Киевское городское терапевтическое общество
Тема заседания: хроническая почечная недостаточность

Киевское городское терапевтическое общество <br>Тема заседания: хроническая почечная недостаточность

Очередное заседание Киевского городского терапевтического общества состоялось 25 ноября. Темой заседания стала масштабная нефрологическая проблема — хроническая почечная недостаточность (ХПН). ХПН — современное положение

Подготовила Ольга Камыш

Очередное заседание Киевского городского терапевтического общества состоялось 25 ноября. Темой заседания стала масштабная нефрологическая проблема — хроническая почечная недостаточность (ХПН).

ХПН — современное положение вещей

Заседание открыл заведующий кафедрой нефрологии КМАПО им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор, академик АМН Украины Л. А. Пыриг.

ХПН, отметил докладчик, является одной из наиболее актуальных как медицинских, так и социальных проблем. К сожалению, очень часто основное заболевание, явившееся причиной его развития, диагностируется слишком поздно. Лишь с сентября этого года приказом Минздрава создан реестр больных ХПН. Это очень важно, так как больные в терминальной стадии нуждаются в проведении экстракорпоральной детоксикации, возможности которой в данный момент в десять раз ниже потребности.

Рассматривая любое патологическое состояние, необходимо прежде всего определиться с его номенклатурой и классификацией. Современная отечественная номенклатура и международная классификация расценивают ХПН как синдром, причиной которого могут быть различные заболевания, и в диагнозе стадия ХПН указывается после основного заболевания. Но сейчас в мире есть тенденция к такой формулировке диагноза, в которой ХПН будет стоять на первом месте, так как именно она обусловливает тяжесть состояния больного. ХПН можно сформулировать как полиэтиологическое состояние с универсальными патогенезом и симптоматикой. Из формулировки ясно, что независимо от этиологии ХПН конечный результат, в сущности, один и тот же. Любое заболевание почек может привести к нефросклерозу, снижению или утрате основных функций почек. В прошлом году Всемирная нефрологическая ассоциация предложила рассматривать все заболевания почек, при которых скорость клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин, как хроническое заболевание. Говоря об этиологии ХПН, необходимо отметить, что в настоящее время диабетическая нефропатия начинает конкурировать с гломерулонефритами и пиелонефритами, всегда занимавшими первое место среди причин ХПН.

Диабетическая нефропатия и связанная с ней ХПН с каждым годом становятся все более актуальными проблемами, так как каждые 10-15 лет количество больных сахарным диабетом в мире удваивается. Если рассматривать возрастную структуру заболеваемости ХПН, то чаще всего (24,7%) она формируется у детей до 15 лет, причиной ее в этой группе больных являются аномалии развития и хронический пиелонефрит (эти патологии зачастую отягощают друг друга). Второй значимый пик заболеваемости отмечается в 65 лет (20,5%), который чаще обусловлен диабетической нефропатией.

Большое значение в скорости прогрессирования ХПН имеет характер первичного заболевания, более неблагоприятный прогноз у иммуновоспалительных заболеваний, затем сосудистых и обменных. Критерием формирования и прогрессирования ХПН является нефротический синдром. Вероятность возникновение ХПН и степень ее прогрессирования, безусловно, зависит и от адекватности проводимой терапии.

Частота первичного гломерулонефрита выше среди мужчин, именно у них чаще процесс осложняется ХПН. Усугубляют ее течение такие факторы, как избыточная масса тела, частота рецидивов основного заболевания, беременность. Последнее время стали появляться сведения о неблагоприятном влиянии курения на возникновение и прогноз ХПН. Не стоит забывать и о нефротоксичности медикаментозных препаратов.

Существуют лабораторные предикторы ХПН, благодаря которым можно диагностировать патологию на ранних стадиях. К ним относятся: степень протеинурии и ее селективность (селективная протеинурия более благоприятна, чем тотальная), хроническая анемия, инфицированность мочевыводящей системы (гломерулонефрит в 14% случаев сопровождается развитием пиелонефрита), даже такой компенсаторный механизм, как клубочковая гиперфильтрация, приводит к усилению протеинурии, следовательно, и к ускорению склероза клубочков. Предвестниками ХПН также являются трансамидиназная активность крови, β₂-микроглобулинурия, гиперурикемия, урикозурия, гиперлипопротеинемия, гиперпродукция иммуноглобулинов и т.д. Конечно, более точный прогноз развития ХПН можно сделать на основании пункционной биопсии: количества функционирующих клубочков, их морфологии и ультраструктурных изменений, состояния канальцевого эпителия и интерстиция.

