Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2003 г.: доказательный подход к лечению пациентов с остеоартрозом коленных суставов

Остеоартроз является распространенным заболеванием и составляет 10% в популяции во всем мире, а в Украине – 2,5%, что значительно ниже мировых показателей и связано с недостаточной выявляемостью данного заболевания.

Вступление к переводу рекомендаций EULAR (2003 г.). Современный подход к лечению остеоартроза коленных суставов

Распространенность остеоартроза зависит от возраста и других факторов, а именно наличия заболеваний в семье, ожирения, врожденных дефектов опорно-двигательного аппарата, плотности костной ткани, нестабильности суставов, травм и др.

Наряду с этим известно, что поражение коленных суставов встречается наиболее часто (10%) у населения старше 55 лет, у 1/4 из которых наблюдается выраженная инвалидизация, а риск утраты трудоспособности также высок, как при сердечно-сосудистой патологии, и выше, чем при любых других заболеваниях у лиц пожилого возраста. Ежегодные расходы, связанные с остеоартрозом, огромны, что ставит остеоартроз в ряд весьма насущных медико-социальных проблем и требует разработки и выбора эффективных методов лечения на основе фактов доказательной медицины.

В связи с этим Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR, 2003): доказательный подход к лечению пациентов с остеоартрозом коленных суставов являются весьма актуальными и своевременными.

Отличительной особенностью данных рекомендаций является то, что предложено комбинацию нефармакологических и фармакологических методов лечения, а именно: упражнения, стельки, ортезные приспособления, лазеро- и бальнеотерапия и др. с парацетамолом, НПВП и медленнодействующими препаратами (хондроитин сульфат (Структум^®), глюкозамин сульфат (Дона^®), неомыляемые соеденения авокадо/сои, диацереин (Артродар^®), гиалуроновая кислота): дана оценка выраженности терапевтического эффекта каждого метода лечебных мероприятий, обоснованность предлагаемых рекомендаций на основе доказательности представленных данных. Поэтому представление рекомендаций является весьма ценным как для ревматологов, так и для травматологов, терапевтов, врачей, занимающихся реабилитацией пациентов с остеоартрозом.

Главный ревматолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Н.М. Шуба

Введение

Остеоартроз (ОА) – наиболее распространенное заболевание суставов у пациентов стран Запада. Он характеризуется локальной потерей суставного хряща и замещением костной тканью по центру и краям дефекта. ОА коленного сустава, который поражается чаще всего среди крупных суставов, проявляется инвалидизирующей симптоматикой приблизительно у 10% населения старше 55 лет, у четверти из которых развивается выраженная инвалидизация (Peat G. et al., 2001). Риск утраты трудоспособности ввиду ОА коленных суставов так же велик, как при сердечно-сосудистой патологии, и выше, чем при любых других заболеваниях у лиц пожилого возраста (Guccione A.A. et al., 1994). Согласно отчету ВОЗ о социальных последствиях заболеваний, гонартроз занимает 4-е место среди причин нетрудоспособности у женщин и 8-е – у мужчин (Murray C.J.L., Lopez A.D., 1997). Ежегодные расходы, связанные с ОА, огромны, что обусловлено широкой распространенностью заболевания и высокими затратами на лечение. Рентгенологические признаки ОА коленных суставов обнаруживаются у 30% лиц обоих полов в возрасте старше 65 лет (Cooper С., 1998), среди которых лишь 1/3 отмечают наличие клинических симптомов. Ежегодная частота выполнения артропластики среди жителей Европы в возрасте старше 65 лет варьирует в разных странах, составляя в среднем 0,5-0,7 на 1000 (Dieppe P. et al., 1999).

Среди многочисленных этиологических факторов возникновения ОА коленных суставов наиболее частыми являются общие конституциональные (например, старение, пол, ожирение, наследственность, репродуктивные особенности) и местные неблагоприятные механические факторы (травмы, профессиональные и бытовые факторы, осанка) (Cooper С. et al., 2000; Felson D.T., 2000). В значительной распространенности гонартроза важную роль играют генетические факторы, что подтверждается высоким индексом наследования заболевания (0,39-0,65 – среди близнецов) независимо от предрасполагающих факторов внешней среды или демографических особенностей (Spector T.D. et al., 1996).

