Профилактика и лечение вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической почечной недостаточностью (укр)

Високоякісні технології сучасного гемодіалізу значно підвищили можливості щодо реабілітації хворих з термінальною нирковою недостатністю (ТНН), які лікуються програмним гемодіалізом, та збільшили соціальний запит на них у суспільстві. Лікування

Високоякісні технології сучасного гемодіалізу значно підвищили можливості щодо реабілітації хворих з термінальною нирковою недостатністю (ТНН), які лікуються програмним гемодіалізом, та збільшили соціальний запит на них у суспільстві.

Лікування гемодіалізом певною мірою заміщує екскреторну функцію нирок, не впливаючи на ендокринну функцію цих органів. У діалізних хворих розвиток ренальних остеопатій пов’язаний із зниженням кількості функціонуючих нефронів, що призводить до порушення обміну вітаміну D через зниження ендокринної функції нирок, та ретенцією фосфатів як наслідком порушення екзокринної функції нирок [1, 4].

Подовження життя хворих при проведенні програмного гемодіалізу, у свою чергу, зумовлює розвиток багатьох ускладнень ренальних остеопатій (РО) [3]:

• адинамічної кісткової хвороби;
• остеомаляції з низьким кістковим обміном;
• фіброзного остеїту, характерного для важкого перебігу вторинного гіперпаратиреозу (ВГПТ);
• змішаної форми остеопатій;
• остеопорозу.

Клінічно РО цієї групи характеризується болем у кістках різної інтенсивності. Найчастіша локалізація болю — кістки нижніх кінцівок та поперековий відділ хребта. За цієї патології виникають деформації скелета внаслідок остеомаляції та переломів кісток (переломи ребер, трубчастих кісток, компресійні переломи хребців) [2, 6]. ВГПТ часто супроводжуються шкірним свербежем, міалгіями та міопатіями, періартритами та артрозами, псевдоподагричними змінами, утворенням позаскелетних кальцифікатів, кальцифілаксією та спонтанними розривами зв’язок [1, 6].

Оскільки кальцитріол відіграє важливу роль у розвитку РО, включення активних метаболітів вітаміну D у схему лікування порушень кісткового обміну є патогенетично виправданим і ефективним [1, 4]. На наш погляд, найперспективнішим препаратом з цієї групи є хімічний попередник кальцитріолу АЛЬФА-Д3 ТЕВА (альфакальцидол — 1α(ОН)Д₃), який в організмі хворого з ТНН метаболізується лише в печінці, обходячи нирки, що дуже важливо для пацієнтів із ТНН, які перебувають на програмному гемодіалізі [3, 5]. У механізмі дії альфакальцидолу за наявності РО головним є посилення всмоктування Са⁺⁺ в кишечнику, пригнічення підвищеної секреції паратгормону ПТГ, нормалізація кісткового ремоделювання [3, 5].

Метою даного дослідження було вивчення клінічних ефектів препарату АЛЬФА-Д₃ ТЕВА у комплексному лікуванні вторинного гіперпаратиреозу у хворих з ТНН.

У відділенні трансплантації нирки та гемодіалізу Інституту хірургії та трансплантології АМН України за 2002 рік у плані підготовки до трансплантації нирки було проліковано 107 хворих з ТНН, серед яких у 44 (41,1%) хворих встановлено діагноз ренальних остеопатій середнього та важкого ступенів.

67 (58,9%) хворих з легким ступенем ренальних остеопатій, а також пацієнтів з високим ризиком порушення фосфорно-кальцієвого обміну, які лікувалися програмним гемодіалізом в основному до 4 років віднесли до першої групи. Вміст загального білка крові у них становив 63-78 г/л, рівень гемоглобіну (Нb) — 96-124 г/л без призначення препаратів еритропоетину, загальний Са++ крові — 2,02-2,7 ммоль/л, Р⁺ — 0,87-1,5 ммоль/л, Са⁺⁺xР<=4,5. До цієї групи належали хворі з легким перебігом ВГПТ, рівень паратгормону в яких становив не більше ніж 300 пг/мл. Рівень ПТГ 100-200 пг/мл приймався як нормальний рівень ПТГ хворого з ТНН, що перебуває на програмному гемодіалізі, а також як кінцева мета лікування ВГПТ — нормальна уремічна кістка. При рівні ПТГ<100 нг/мл слід уникати надмірної терапії ВГПТ, оскільки в цьому разі ризик трансформації кісткового гіперпаратиреозу в адинамічну апластичну кісткову хворобу високий. Усі хворі даної групи отримували профілактичну (підтримуючу) дозу АЛЬФА-Д3 ТЕВА 0,25 мкг на ніч у комбінації з фосфат-біндером (ФБ) — карбонатом або ацетатом кальцію у дозі 1,0-2,5 г на добу.