Диагностическое значение при определении стадии ХПН имеют уровень креатинина крови и скорость клубочковой фильтрации (табл.).

Развитие ХПН сопровождается нарушениями электролитного состава крови и кислотно-основного равновесия, эндокринной функции почек, развивается гипертензия из-за снижения синтеза кининов и простагландинов и повышения синтеза ренина. Анемия у таких больных развивается за счет снижения синтеза эритропоэтина и других факторов. Возникает вторичный гиперпаратиреоз. Комплексные метаболические нарушения приводят к поражению сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной, эндокринной системы, кожи, мышц и органов кроветворения.

В конце своего выступления Л. А. Пыриг остановился на деонтологических аспектах ХПН и обратил внимание присутствующих на важный психологический момент: большая часть страдающих почечной патологией — люди молодого и среднего возраста, мало обращающие внимание на бессимптомное прогрессирование ХПН в начальных стадиях и медленно прогрессирующие заболевания почек. Поэтому таким больным нужно разъяснять целесообразность диспансерного наблюдения, необходимость правильного диетического питания и то, к чему может привести несоблюдение этих рекомендаций.

Лечение симптоматической почечной гипертензии

С докладом об артериальной гипертензии у больных с ХПН выступил доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии КМАПО им. П. Л. Шупика Д. Д. Иванов. Он отметил, что артериальная гипертензия часто является причиной развития нефрологической патологии и одним из основных ее симптомов. Профессор отметил необходимость медикаментозной коррекции высокого нормального АД и пограничной гипертензии у больных с кардиоваскулярными заболеваниями, поражениями органов-мишеней и почек. При предгипертензии возрастает риск мозговых инсультов и инфарктов в утренние часы при наличии диабета и других факторов риска, которые могут быть разделены на медицинские и социальные. К медицинским факторам риска относятся: микроальбуминурия, гиперактивность симпатической нервной системы, избыточная масса тела и заболевания почек; к социальным — мужской пол, возраст, малоподвижный образ жизни.

Артериальная гипертензия и сахарный диабет составляют 80% всех причин ХПН. Примерно 40% артериальной гипертензии развивается на фоне гиперактивности симпатической нервной системы. Если у пациента исходной была артериальная гипертензия и развилась ХПН, то гиперактивность симпатической системы наблюдается в 100% случаев. Такие больные жалуются на нарушения сна, у них снижена толерантность к физической нагрузке и холоду, впоследствии наблюдается микроангиопатия не только сосудов почек, но и других органов, в частности сосудов сетчатки, что приводит к снижению остроты зрения, слуха. У гиперсимпатотоников наблюдается дизритмия (учащение) мочеиспусканий в утренние часы, тенденция к повышению содержания креатинина в крови, увеличение скорости клубочковой фильтрации. Основной задачей лечения почечной гипертензии является предупреждение развития и замедление прогрессирования почечной недостаточности. Желательно достижение целевого уровня АД в пределах нормальных значений.