ОА коленных суставов характеризуется болевым синдромом и функциональной недостаточностью. Физическая нетрудоспособность, обусловленная болью и ограничением функциональной активности суставов, приводит к снижению качества жизни и повышению риска развития сопутствующей патологии и смертности. Современные подходы к лечению направлены на уменьшение патологической симптоматики с помощью различных методов:

• нефармакологическое лечение (например, образовательные программы, физические упражнения, изменение образа жизни);
• фармакологическое лечение (например, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, местное лечение);
• инвазивные методы лечения (например, внутрисуставные инъекции, лаваж, артропластика).

Основными задачами проводимого лечения являются:

• информирование пациентов об основных симптомах ОА и обучение методам его лечения;
• уменьшение выраженности болевого синдрома;
• улучшение функции пораженного сустава и снижение нетрудоспособности;
• предотвращение или замедление прогрессирования заболевания и его осложнений.

Современные данные об эффективности и целесообразности различных методов лечения имеют значительные различия.

Ранее были опубликованы Рекомендации по лечению ОА коленных и тазобедренных суставов Королевского колледжа врачей – Royal College of Physicians (Scott D.L., 1993) и Американского колледжа ревматологов – ACR (American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines, 2000). В 1998 г. EULAR создала рабочую группу по оценке методов лечения пациентов с ОА коленных суставов с позиций доказательной медицины. Результатом работы этой группы стало создание Рекомендаций по лечению данной патологии, представленных в 2000 г. (Pendleton A. et al., 2000). Тем не менее, эти Рекомендации учитывали лишь ограниченное число терапевтических подходов и охватывали международный опыт, накопленный до декабря 1998 г. Поэтому нами осуществлен пересмотр международных Рекомендаций, основанный на расширении анализа опубликованных данных литературы до февраля 2002 г. и включения всех методов лечения пациентов с ОА коленных суставов.

Методы

Членство в рабочей группе по созданию Рекомендаций

Члены экспертного совета по ОА коленных суставов были созваны в ноябре 2001 г. для выработки методологии пересмотра базы данных и создания Рекомендаций по лечению ОА коленных суставов с позиций доказательной медицины. По инициативе постоянного Комитета по международным клиническим, в том числе терапевтическим, исследованиям (ESCISIT) экспертный совет по ОА включал 19 ревматологов, 4 хирургов-ортопедов и 1 научного сотрудника из 13 стран Европы.

Цели работы Совета:

• описание всех терапевтических подходов к лечению пациентов с ОА коленных суставов и оценка уровня доказательности каждого из существующих методов;
• создание перечня из 10 рекомендаций для лечения больных ОА коленных суставов, его экспертиза с позиций доказательной медицины и одобрение экспертным Советом (принятие консенсуса);
• выработка 10 рекомендаций для проведения последующих исследований в области ОА коленных суставов в целях совершенствования методики лечения этой патологии.

Обзор с позиций доказательной медицины различных данных лечения пациентов с ОА

Стратегия поиска

Для поддержания преемственности с уже проведенными анализами данных литературы систематически изучали базы данных Medline OVID и BIDS Embase. Для ранее описанных методов лечения поиск охватывал период с января 1999 г. по февраль 2002 г., а для малоизученных ранее – с 1966 г. по февраль 2002 г. Стратегия поиска заключалась в отборе публикаций в виде оригинальных статей, метаанализов, результатов рандомизированных контролируемых, контролируемых и несравнительных исследований, публикуемых на английском или других языках стран Европы. Во внимание не принимались статьи, опубликованные на других языках.

Отбор публикаций

В анализ включали все исследования, в которых авторы оценивали эффективность терапии ОА в отношении болевого синдрома и/или функциональной активности коленных суставов. Таким образом были выделены 33 терапевтических подхода; группа НПВП была разделена на две подгруппы: традиционные (неселективные) и циклооксигеназа (ЦОГ-2)-селективные НПВП (коксибы) (табл. 1).

Диагноз ОА коленных суставов устанавливали при наличии у больных клинических и/или рентгенологических признаков ОА коленных суставов. В данный анализ включали только печатные работы, описывавшие исключительно ОА коленных суставов; исследования сочетанного ОА (ОА коленных и тазобедренных суставов) были исключены. При наличии исследований, включенных в предшествующий анализ (2000) и посвященных сочетанному гонартрозу и коксартрозу, мы отбирали из них данные относительно ОА коленных суставов. При отсутствии возможности выполнить изолированный анализ по гонартрозу работа исключалась из анализа.

