Поражение почек при сахарном диабете 2 типа: взгляд нефролога

О сахарном диабете (СД) и его многочисленных осложнениях говорится сегодня немало, но эти проблемы пока далеки от решения. Особенно опасны для больного диабетом кардиоваскулярные осложнения и поражения почек, и если сердечно-сосудистый риск при СД по достоинству оценен кардиологами и является объектом их пристального внимания во всем мире, то диабетическая нефропатия и вызванная ею хроническая почечная недостаточность (ХПН) явно недооценены.

Терапевты мало знают о диабетической нефропатии, поскольку считают вопросы ее диагностики и лечения прерогативой нефрологов. В то же время нефрологи уверены, что своевременная диагностика и четкое понимание задач лечения и профилактики поражения почек и мочевыводящих путей при СД должны быть обязательны для врача общей практики.

Главный детский нефролог МЗ Украины, вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов на конференции, посвященной проблемам метаболического синдрома и его осложнений (14-15 ноября, г. Харьков), представил доклад о важности такого подхода.

– Поражения почек при СД наиболее часто проявляются в виде диабетической нефропатии, представленной ишемической нефропатией с атеросклеротическим стенозом почечной артерии, инфекций мочевыводящих путей (в том числе их крайнее проявление – папиллярный некроз), гломерулонефрита, пареза детрузора и др.

Прогрессирование диабетической нефропатии всегда рано или поздно приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), хотя у многих пациентов она не успевает развиться в связи со смертью больных вследствие других осложнений, преимущественно сердечно-сосудистых. В понятие «диабетическая нефропатия» принято включать микроальбуминурию, артериальную гипертензию (АД>130/85 мм рт. ст.), анемию (Hb<120 г/л), скрытое снижение функции почек (то есть определяемое не по креатинину, а по скорости клубочковой фильтрации). Необходимо обратить внимание, что все эти изменения уже соответствуют II стадии диабетической нефропатии; I стадия, как известно, характеризуется отсутствием микроальбуминурии и анемии, нормальным АД, но наличием гломерулярной гиперфильтрации, то есть повышенной скоростью клубочковой фильтрации при нормальном уровне креатинина крови.

Важно, что креатинин крови не может использоваться для оценки состоянии функции почек непосредственно, а лишь как производное для определения скорости клубочковой фильтрации. Одно и то же содержание креатинина в крови может соответствовать и гиперфильтрации, и нормальной функции почек, и ранним стадиям почечной недостаточности; сложно оценивать нормативы содержания креатинина в крови для пациентов с разным весом и другими характеристиками. Вместе с тем скорость клубочковой фильтрации, которая зависит от возраста, пола, массы тела, мышечной массы и расы, более точно отражает состояние почечной функции. В связи с этим в развитых странах мира все реже обращаются к креатинину как к маркеру ХПН и ее стадий. Однако в отечественных классификациях сохраняется подход, основанный на величине этого показателя. Так, содержание креатинина в крови свыше 123 мкмоль/л более трех месяцев считается признаком ХПН у взрослых пациентов. В то же время практикующим нефрологам хорошо известно, что при величине креатинина 120 мкмоль/л и даже 100 мкмоль/л может иметь место ХПН, диагностируемая по скорости клубочковой фильтрации.

Таким образом, нефрологи сегодня вынуждены все чаще призывать врачей не использовать креатинин для оценки состояния функции почек. Наиболее рационально применять формулы для расчета скорости клубочковой фильтрации (кроме гиперфильтрации), для чего существуют специально разработанные калькуляторы. Украинские врачи могут ознакомиться с одним из таких калькуляторов на сайте www.nephrology.kiev.ua.

Целевые значения в лечении диабетической нефропатии: нормальный гликозилированный гемоглобин (согласно рекомендациям Американской диабетологической ассоциации – менее 7%, если возможно без ухудшения состояния больного – 6,2%; с 2004 г. европейские специалисты также придерживаются мнения о необходимости достижения уровня гликозилированного гемоглобина 6,2%), АД – менее 130/80 мм рт. ст., ликвидация микроальбуминурии/протеинурии, коэффициент атерогенности – менее 3,5 у мужчин и менее 2,2 у женщин, отсутствие мочевого синдрома и анемии.