Сопутствующая анемия, имеющая место у больных ХПН, увеличивает риск сосудистой смерти от артериальной гипертензии, поэтому ее коррекция также необходима. Если говорить о значимости этих факторов для риска сосудистых осложнений, то снижение гемоглобина на 5 г/л аналогично повышению АД на 15 мм рт. ст. Для больных артериальной гипертензией с сопутствующей анемией уровень систолического давления, повышающий риск развития осложнений, выше 115 мм рт. ст. Развитие и прогрессирование анемии ассоциируется с прогрессированием хронического заболевания почек, риск смертности при сочетании хронического заболевания почек с анемией в 3 раза выше, чем без анемии. Цель лечения таких больных — снижение констрикторного влияния симпатической нервной системы и гуморальных факторов на кровоток во второй капиллярной системе почек. Больные с ХПН, имеющие повышенное АД, по современным стандартам терапии должны получать комбинированную антигипертензивную (органопротекторную) терапию не менее чем двумя препаратами. Монотерапия у таких больных допустима лишь в случае предгипертензии. Практически есть только одна группа препаратов — блокаторы симпатической системы, это пресинаптические активаторы α₂-рецепторов и имидозолиновых рецепторов. На нашем рынке к таким препаратам относится моксонидин. Патогенетическая терапия артериальной гипертензии, используемой у этой группы больных, включает блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, мочегонные препараты в этом ряду стоят на последнем месте. Единственный β-блокатор, имеющий мягкий NO-высвобождающий эффект, использование которого не нарушает почечную гемодинамику, — целепролол. Из ингибиторов АПФ предпочтительнее использовать препараты последнего поколения, такие как лизиноприл. Этот водорастворимый препарат, полностью выводящийся почками, создает высокую концентрацию именно в капиллярах почечной сети. При значительном нарушении функции почек применяют Моэксиприл или Квадроприл — препараты с преимущественным непочечным выведением. Блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ характеризуются высокой селективностью в плане открытия второй капиллярной сети почек. Из блокаторов кальциевых каналов способностью улучшать циркуляцию во второй капиллярной системе больше всего обладает дилтиазем в дозировке 90-120 мг в сутки, используется препарат только продленного действия. При высокой некупируемой почечной гипертензии и у беременных возможно применение клонидина. К применяемым в нефрологической практике комбинациям препаратов относятся: Диакордин 120 мг + моэксиприл 15 мг + индапамид; блокаторы рецепторов ангиотензина II + Диакордин + дилтиазем.

При недостаточности гипотензивного действия таких схем добавляют ИАПФ или Физиотенс, возможно использование целипролола, для достижения гипотензивного эффекта — комбинации, включающей до пяти препаратов. Конечно, использование некоторых гипотензивных препаратов у больных с ХПН дискутабельно, в связи с этим профессор Д. Д. Иванов отметил, что использование ИАПФ в такой ситуации оптимально до повышения креатинина плазмы крови до 0,3 ммоль/л. Если у больного имеется исходное повышение креатинина, то необходимо проводить контроль динамики нарастания мочевины и креатинина плазмы крови. Допустимым считается прирост показателей не более чем на 30%. Аналогично снижается возможность применения дилтиазема и индапамида у больных с терминальной стадией ХПН. Диакордин и Физиотенс не нуждаются в снижении дозы при нарастании ХПН.

Коррекция метаболических нарушений

Некоторые аспекты консервативной терапии ХПН осветила кандидат медицинских наук О. И. Таран. Она отметила, что специфической терапии почечной недостаточности не существует и перспективность медикаментозного лечения ХПН чрезвычайно ограничена. Целью консервативной терапии у этой категории больных является, во-первых, сохранение остаточной функции почек, во-вторых, торможение дальнейшего прогрессирования ХПН. Необходима также коррекция метаболических расстройств, ликвидация обструкции мочевыводящих путей как фактора, обусловливающего дальнейшее прогрессирование ХПН. На первом месте среди немедикаментозных мероприятий стоит диетотерапия (высококалорийная, гипонатриевая, гипофосфорная и низкобелковая диета). Эффективна такая диетотерапия при уровне креатинина, не превышающем 0,5 ммоль/л. При дальнейшем нарастании креатинина диетотерапия уже не имеет смысла. Белковая нагрузка, превышающая физиологическую потребность, транзиторно повышает скорость клубочковой фильтрации даже у здоровых людей на 30-50%, поскольку белок, как и ангиотензин II, усиливает сосудистое сопротивление в клубочках, это приводит к нарушению гемодинамики и прежде всего гиперфильтрации, которая при ХПН крайне нежелательна, так как увеличивается проницаемость базальной мембраны для белковых молекул, в первую очередь альбумина, а также липопротеидов низкой плотности. В структуре мезангия начинают проявляться пролиферация и фиброз, что приводит к усугублению ХПН.