Оценка качества работ

Методологический дизайн каждого исследования оценивали количественно в соответствии с ранее разработанной шкалой (Downs S.H., Black N., 1998). Эта методологическая шкала включала качественную оценку информации, полученной из каждой отдельной публикации, в частности дизайна и методологии исследования, а также статистической достоверности каждого исследования. Шкала оценки исследования была градуирована в баллах: 0-1 – для 26 вопросов, и 0-2 – для 1 вопроса; максимально возможное количество баллов составляло 28. Расчет размеров выборки оценивали в 1 балл, его отсутствие – в 0. Если в результатах указывались вероятностные величины, это оценивалось как 1, если нет – 0. Один эксперт оценивал публикации на английском языке, другой – подтверждал эту оценку слепым методом. Публикации на других языках стран Европы оценивались индивидуально членами рабочей группы экспертного комитета ELJLAR, владеющими языком публикации. Все оценки качества работ собирались и регистрировались централизованно.

Оценка выраженности терапевтического эффекта

Количественный анализ эффективности лечения проводили там, где это было возможно, путем определения величины терапевтического эффекта (ES – effect size) в отношении болевого синдрома и функциональной активности сустава. Для этой цели использовали пакет компьютерных программ (Schwarzer R., 2000). ES выражает стандартизованную среднюю разницу оцениваемого показателя между группой лечения и контрольной (Cohen J., 1977) – в данном случае болевого синдрома и функциональной активности сустава. Эта величина отражает различия между двумя группами в стандартизованной форме. В ходе исследования для каждого изучаемого показателя определяли среднюю и характер распределения для исходных и конечных значений в группах плацебо и активного лечения, а также разницу между исходной и конечной величинами.

ES и данные, представленные в этой работе, во всех случаях рассчитывали в сравнении с плацебо. На основании клинических признаков выраженность терапевтического эффекта, составившую 0,2, считали незначительной, 0,5 – умеренной, более 0,8 – большой. Все данные были собраны и зарегистрированы централизованно.

Категории доказательности данных

Категории доказательности данных были адаптированы в соответствии с классификацией Агентства США по политике и исследованиям в области здравоохранения (US Agency for Health Care Policy and Research). Показатели, полученные в результате анализа данных литературы, были отнесены к той или иной группе доказательности в зависимости от дизайна исследований. В таблице 2 представлены категории, расположенные в порядке убывания их степени доказательности.

Выраженность терапевтического эффекта различных методов лечения оценивали в соответствии с наиболее доказательными из имеющихся данных. Если, например, на вопрос можно было ответить с помощью данных 1-й категории доказательности, то в таком случае публикации более слабого дизайна не рассматривались.

Обоснованность предлагаемых Рекомендаций

После подробного анализа категорий достоверности полученных данных члены Редакционного комитета классифицировали обоснованность применения того или иного терапевтического подхода при ОА коленных суставов на степени A-D (табл. 3). Обоснованность рекомендаций применения того или иного метода базировалась не только на уровне доказательности имеющихся данных, но также с учетом выраженности его (ES); профиля побочных эффектов; применимости данных к интересующей популяции; удобству применения; а также экономической обоснованности. Подобным образом можно оценить различные лечебные программы, исходя из потребностей ежедневной клинической практики.

Оценка мнения групп экспертов

Подход к оценке мнения экспертов

После информирования Экспертного комитета о результатах поиска в литературе и степени доказательности данных по каждому из изучаемых терапевтических подходов, согласно пятиступенчатой методике Delphi были предложены 2 группы, каждая из которых включает 10 рекомендаций:

а) заключительные данные экспертизы и основанные на мнениях экспертов рекомендации по лечению;

б) рекомендации по дальнейшим направлениям исследований.

Профиль токсичности

После анализа окончательного списка методов лечения и уровня их доказательности Комиссия оценивала потенциальную токсичность каждого из этих методов. Последняя выражалась в баллах визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), причем 0 означал «отсутствие токсичности», а 100 – «чрезвычайно токсично» (см. рисунок).