Помимо целевых значений, к которым следует стремиться при лечении диабетической нефропатии, существуют и определенные предпочтения в выборе препаратов, предназначенных для достижения этих целей. Как только установлен диагноз диабетической нефропатии, пациенту одновременно с диетой необходимо назначить препараты для подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II), причем независимо от наличия АГ. Вместе с тем уровень АД может определять последовательность выбора препаратов. Так, мы всегда назначаем ингибиторы АПФ при метаболическом синдроме или СД 2 типа; при АГ и протеинурии ингибиторы АПФ также наиболее целесообразны; при отсутствии АГ и наличии протеинурии или микроальбуминурии можно первыми назначать сартаны, которые реже вызывают гипотензию при нормальном АД.

Ингибиторы АПФ имеют мощную доказательную базу в отношении нефропротекторного действия. Во многих исследованиях показано, что прогрессирование снижения клубочковой фильтрации при нефропатии при применении различных ингибиторов АПФ замедляется. Среди ингибиторов АПФ выбор необходимо делать осознанно, с учетом состояния функции почек и путей выведения препаратов. Обычно мы стартуем с эналаприла, который имеет самую большую доказательную базу и является доступным и недорогим препаратом. На нашем рынке существует бренд эналаприла и масса генериков, мы в своей практике обычно используем Энап в дозе до 40 мг/сут. Если функция почек нарушена, следует переключиться на препараты с двойным путем выведения – моноприл, квадроприл; при выраженном нарушении функции почек необходимо обратиться к препаратам с преимущественно внепочечным путем выведения – в данном случае незаменим моэксиприл.

Тот же принцип соблюдается и при назначении сартанов: если функция почек не страдает, можно применять эрбисартан (в дозе 300-900 мг/сут); при снижении функции почек – телмисартан, который отличается не только тем, что практически не выводится почками, но и имеет удивительное свойство – повышать чувствительность рецепторов к инсулину благодаря PPARg-эффекту. Попытки сравнения ингибиторов АПФ и сартанов пока не привели к однозначному ответу на вопрос о том, какие из препаратов предпочтительнее, поэтому сегодня ингибиторы АПФ, как препараты с лучшей доказательной базой в отношении нефропротекторной эффективности, более оправданы для широкого применения в клинической практике.

Такой препарат, как спиронолактон, необходимо использовать при диабетической нефропатии осторожно – его назначение более оправдано при метаболическом синдроме, чем при сахарном диабете. При тяжелом течении СД и у лиц пожилого возраста существует риск гиперкалиемии, остальные категории пациентов неплохо переносят спиронолактон в дозе 12,5-25 мг. При его использовании мы рассчитываем не столько на мочегонный эффект, сколько на более полное подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Блокаторы кальциевых каналов и β-блокаторы относятся к антигипертензивным препаратам второго ряда, если говорить о лечении АГ в условиях нефропатии. С точки зрения нефролога необходимо отдавать предпочтение тем из препаратов, которые имеют высокую селективность, то есть воздействуют на сосуды вплоть до капилляров, оказывают положительный эффект на систему фильтрации в почках. Один из наиболее популярных в кардиологии блокаторов кальциевых каналов – амлодипин – недостаточно селективен, что клинически проявляется развитием периферических отеков при его применении. Напротив, высоко селективны такие препараты, как лерканидипин, фелодипин, в связи с чем они выступают как препараты выбора среди блокаторов кальциевых каналов при лечении АГ на фоне диабетической нефропатии. Точно так же мы отдаем предпочтение селективным β-блокаторам – небивололу, карведилолу, бисопрололу.

