнеза, наличию и тяжести хронической почечной недостаточности (ХПН), частоте клинически диагностированного хронического пиелонефрита. У всех больных показатели дыхания, гемодинамики, сознания не имели статистически значимых различий. К моменту гибели пациентов различие в их объективном статусе заключалось в более высоких концентрациях мочевины и креатинина в крови тех больных, причиной смерти которых была названа уремия. При микроскопическом изучении почек пациентов, умерших от уремии и других причин, выявляли гломерулосклероз (100 и 81,8%), склероз интеротиция (66,7 и 59,1%) и макроангиопатию (66,7 и 36,4%).
Наиболее убедительной выглядит разница микроскопической картины почек в части наличия/отсутствия отека и клеточной (лимфогистиоцитарной или смешанной) инфильтрации интерстиция почек. У пациентов, умерших от уремии, такая патология выявлена в 8 случаях из 9 (88,9%), а у тех, что умерли по другим причинам, – в 12 случаях из 22 (54,6%), р = 0,142 (по методу угловой трансформации Фишера). Учитывая базовую гипотезу и тяжесть состояния пациентов (кома диагностирована у 19, глубокий сопор – у 9, сопор – у 3), было рассмотрено, с какими признаками сопрягается наличие клеточной инфильтрации почечного интерстиция у пациентов.
Оказалось, что пациенты, имеющие отек и/или клеточную инфильтрацию почечного интерстиция, достоверно старше (пo t-критерию Стьюдента р = 0,050, по U-критерию Манна-Уитни р = 0,036), имеют более длительный анамнез СД (по t р = 0,051, по U р = 0,003), более позднюю стадию ХПН (по t р = 0,051, по U р = 0,003). Эти больные достоверно не различаются по концентрации азотистых шлаков крови при поступлении в отделение ИТ, но на момент смерти имеют более высокие их концентрации (для мочевины по t р = 0,034, по U p = 0,013; для креатинина по t р = 0,043, по U р = 0,020). Из 20 больных, имевших инфильтрацию стромы, от уремии умерли 8 (40%), из 11 пациентов без такой инфильтрации – только 1(9%) (р = 0,158). При микроскопическом исследовании почек у них одинаково часто обнаруживали макроангиопатию, изменения в канальцах. Среди тех, у кого выявили клеточную инфильтрацию интерстиция, было больше пациентов со склерозом многих или большинства клубочков (р <0,025 по c2 в таблице сопряженности с 2 степенями свободы). Вместе с более высокой частотой дыхания при поступлении в отделение ИТ (по t р = 0,038, по U р = 0,061) это, на взгляд докладчика, подтверждает ведущую роль гипоксии и гипоциркуляции в декомпенсации функции почек у таких больных.
Таким образом были сделаны следующие выводы.
* * *
В следующих номерах «Медичної газети «Здоров’я України» планируются обзоры, посвященные таким темам: «Инфекция, сепсис и полиорганная недостаточность», «Регионарная анестезия», «Анестезиологическое обеспечение при критических состояниях», «Анестезиология и интенсивная терапия в ортопедии и травматологии», «Анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве», «Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии», «Анестезиология и интенсивная терапия при операциях на органах брюшной полости» и «Анестезиология и интенсивная терапия в нейрохирургии».