Хондропротектори і остеоартроз: сучасна позиція щодо фармакотерапії

Підготував Максим Лістровий

25-26 березня 2004 року в приміщенні Інституту кардіології ім. М. Д. Стражеска АМН України відбулася чергова школа ревматологів «Стратифікація ризику, упередження ускладнень та лікування ревматичних хвороб з тяжким перебігом», у рамках якої була проведена дискусія на тему «Хондропротектори і остеоартроз: реальність модифікації перебігу і морфологічної стабілізації», у якій взяли участь член-кореспондент АМН України, професор В. М. Коваленко, академік АМН України, професор Г. В. Дзяк та доктор медичних наук, професор О. Б. Яременко.За поширеністю остеоартроз (ОА) займає першу позицію серед ревматичних хвороб суглобів в усіх регіонах світу. Ми є свідками того, як хондропротектори (ХП) доволі швидко знайшли гідне місце в практичній діяльності лікаря-ревматолога. Які ж можливості та реальні здобутки терапії ОА з використанням ХП? Наскільки ефективно можливо стабілізувати перебіг ОА, морфологічно і функціонально, завдяки цим засобам? Чи існують в Україні препарати цієї групи, доцільність призначення яких достовірно доказана? Саме на ці питання відповіли учасники зазначеної дискусії.

Володимир Миколайович Коваленко, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, директор Інституту кардіології ім. М. Д. Стражеска АМН України

— ОА — хронічне прогресуюче незапальне захворювання синовіальних структур суглобів різної етіології, що характеризується дегенерацією суглобового хряща, структурними змінами субхондральної кістки і синовітом, який має явний або прихований перебіг. Це одне із визначень цього захворювання. Але треба пам’ятати, що у світі досі не існує єдиного підходу щодо того запальне це захворювання чи ні. Звідси розбіжності в назві одного й того ж захворювання в різних країнах — остеоартроз або остеоартрит. Існує достатньо даних, які свідчать, що в суглобі існує запалення і в лікуванні ОА поряд з класичними ХП широко використовуються протизапальні засоби.

На сьогодні прийнята класифікація лікарських препаратів для лікування ОА, рекомендована ВООЗ, підтримана Групою з дотримання етики і відмінної якості в науці (GREES), Міжнародним товариством дослідження остеоартриту (OARSI). Відповідно до неї виділяють симптоматичні препарати швидкої дії, повільно діючі симптоматичні препарати та препарати, що модифікують перебіг захворювання (хондропротекторні препарати). Останнім часом збільшилась кількість досліджень ефективності ХП, серед яких найчастіше використовують нативні глікозаміноглікани (хондроїтин сульфат та глюкозамін сульфат). Препарат Структум пройшов усі стадії доклінічних і клінічних випробувань та продемонстрував ефективність та безпечність його використання відповідно до сучасних стандартів доказової медицини. На підтвердження цього достатньо нагадати рекомендації Європейської антиревматичної ліги (EULAR) відносно хондроїтин сульфату, у яких стверджується, що цей засіб зменшує біль, покращує функцію колінного і стегнового суглобів при ОА найбільш поширеної локалізації. Там же підкреслюється, що з урахуванням наявних на сьогодні доказів слід віддавати перевагу пероральним формам повільно діючих симптоматичних препаратів, а саме хондроїтин сульфату та глюкозаміну сульфату.