В соответствии со сформировавшимся первоначально мнением экспертов, группу НПВП следовало разделить на традиционные НПВП и коксибы, что и было осуществлено на более позднем этапе.

Уровень доказательности подхода, основанного на мнении эксперта

Исследователи, осуществлявшие поиск по литературным источникам, оценивали уровень доказательности путем ответов по вопроснику, основанном на 10 рекомендациях по лечению пациентов с ОА коленных суставов, предложенных рабочей группой.

Результаты

Подход с позиций доказательной медицины

В процессе поиска данных литературы выявлено 497 новых публикаций, в том числе 103, освещающих результаты инвазивных методов лечения и также включенных в общий анализ. В 99 из них использовали как минимум один из 33 терапевтических методов, 3 представляли собой систематические обзоры, а 1 – метаанализ. Также пересмотрены все публикации, ранее цитированные в предшествующих Рекомендациях EULAR (2000), в результате чего были исключены работы, посвященные изучению ОА не только коленных суставов.

В целом, в данное исследование были включены 545 публикаций. Терапевтические подходы, которые больше не используются (например, применение полисахаридов гликозаминогликана), не включались в табличный анализ. В таблице 4 приведены различные терапевтические подходы к ОА коленных суставов с указанием индекса качества исследований и выраженности ES. Таблица 5 содержит оценку уровня доказательности для каждого метода лечения и степень обоснованности рекомендаций применения его по оценкам экспертов рабочей группы.

Большое число проанализированных исследований включает применение НПВП. В анализ было включено 135 публикаций с применением НПВП, но только 35 содержали контрольную группу плацебо, а в 5 из них было возможно рассчитать выраженность ES. Медиана индекса качества исследований была значительно выше для публикаций в отношении новых коксибов, чем для работ, выполненных с неселективными НПВП.

Индексы качества исследований значительно варьировали при различных методах лечения. Большинство исследований, выполненных в последние годы, имели более высокое качество дизайна. Медиана качества проведенных испытаний была наиболее высокой для глюкозамина и хондроитин сульфата и самой низкой – для исследований с применением хирургических методик, что коррелировало с уровнем доказательности для каждого из описанных методов лечения.

Из всех 33 терапевтических подходов 29 имели доказательную базу в виде как минимум одного рандомизированного плацебо контролируемого исследования и были отнесены к категории 1А или 1В. Из исследований с применением хирургических методов лечения доказательный уровень присутствовал только в рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых использовались артроскопия±дренаж.

Профиль токсичности

Согласно полученным данным, профиль токсичности НПВП, опиоидных анальгетиков и антидепрессантов при длительном применении был сходен с таковым при хирургическом тотальном эндопротезировании сустава.

После разделения НПВП на неселективные и коксибы установлено, что средняя токсичность неселективных НПВП составила 51 мм, а коксибов – 41 мм по ВАШ (максимум – 100 мм).

Подход, основанный на мнении экспертов

В таблицах 6 и 7 приведены заключительные Рекомендации по лечению и дальнейшим исследованиям в области ОА коленных суставов, предложенные Экспертным комитетом EULAR.

Оценка предложений экспертов по Рекомендациям

Предложения упорядочивали по мере важности в ходе обсуждения экспертами Комиссии.

1. Оптимальная схема терапии пациентов с ОА коленных суставов требует комбинации фармакологических и нефармакологических методов лечения.

Несмотря на то, что данное утверждение логично и отражает общепринятую клиническую практику, прямых доказательств, полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях с корректным дизайном, недостаточно для его подтверждения. Существует большое количество непрямых доказательств, полученных в ходе рандомизированных контролируемых исследований, в которых все пациенты получали обезболивающие средства или НПВП, что нефармакологическое лечение обеспечивает дополнительный эффект. Так, установлено, что программы физических упражнений (Petrella R.J., Bartha С., 2000) (индекс качества исследования (QS) 26), физиотерапия (Deyle G.D. et al., 2000, QS, 26), уменьшение массы тела в сочетании с физическими упражнениями (Messier S.P. et al., 2000) (QS 21), образовательные программы (Mazzuca S.A. et al., 1997) (QS 12), использование ортопедических стелек (Sasaki Т., Yasuda К., 1985; Tohyama H. et al., 1991) (QS 10, 11) обеспечивают дополнительный эффект в сочетании с обезболивающими средствами и НПВП, что служит достаточной доказательной базой данному утверждению (1В).