Суточная потребность в белке зависит от степени почечной недостаточности. На начальных этапах суточная потребность белка остается в пределах физиологической, а в дальнейшем снижается до 0,5-0,3 г/кг. При проведении аппаратных методов лечения больному возвращают белковую нагрузку даже больше физиологической потребности. Негативное влияние для больного имеет не только повышение содержания белка в рационе, но и чрезмерное его уменьшение. При недостаточном поступлении белка с пищей, больной теряет в весе, приобретает отрицательный водный баланс. Усиливается метаболический ацидоз и развивается гиперкалиемия. Оптимально поддерживать белковый баланс помогает употребление кетоаналогов аминокислот. На нашем рынке к таким препаратам относится Кетостерил. Он способствует снижению всасывания фосфатов из желудочно-кишечного тракта, нормализации калия, магния, мочевины крови, увеличению концентрации кальция; корригирует ацидоз, так как обладает буферными свойствами. На фоне приема таких препаратов снижается синтез паратгормона, метаболизм витамина D3, что приводит к торможению остеодистрофии. Положительная клиническая динамика при такой дополненной диете характеризуется снижением выраженности уремического синдрома, предупреждением потери массы тела. Уменьшение протеинурии позитивно влияет на нарушенный обмен углеводов. Для оптимального контроля диетотерапии больной должен вести пищевой дневник, правильно подобранная диета обеспечивает 90% успеха консервативной терапии. К методам терапии, способствующим коррекции азотемии, относятся: энтеросорбция различными сорбентами (УВ сорб, Энсорал, Ентеросгель), слабительные средства (растворы сорбита, ксилита, Янга). Гипоазотемические препараты, такие как Хофитол, Леспенефрил, имеют невысокую терапевтическую активность, у них отсутствует эффект последействия, поэтому после их отмены показатели азотемии быстро возвращаются к исходному уровню. Водно-электролитный баланс у больных также нуждается в коррекции. Усиление реабсорбции натрия, отеки, повышение АД, вплоть до появления признаков хронической сердечной недостаточности, требуют назначения диуретиков и адекватной гипотензивной терапии. При первой стадии почечной недостаточности отмечаются усиление натрийуреза и повышенное выведение воды. Для предупреждения такой ситуации больному расширяются солевой и питьевой режимы, что довольно быстро нормализует его состояние. При всех остальных ситуациях расчет употребления жидкости проводится по общепринятым терапевтическим принципам: возмещение суточного диуреза с учетом перспирационных потерь.

Нарушение баланса калия у больных с ХПН связано с нарушением выведения натрия. На начальных стадиях ХПН отмечается гипокалиемия. Она возникает тогда, когда суточный диурез снижается ниже 600 мл. В основе коррекции гиперкалиемии — соответствующая диетотерапия, а также назначение ионообменных смол. Изменение кислотно-основного равновесия, проявляющегося метаболическим ацитозом, способствует развитию гиперкалиемии и нарушению обмена кальция. Для его коррекции применяется профилактическая малобелковая диета, при снижении стандартных бикарбонатов крови проводится их коррекция извне. Перейдя к рассмотрению клинических проявлений ХПН, О. И. Таран подчеркнула, что почечная гипертензия является одной из наиболее трудно корригируемых симптоматических гипертензий. Высокая медикаментозно некорригируемая артериальная гипертензия может послужить поводом для перевода больного на гемодиализ. Формирование вторичного гиперпаратиреоза является реакцией паращитовидных желез на снижение абсорбции кальция в кишечнике из-за отека слизистой кишечника и нарушения его фиксации в кости из-за снижения синтеза кальцитриола пораженной почкой. Это приводит к развитию ренальных остеодистрофий и метастатическому отложению кальция в мягких тканях. Профилактика такого состояния заключается прежде всего в организации гипофосфорной диеты, так как фосфор, как и белок, ухудшает функцию почек. Лечением этого расстройства можно считать коррекцию ацидоза и применение фосфорсвязывающих препаратов, например Альмагеля. Необходимо также применение витамина D₃. У больных с ХПН, кроме гематологических нарушений в виде развития анемии, развиваются также сложные коагулопатии, которые могут привести к развитию кровотечений (десневых, носовых, маточных и других). У таких больных отмечается значительное количество экстравазатов в коже. Эффективно в этих случаях применение дезагрегантов. Применение диперидамола в дозе 350 мг позволяет избежать таких проявлений. Дерматологические осложнения в виде зуда и дерматита в некоторой мере связывают с нарушением кальциевого обмена, а именно с отложением солей кальция в коже и мягких тканях. У больных с ХПН часто наблюдаются вторичные иммунодефициты, которые могут привести к фатальным осложнениям интеркуррентных инфекций, быстрому прогрессированию самой ХПН.