Згідно з багатоцентровим дослідженням ефективності пероральної хондропротекторної терапії Структумом у хворих на ОА колінних суглобів, яке було проведене на базі Інституту кардіології ім. М. Д. Стражеска АМН України та цілого ряду центрів нашої країни, були отримані дані щодо достовірно позитивної динаміки стану таких пацієнтів. Використовувались класичні клінічні та інструментальні (УЗД суглобів) методи безперервного дослідження артрологічного статусу хворих протягом 3, 6 і 9 місяців. В основній групі хворих на ОА ІІ стадії, яким крім диклофенаку натрію був призначений Структум, у порівнянні з контрольною групою (отримували тільки диклофенак натрію) спостерігали достовірний приріст і нормалізацію обсягу згинання в колінних суглобах. У близько 70% хворих на ОА вже наприкінці 3-го місяця дослідження обсяг рухів був у межах фізіологічної норми, тоді як у контрольній групі збільшення обсягу рухів було неістотним. В основній групі відмічено більш суттєву позитивну динаміку зменшення болю в уражених суглобах. Відомо, що під час лікування нестероїдними протизапальними засобами необхідно знаходити такі варіанти терапії, котрі забезпечують високу ефективність і якість життя при мінімальному навантаженні цими препаратами. Було доказано, що саме комбінація Структуму та диклофенаку натрію зменшувала необхідність в довготривалому використанні останнього і, як наслідок, практично нанівець зводила небажані побічні ефекти диклофенаку. Потреба ж хворих контрольної групи у призначенні знеболюючих засобів значно перевищувала таку у пацієнтів основної, що призводило до призначення більшої середньодобової дози диклофенаку натрію. За даними вихідного УЗД спостерігалась позитивна УЗ-динаміка серед хворих основної групи: нормалізація товщини синовіальної оболонки, зменшення набряку периартрикулярних м’яких тканин, зменшення інтенсивності кровотоку в синовіальній оболонці. Тобто, підтверджується виражена протизапальна дія комбінації ХП з нестероїдним протизапальним засобом. Доказом хондропротекторної дії Структуму є позитивна динаміка УЗ-характеристик суглобового хряща: зменшення кількості Ехо-включень та виражена тенденція до нормалізації його Ехо-властивостей.

Виходячи з вищесказаного застосування препарату Структум (хондроїтин сульфат) в комплексному лікуванні хворих на ОА є патогенетично обгрунтованим, ефективним та безпечним методом фармакотерапії. Необхідно підкреслити: для того, щоб отримати об’єктивно ефективні результати лікування ОА таким високоякісним, стандартизованим ХП, як Структум, термін терапії повинен бути не менше ніж 6 місяців.

Георгій Вікторович Дзяк, доктор медичних наук, професор, академік АМН України, ректор Дніпропетровської державної медичної академії

— Згідно з даними останніх епідеміологічних досліджень, клінічно маніфестні форми ОА виявляються у 10-12% населення. У віці понад 65 років захворюваність на ОА сягає більше ніж 45%. ОА є реакцією суглобового хряща на різноманітні середовищні, генетичні та біомеханічні ушкоджуючі фактори. Необхідно пам’ятати, що ОА — це група захворювань різноманітної етіології, але з подібним біологічним, морфологічним і клінічним перебігом, при якому в патологічний процес включається не тільки суглобовий хрящ, а і весь суглоб (субхондральна кістка, капсула, зв’язки, синовіальна мембрана і периартрикулярна лімфа). Проте з огляду на роль хряща у функціонуванні суглоба незалежно від послідовності розвитку подій він неодмінно втягується у патологічний процес і стає основним об’єктом, на збереження якого спрямовується лікування.

Для препаратів біологічного походження, до яких належить Структум, принципово важливе значення має висока якість виробництва та дотримання системи контролю складу і наявності домішок. Від цього безпосередньо залежить біодоступність активних інгредієнтів, лікувальний ефект та безпечність лікарського засобу. Загалом вимоги до хондропротекторів зі сторони фармакологів наступні: висока якість та очистка діючої речовини; сертифіковане виробництво; висока біодоступність до синовіальної рідини та хряща, підтверджена в експериментальних дослідженнях; низькомолекулярна діюча речовина, здатна адсорбуватися у крові та проникати до органу-мішені. Структум виробляється із хряща трахеї птахів і складається із хондроїтин-4-сульфату та хондроїтин-6-сульфату. Вміст цих форм хондроїтину і молекулярна маса (18 000 — 33 000 дальтон) близькі до суглобового хряща людини, що забезпечує його високу біодоступність. Кількість білкових домішок не перевищує 1%, тому препарат практично позбавлений антигенних властивостей і не викликає алергічних реакцій. Форма випуску Структуму — капсули по 500 мг. Режим дозування — 1-2 г на добу. Виробництво Структуму сертифіковане Управлінням з контролю якості лікарських засобів та харчових продуктів (FDA) США як таке, що відповідає стандартам належної виробничої практики (GMP).

У доклінічних дослідженнях Структум стимулював синтез протеогліканів, гіалуронової кислоти та колагену, сповільнював активність лейкоцитарних ферментів та NO-залежний апоптоз хондроцитів, усував стимуляцію синтезу колагенази. Хондроїтин сульфат позитивно впливає на всі основні ланки патогенезу ОА: стимулює анаболічну та інгібує катаболічну активність хондроцитів, виявляє протизапальну дію, у тому числі за рахунок блокади ефектів інтерлейкіна-1, безпосередньо накопичується в синовіальній рідині та суглобовому хрящі, покращує фізико-хімічні властивості. Тобто цей препарат діє не тільки симптоматично, а й чинить модифікуючу дію на структуру хряща.