2. При лечении пациентов с ОА коленных суставов необходимо учитывать:

• наличие факторов риска для коленного сустава (ожирение, нежелательные механические факторы, повышенная физическая активность);
• наличие общих факторов риска (возраст, сопутствующие заболевания, полимедикация);
• выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности сустава;
• наличие признаков воспаления (например, выпота в суставную полость);
• локализацию и степень структурных повреждений.

Это положение отражает образец клинической практики и касается клинических маркеров, которые часто используются для принятия конкретных решений. Клинические исследования в основном изучают эффективность монотерапии одним или двумя специфическими методами лечения в высокоселективных гомогенных популяциях пациентов с ОА коленного сустава. Однако полученные данные не могут быть экстраполированы на всю популяцию больных ОА. Результаты исследований предикторов ответа на лечение часто неубедительны статистически и недостаточно информативны. Ярким примером являются два исследования прогностического значения наличия суставного выпота для ответа на внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС), которые продемонстрировали противоположные результаты (Gaffney V.K. et al., 1995; Jones A., Doherty M., 1996) (QS 22, 17). В одном из них – рандомизированном контролируемом, включавшем 84 пациента, был показан лишь краткосрочный симптоматический эффект применения ГКС по сравнению с плацебо, при этом большая его выраженность отмечена у больных с выпотом. В то же время рандомизированное перекрестное исследование эффективности метилпреднизолона в сравнении с физиологическим раствором не выявило клинических предикторов ответа на лечение, что не позволяет судить о целесообразности применения ГКС только у пациентов с суставным выпотом.

Наряду с ожидаемым эффектом, необходимо принимать во внимание потенциальный риск и стоимость применяемых методов лечения. Целостный подход к лечению больного является общепринятым: он имеет очевидную ценность, но не имеет специфики в случае ОА коленного сустава.

3. Нефармакологическое лечение пациентов с ОА коленных суставов должно включать: регулярные образовательные программы, физические упражнения, поддерживающие средства (трости, ортопедические стельки, фиксация коленного сустава) и уменьшение массы тела.

Обучение пациентов и обеспечение их информацией должны стать неотъемлемой частью лечения любого хронического заболевания. Обучение является профессиональной обязанностью врача и должно включать предоставление подробной информации о самой болезни, методах исследования и лечения. Практикующий врач должен адаптировать любую схему терапии к конкретному пациенту, и эта концепция может быть обсуждена с пациентом в период обучения. Результаты нескольких широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов продемонстрировали положительное влияние различных обучающих методик на уменьшение выраженности болевого синдрома, однако лишь незначительное их влияние на функциональное состояние коленных суставов у больных OA (Superio-Cabuslay E. et al., 1996). Также показано, что обучение пациентов обусловливает снижение частоты посещений врача и таким образом влияет на стоимость лечения. В исследовании, охватившем 211 пациентов с ОА коленного сустава, 80% стоимости программы самообучения пациентов были возмещены в течение 1 года за счет снижения частоты и стоимости визитов к врачу (Mazzuса S.A. et al., 1999). Подтверждена эффективность таких образовательных методик, как предоставление индивидуализированных обучающих комплектов (Mazzuca S.A. et al., 1997) (QS 12), регулярная телефонная связь с пациентом (Weinberger M. et al., 1989) (QS 17), обучение в группах (Maurer В.Т. et al., 1999) (QS 20), тренинг навыков адаптации для больных (Keefe F.J. et al., 1990) (QS 13) и их супругов (Keefe F.J. et al., 1999) (QS 15).