Диуретики применяют преимущественно в качестве симптоматической терапии для устранения отечного синдрома периодически (2 дня в неделю) или последовательно (2-3 дня в неделю). Следует отметить, что в последнее время мы стараемся использовать не фуросемид, а торасемид (трифас), в связи с часто возникающей необходимостью применения больших доз диуретика, так как больные с диабетической нефропатией нередко страдают резистентной формой отечного синдрома. На нашем фармацевтическом рынке нет фуросемида в дозировке 500 мг в одной таблетке, а именно такая доза часто требуется больным с резистентными отеками, поэтому они вынуждены принимать до 10-12 таблеток фуросемида в сутки. 200 мг торасемида эквивалентны по эффективности 500 мг фуросемида, к тому же профиль безопасности у торасемида лучше.

Гидрохлортиазид ухудшает липидный профиль пациентов, его применение более оправдано в отношении гипотензивного эффекта, отеки чаще резистентны к назначению этого препарата; поэтому из «медленных» диуретиков при диабетической нефропатии предпочтительнее индапамид.

Чрезвычайно важным фактором, усугубляющим течение диабетической нефропатии, является анемия – независимый фактор прогрессирования ХПН. К сожалению, на это нарушение не всегда обращают должное внимание, между тем при диабетической нефропатии нередко развивается многофакторная (железо- и В₁₂-дефицитная) анемия, требующая своевременной диагностики и комплексного лечения. С точки зрения нефролога снижение гемоглобина ниже 120 г/л – уже показание к лечению анемии у больных с диабетической нефропатией. Чаще всего используют препараты железа, обычно в комбинации с витаминами группы В. Если при лечении препаратами железа в течение месяца не достигнуто увеличения гемоглобина до целевых цифр, то начиная с уровня гемоглобина 110 г/л и ниже согласно рекомендациям ERA-EDTA 2004 показаны препараты эритропоэтина. Хотя эти препараты очень дороги и мало доступны большинству наших пациентов, они существенно увеличивают уровень гемоглобина, что согласно данным доказательной медицины повышает качество жизни, улучшает течение диабетической нефропатии, увеличивает выживаемость больных.

Из других препаратов, востребованных в лечении диабетической нефропатии, можно отметить отечественный препарат Ксилат, который оказывает антикетогенное и ощелачивающее действие. Мы используем его уже полгода и убедились в его эффективности, особенно у пациентов, страдающих от совокупного ацидоза – диабетического и нефрогенного происхождения.

Второе место среди поражений мочевой системы при СД занимают инфекции мочевых путей. При лечении этой патологии также существуют свои приоритеты при выборе антибактериальных препаратов. Так, при поражении почек и верхних мочевых путей наиболее показаны защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), фторхинолоны у взрослых пациентов (прежде всего, ципрофлоксацин, который отличается лучшим профилем безопасности). Инфекции нижних мочевых путей требуют назначения бисептола, с которого необходимо начинать лечение, если пациент раньше не получал этот препарат; если же пациент уже лечился когда-либо бисептолом, лечение следует начинать с фторхинолонов. В связи с высоким риском хронизации и рецидивирования инфекций мочевых путей у больных диабетом существует понятие о профилактическом назначении антимикробных препаратов – треть-четверть дозы перед сном или посткоитально; в качестве профилактических средств лидируют бисептол (независимо от того, получал его пациент раньше или нет) и ципринол, реже применяют гораздо более дорогостоящие фторхинолоны.

Важный аспект лечения больных с мочевыми инфекциями – нормализация пассажа стула, особенно у детей. С этой целью мы отдаем предпочтение использованию препаратов лактулозы (лактувит).

Таким образом, поражение почек при СД требует изменения диеты, назначения ингибитора АПФ (выбор препарата диктуется состоянием функции почек), возможно, применения блокатора рецепторов ангиотензина II (выбор препарата также обусловлен состоянием функции почек). Применяются также мочегонные препараты, статины, антитромбоцитарные средства. Инфекционные осложнения лечат антибактериальными препаратами, назначая их дифференцированно в зависимости от того, поражены верхние или нижние мочевые пути; используя также профилактическое назначение антимикробных препаратов.