Олег Борисович Яременко, доктор медичних наук, професор кафедри госпітальної терапії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця

— Що спонукає лікаря до вибору того чи іншого лікарського засобу? Як показує практика та результати опитувань, перш за все особистий досвід і лише потім результати дослідження та наукова інформація, що міститься в літературі. Однак в Україні й в усьому світі проводиться активна робота щодо прийняття стандартів лікування захворювань, у тому числі і ревматичних, котрі базуються на даних доказової медицини. Доказова медицина займається збором і аналізом інформації, отриманої в ході ретельно проведених контрольованих досліджень з метою її подальшого узагальнення і використання для лікування хворих. Найбільш доказовими є багатоцентрові рандомізовані подвійні сліпі контрольовані плацебо дослідження. ОА у плані отримання доказової інформації, враховуючи цілий ряд причин, є одним з найбільш складних захворювань. Оскільки основною сутністю цього захворювання є ураження хряща, то всі зусилля щодо доказів ефективності того чи іншого лікування повинні бути спрямовані на доказ уповільнення швидкості дегенерації хряща.

Клінічні дослідження Структуму підтверджують результати експериментальних даних щодо ефективності цього препарату в лікуванні остеоартрозу. Одним із перших якісних досліджень ефективності ХП у лікуванні коксартрозу і гонартрозу, за оцінками експертів, є дослідження DREISER (J. Charlot, R. L. Dreiser, G. Loyan еt al., 1992). Воно проводилося протягом 5 місяців за участю 120 хворих, частина з яких приймала Структум, а частина — плацебо. Уже з першого місяця (починаючи з 15-го дня) виявилась достовірна різниця динаміки больового синдрому та функціонального стану суглобів у контрольованих групах, з вагомою перевагою в групі хондроїтин сульфату.

У багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому контрольованому плацебо дослідженні (P. Bourgeois еt al., 1998) встановлено, що у хворих на гонартроз після 3-місячного лікування хондроїтин сульфатом у дозі 1200 мг на добу вірогідно знижується індекс Лекена та вираженість спонтанного болю в суглобі (за візуальною аналоговою шкалою — ВАШ), тоді як у групі плацебо ці показники змінювалися несуттєво. Загальна оцінка ефективності лікування дослідниками і хворими також була вищою у групі хворих, які отримували хондроїтин сульфат. У результаті лікування вірогідно зменшувалось вживання хворими нестероїдних протизапальних засобів. У подібному дослідженні (L. Bucsi, G. Poor, 1998), що тривало 6 місяців, було виявлено тривале збереження клінічного ефекту після 3-місячного курсу лікування, досягнуте зниження болю зберігалося ще протягом 90 днів. У проведеному метааналізі (B. F. Leeb et al., 2000) результатів 7 контрольованих досліджень підтверджено, що після 3 місяців лікування хондроїтин сульфатом покращуються клінічні параметри (індекс Лекена, показник ВАШ) принаймні на 50% порівняно з плацебо. При цьому більше ніж у 60% хворих зменшувалася вираженість болю в суглобах. Подібні результати отримали в аналізі, проведеному експертами EULAR (A. Pendleton et al., 2000). Показано, що хондроїтин сульфат значно переважав за рівнем ефективності нестероїдні протизапальні засоби та гіалуронову кислоту. За даними сліпого комп’ютерного аналізу рентгенограм колінних суглобів (D. Uebelhardt еt al., 1998), у групі хворих, які отримували Структум, ширина суглобової щілини і площа поверхні феморотибіального простору протягом року не змінювалась, а у хворих, що приймали плацебо, вірогідно зменшувалась. На фоні лікування хондроїтин сульфатом вміст біохімічних маркерів деструкції хряща та кістки в крові й сечі залишався стабільним, тоді як у групі плацебо ці показники підвищувались. Результати вищенаведених досліджень свідчать про здатність хондроїтин сульфату (Структуму) не тільки справляти симптоматичний ефект, а й призупиняти руйнування хряща у хворих на ОА.