Существуют доказательства, полученные при проведении широкомасштабного рандомизированного контролируемого исследования, что специфические для сустава физические упражнения уменьшают выраженность боли и улучшают функцию коленного сустава у больных ОА. Однако оптимальная схема упражнений еще не разработана. Физические упражнения можно разделить на специфические для сустава упражнения, направленные на увеличение объема движений и стимуляцию околосуставных мышц, и на общеукрепляющие упражнения, проводимые на свежем воздухе. Их можно организовывать в группах на свежем воздухе (на земле или в воде) или как программы для самостоятельного выполнения в домашних условиях. Рандомизированное контролируемое исследование, выполненное на базе двух центров и охватившее 439 пациентов пожилого возраста с ОА коленных суставов, продемонстрировало повышение способности к выполнению повседневной деятельности среди занимавшихся физическими упражнениями (упражнения на свежем воздухе и нагрузки на сопротивление), по сравнению с контрольной группой (без физических упражнений) (Penninx B.W. et al., 2001) (QS 24). Терапевтическая эффективность выполнения больными ОА коленных суставов физических упражнений в домашних условиях изучалась в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, которые продемонстрировали уменьшение выраженности боли и улучшение функциональной подвижности коленного сустава (O’Reilly S.С. et al., 1999; Petrella R.J., Bartha С, 2000; Baker K.R. et al., 2001) (QS 26, 26, 20). Аэробные и изокинетические упражнения также подтвердили свою эффективность в улучшении функции сустава и походки, а также уменьшении выраженности болевого синдрома (Маngione К.К. et al., 1999; Maurer B.T. et al., 1999; Deyle G.D. et al., 2000; Fransen M. et al., 2001) (QS 26, 20, 19, 25). He выявлено существенных различий между эффективностью физических упражнений, выполняемых в воде или на земле – обе программы обусловливали значительное улучшение функции пораженного сустава и уменьшение выраженности боли (Wyatt F.B. et al., 2001) (QS 17). Примечательно, что некоторые исследования свидетельствуют о длительном (6-18 месяцев) терапевтическом эффекте физических нагрузок. Выраженность ES для физических упражнений составляла от 0,57 до 1,0.

В рандомизированном контролируемом исследовании у 119 больных ОА коленных суставов установлено, что эффективность использования пациентами наколенников при варусной деформации превышает таковую у тех, кто не использовал наколенники (Kirklev A. et al., 1999) (QS 20). Другое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивавшее эффективность применения клиновидных стелек с использованием обычных ортопедических стелек, не позволило выявить существенных различий между двумя группами пациентов. В то же время у больных, применявших ортопедические стельки с боковым скосом, отмечалось более выраженное снижение суточной потребности в НПВП и повышение комплайентности (Moillefert J.F. et al., 2001) (QS 25). Два контролируемых исследования эффективности ношения ортопедических стелек (Sasaki Т., Yasuda К., 1985; Tohyama H. et al., 1991) свидетельствуют о более высоком терапевтическом эффекте этого метода по сравнению с традиционным применением обезболивающих средств (QS 10,11). Перекрестное исследование эффективности ношения стелек и применения НПВП продемонстрировало, что уменьшение выраженности болевого синдрома и улучшение функциональной активности сустава могут быть отчасти обусловлены уменьшением наружного варусного момента и краткосрочным снижением нагрузки на медиальный отдел коленного сустава (Crenshaw S.J. et al., 2000) (QS 15). До настоящего времени отсутствуют рандомизированные контролируемые испытания эффективности использования тростей или ношения эластических повязок при ОА коленных суставов. Однако в одном краткосрочном перекрестном исследовании у 68 больных ОА установлено, что применение эластичных повязок может значительно уменьшать выраженность боли в коленных суставах (Hassan B.S. et al., 2002) (QS 20).

Несмотря на то, что уменьшение массы тела рекомендуют практически всем больным ОА, взаимосвязь между ОА коленных суставов и уменьшением массы тела была лишь формально изучена в двух исследованиях. В одном из них – исследовании с участием большой когорты пациентов (Felson D.T. et al., 1992) показано, что уменьшение массы тела снижает риск развития манифестного ОА коленного сустава у женщин (QS 15). Недавно выполненное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что сочетанное уменьшение массы тела с физическими упражнениями обусловливает уменьшение выраженности болевого синдрома и улучшение функции суставов у пациентов пожилого возраста на протяжении по меньшей мере 6 месяцев к сожалению, в этой работе отсутствовала группа сравнения, включавшая больных только с уменьшением массы тела (Messier S.P. et al., 2000) (QS 21).