До другої групи належали хворі з різними формами РО середнього ступеня важкості, а також хворі на ВГПТ з рівнем ПТГ крові 300-600 пг/мл. Клінічно в них спостерігалися біль у кістках та шкірний свербіж різної інтенсивності, періартрити та періартрози, маніфестні міопатії та міалгії. Усі перебували на програмному бікарбонатному гемодіалізі терміном до 6 років. У складі комплексного лікування ця група хворих отримувала АЛЬФА-Д3 ТЕВА у дозі 0,5-1,0 мкг у комбінації з фосфат-біндером (ФБ) — карбонатом (ацетатом) кальцію в дозі до 5,0 г на добу. В залежності від рівню Са⁺⁺ крові у хворих, проводилась корекція Са++ в кислотному розчині діалізату (1,25-1,5-1,5-1,75 ммоль/л), а також регулювалась доза гемодіалізу . Позитивна динаміка визначалася на 3-6-й місяць лікування: значно зменшилися вираженість болю в кістках, шкірний свербіж, міалгії та міопатії. Через 3-4 місяці біль повністю зник, активізувався зворотний розвиток позаскелетних кальцифікатів.

До третьої групи віднесено хворих з важким перебігом РО, у тому числі і хворих на ВГПТ з рівнем ПТГ крові >600 пг/мл. Клінічно у них спостерігалися біль у кістках та інтенсивний шкірний свербіж, остеомаляція, остеопороз з переломами ребер і шийки стегнової кістки, спонтанні розриви зв’язок, кальцифілаксія та позаскелетні кальцифікати. У складі комплексного лікування хворі отримували оральну пульстерапію 2-2,5-3 мкг АЛЬФА-Д₃ ТЕВА (8-10-12 капсул) 2 рази на тиждень. Але на фоні такого лікування нами констатовано побічну дію АЛЬФА-Д₃ ТЕВА — ларингоспазм, астматичний трахеобронхіт, алергійний висип на шкірі, гіперкальціємію (Са⁺⁺>=3,0 ммоль/л). Таким чином, оральна пульс-терапія АЛЬФА-Д₃ ТЕВА у цих хворих була розцінена як неефективна. Позитивна динаміка була досягнута у цих хворих рівномірним прийомом АЛЬФА-Д₃ ТЕВА по 3-4 капсули в день у комбінації з фосфат-біндерами (карбонат або ацетат кальцію, севеламер) через 2,5-3 місяці лікування.

Висновки

1. Комплексне лікування різних форм ренальних остеопатій полягає в проведенні адекватного гемодіалізу, корекції режиму харчування за вмістом Са⁺⁺ та Р⁺ та призначенні фосфат-біндерів.
2. Для патогенетичного лікування різних форм ренальних остеопатій доцільно застосовувати:
   • профілактичну та підтримуючу дозу АЛЬФА-Д3 ТЕВА 0,25мкг на добу;
   • при лікуванні ренальних остеопатій середнього ступеня важкості можливий прийом АЛЬФА-Д₃ ТЕВА по 0,5-1 мкг на добу;
   • при лікуванні ренальних остеопатій з важким перебігом можливе застосування АЛЬФА-Д₃ ТЕВА в дозі 0,75-1 мкг на добу в комбінації з фосфат-біндерами під контролем рівнів Са⁺⁺ та Р⁺ крові.

Література

1. Волгина Г. В., Перепеченых Ю. В. Лечение вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ, 2000, т. 2, № 4, с. 352-357.
2. Рожинская Л. Я. Вторичный гиперпаратиреоз и почечные остеопатии при хронической почечной недостаточности// Нефрология и диализ, 2000, т. 2, № 4, с. 241-247.
3. Дамбахер М. А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: Мысли, которые приходят в голову. Eular Publishers, Basle, Switzerland. 1996, c. 140.
4. Hernandez A, Torres et al. Parathyroid gland calcium receptor gene expression is not regulated by increased dietary phosphorus in normal and renal failure rats. Neprol Dial Transplantant. 1996; 11 [Suppl 3]: 11-15
5. Kumar R. Abnormalities of the vitamin D receptor in uremia. Neprol Dial Transplantant. 1996; 11 [Suppl 3]: 6-11.
6. Slatopolsky E, Delmez J.A. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. Neprol Dial Transplant. 1996; 11 [Suppl 3]: 130-136.

Читайте также

Киевское городское терапевтическое общество
Тема заседания: хроническая почечная недостаточность Раннее течение хронической почечной недостаточности у детей Патология желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической почечной недостаточностью Особенности диагностики и лечения ИБС у больных с хроническими заболеваниями почек