Лечение больных с ХПН — многогранная проблема, которая требует постоянного внимания врача и больного. В связи с полисимптомностью проявлений ХПН больной вынужден принимать большое количество медикаментозных препаратов и поэтому врачу необходимо обращать внимание на их побочные действия, которые будут усиливаться при нарушении выведения из организма, а также на дозировку препарата, которая должна корригироваться по степени нарушения экскреторной функции; должна учитываться и нефротоксичность отдельных групп препаратов. Грамотное проведение всех лечебных мероприятий помогает пролонгировать течение ХПН и отдалить применение экстракорпоральных методов лечения.

Анемия у больных ХПН

Доклад кандидата медицинских наук И. А. Дудар (Институт нефрологии АМН Украины) был посвящен анемии у больных ХПН. Анемия, как один из симптомокомплексов ХПН, развивается при повышении креатинина сыворотки крови выше 0,2 ммоль/л у 90% больных. Интересно отметить, что формирование анемии в группе больных с сахарным диабетом происходит гораздо раньше, чем в группе больных гломерулонефритом. Этот факт объясняется тем, что при диабетической нефропатии значительно раньше поражается тубулоинтерстициальная зона, в которой перитубулярные фибробласты синтезируют гликопротеид — эритропоэтин. Недостаточный синтез этого гормона приводит к снижению синтеза и функциональной недостаточности эритроцитов, а также их повышенному распаду. У больных с ХПН факторами, способствующими развитию анемии являются нарушение всасывания железа, витаминов, усиленное выведение белка. Не исключено и прямое воздействие уремических токсинов на костный мозг. Можно сказать, что патогенез анемии при почечной недостаточности идет по принципу порочного круга. Вследствие анемии усугубляется гипоксия, что приводит к еще большему снижению синтеза эритропоэтина.

Анемия также способствует снижению качества жизни больных и повышению их подверженности инфекциям. Статистически достоверным является повышение уровня смертности и госпитализации при снижении гематокрита. Клиническое усугубление состояния у больных с ХПН при присоединении анемии проявляется усталостью, рассеянностью, головной болью, головокружением, шумом в ушах. Анемия ухудшает течение сопутствующей кардиальной патологии вследствие повышения частоты сердечных сокращений, развития и усугубления гипоксии миокарда, его гипертрофии. Это приводит к усугублению клиники ИБС, нарастанию сердечной недостаточности и, следовательно, высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Для лечения такой анемии используют синтетический эритропоэтин, препараты железа, витамины группы B, С, Е, фолиевую кислоту. При уровне гемоглобина 60 г/л и ниже показаны гемотрансфузии. И. А. Дудар подробно остановилась на заместительной терапии эритропоэтином. Его введение приводит к нормализации эритропоэза, уменьшает апоптоз эритроцитов. У больных, находящихся на гемодиализе, препарат вводят подкожно и внутривенно, начальная доза при подкожном введении — 20 ЕД три раза в неделю. Если эффект не достигнут, дозу эритропоэтина повышают. Необходимо отметить, что для достижения результата терапию эритропоэтином нужно назначать на фоне насыщения организма препаратами железа, фолиевой кислоты и другими витаминами параллельно с введением препаратов, содержащих аминокислоты.

На заседании были обсуждены и некоторые другие проблемы ХПН, разрешить которые нельзя без соответствующей материально-технической и законодательной базы, чтобы расширить возможность проведения операций по трансплантации почек. К сожалению, в большинстве случаев промежуточный гемодиализный этап на пути к трансплантации становится заключительным, а некоторые больные не доходят и до него. Нерешенными остаются множество проблем, такие как недостаток гемодиализаторов, внедрение перитонеального диализа, отсутствие возможности проведения его на дому и многие другие, как социальные, так и медицинские. Терапевты не в силах решить финансовые, технические и законодательные проблемы, но предупредить развитие ХПН, выявить ее на ранних стадиях и замедлить прогрессирование — вполне могут. И к этому необходимо стремиться.

P.S. Заседания Киевского городского терапевтического общества традиционно проходят каждый последний вторник месяца в клубе офицеров Главного военного клинического госпиталя. Начало заседаний в 16.00. Организаторы заседаний всегда рады приветствовать новых участников.