Таким образом, существуют убедительные доказательства того, что обучение пациентов (1А) и физические упражнения (1В) способствуют уменьшению выраженности болевого синдрома в коленных суставах при ОА, кроме того, последние улучшают функциональную подвижность. Использование приспособлений и уменьшение массы тела, вероятно, являются целесообразными мероприятиями у пациентов с гонартрозом, однако они имеют лишь слабую доказательную базу, за исключением ношения наколенников, в отношении которых объективно доказаны (1В) уменьшение выраженности боли и улучшение функции коленных суставов.

4. Парацетамол – пероральный анальгетик, с которого должно начинаться лечение и в случае его эффективности продолжено в виде длительной пероральной терапии.

Парацетамол часто используют для самостоятельного лечения в случае легкой или умеренной боли. В опубликованных рекомендациях (ACR, RCP, EULAR) он фигурирует как препарат первого выбора для обезболивания при ОА коленного сустава. Несмотря на то, что оценке эффективности парацетамола посвящено достаточное количество исследований, у всех у них был неудачный дизайн или участвовало незначительное количество пациентов. Результаты 6-недельного рандомизированного контролируемого испытания с участием 25 больных ОА свидетельствуют о значительном уменьшении выраженности боли в покое на фоне применения парацетамола по сравнению с плацебо (Amadio P., Cummings D.M., 1983) (QS 21). Другое 4-недельное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что парацетамол в дозе 4 г/сут не уступает по эффективности ибупрофену в дозе до 2400 мг/сут (Bradley J.D. et al., 1992) (QS 26). Углубленная оценка этих данных свидетельствует, что даже в случае выраженной боли в коленном суставе развивался одинаковый ответ на ибупрофен и парацетамол (Bradley J.D. et al., 2001) (QS 17). Результаты еще одного рандомизированного контролируемого наблюдения подтвердили, что парацетамол может быть эффективно использован в дозе до 2600 мг/сут в течение 2 лет без развития значительных побочных эффектов; также было продемонстрировано, что эффективность парацетамола не отличалась от таковой напроксена в дозе 750 мг/сут. В этом исследовании в обеих группах отмечено наибольшее число досрочных выходов больных из исследования, поэтому, по мнению авторов, ни один из препаратов сравнения не отвечал достойно требованиям для лечения ОА (Williams H.J. et al., 1993) (QS 23). Вообще оценка эффективности парацетамола затруднительна, поскольку он широко применяется в большинстве рандомизированных контролируемых исследований в качестве дополнительного обезболивающего средства, таким образом относя эти исследования монотерапии различными препаратами в раздел комбинированной терапии. Парацетамол практически не вступает во взаимодействие с другими препаратами, отсутствуют противопоказания к его применению, в том числе у пациентов пожилого возраста.

Таким образом, существуют доказательства (1В), что парацетамол эффективен в лечении пациентов с ОА коленного сустава, что у многих пациентов он сравним с ибупрофеном при краткосрочном использовании и почти также эффективен, как напроксен. Доказано также (1В), что длительный прием парацетамола безопасен. Очевидно, что препарат, сочетающий одновременно эффективность и безопасность, должен рассматриваться в качестве первоочередной терапии ОА коленного сустава и, в случае эффективности, сохраняться в составе комбинированной терапии на длительное время для адекватного купирования боли.

Недавно в печати развернулась дискуссия по поводу безопасности парацетамола в отношении пищеварительного тракта, в частности в сравнении с НПВП. Недавно опубликованная статья с обзором современных доступных литературных источников, хорошо описывает состояние вопроса (Abramson S.A., 2002). Авторы приходят к заключению, что современный массив доказательных данных указывает на лучший профиль безопасности парацетамола в отношении пищеварительного тракта по сравнению с неселективными НПВП.

5. Местные аппликации (НПВП, капсаицин) характеризуются клинической эффективностью и безопасностью.

Местные средства широко используются, хорошо переносятся и нравятся пациентам. Два рандомизированных плацебо контролируемых исследования, охвативших 70 и 155 больных, убедительно продемонстрировали значительные преимущества местных аппликаций диклофенака перед плацебо в плане уменьшения выраженности болевого синдрома (Dreiser R.L., Tisne-Camus M., 1993; Grace D. et al., 1999) (QS 24, 22). Интересно, что в двух других рандомизированных плацебо контролируемых исследованиях эффективности геля элтенак с включением 290 и 237 пациентов, статистически достоверные различия по воздействию на болевой синдром были получены лишь у больных с тяжелой формой ОА коленных суставов (Sandelin J. et al., 1997; Ottilinger В. et al., 2001) (QS 26,25). Сравнительные исследования эффективности геля диклофенака с гелем кетопрофена (Woikakul S. et al., 1997) (QS 19), а также геля пироксикама с назначаемым перорально ибупрофеном (Dickson D.J., 1991) (QS 20) продемонстрировали равную эффективность этих лечебных схем. Выраженность ES топических форм широко варьирует (разброс от – 0,05 до 1,03), медиана – 0,31. Местные НПВП отличаются хорошей переносимостью. Широкомасштабные исследования в терапевтической практике (Newbery R. et al., 1992) подтверждают безопасность назначения топических НПВП (побочные явления выявляют менее чем в 1,5%), причем основным побочным эффектом являются местные кожные реакции. В одном широкомасштабном исследовании типа «случай – контроль» изучалась, но не была обнаружена взаимосвязь между применением местных НПВП и кровотечениями или перфорациями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Evans J.M.M. et al., 1995).

Топическое применение капсаицина (обратимая десенситизация ноцицептивных С-волокон путем воздействия на VR-1 ванилоидные рецепторы) все шире используется при ОА. Путем рандомизированных контролируемых исследований доказана его клиническая эффективность при ОА коленных суставов, причем, возможно, речь идет о длительной эффективности препарата (Deal C.L. et al., 1991) (QS 21). Разброс выраженности ES составляет от 0,41 до 0,56. О системных побочных эффектах терапии не сообщается.

Данные по эффективности местного применения НПВП и капсаицина в лечении ОА коленных суставов относятся к уровню доказательности 1В, эти виды лечения отличает высокий уровень безопасности.

6. НПВП показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. У пациентов с повышенным риском заболеваний пищеварительного тракта должны использоваться неселективные НПВП в комбинации с гастропротективными агентами или ингибиторы ЦОГ-2.

Существует хорошая доказательная база того, что у некоторых пациентов НПВП более эффективны, чем парацетамол, однако утверждение, что они должны использоваться у больных с неэффективностью парацетамола, хотя и привлекательно, но не имеет доказательной силы. К сожалению, отсутствуют исследования, использующие в качестве критерия включения неэффективность анальгезии парацетамолом.

С учетом наличия незначительного воспалительного компонента при ОА, применение НПВП представляется логически обоснованным у больных с неэффективностью парацетамола, в частности, при наличии явного синовиита. Однако у этого положения нет доказательной базы. Многочисленными исследованиями продемонстрировано, что пероральные НПВП эффективнее плацебо (медиана выраженности ES 0,50; разброс данных – 0,47-0,96) в лечении пациентов с ОА коленных суставов. Кокрановский обзор (Cochrane review) относительной эффективности различных НПВП, используемых при лечении пациентов с ОА коленных суставов, показал, что, несмотря на обилие публикаций по этой теме, многие исследования имеют слабый дизайн; кроме того, не представляется возможным с позиций доказательной медицины сопоставить эффективность одинаковых доз общепринятых НПВП (Wation M.C. et al., 2002).

Лишь в нескольких испытаниях непосредственной целью было прямое сравнение парацетамола и НПВП. Они в целом, но не всегда, констатировали, что НПВП более эффективны, хотя и повышают частоту побочных явлений со стороны пищеварительного тракта. В 2-летнем рандомизированном контролируемом исследовании у 178 пациентов (Williams H.J. et al., 1993) (QS 23) сравнивали эффективность парацетамола и напроксена. Напроксен оказался более эффективен при болевом синдроме, чем парацетамол (ES 0,32 – после 42 дней лечения, 0,45 – после 730 дней). Выбывание из исследования большого числа (65%) пациентов связано: с неэффективностью терапии – в группе парацетамола и с высокой частотой побочных эффектов – в группе напроксена. Другое исследование, проведенное у 382 пациентов, сравнивало эффективность и переносимость рофекоксиба, целекоксиба и парацетамола. Установлено, что большая часть пациентов прекратила прием парацетамола на ранних стадиях лечения ввиду его неэффективности, а также то, что парацетамол значительно уступает коксибам по воздействию на болевой синдром; профили побочных эффектов были практически одинаковы во всех группах лечения (Geba G.P. et al., 2002) (QS 23).