Первинна і реанімаційна допомога немовлятам в пологовому залі

Послідовність надання первинної і реанімаційної допомоги немовлятам у пологовій залі

Общая информация

В.І. Снісарь

При наданні реанімаційної допомоги немовлятам у пологовій залі необхідно суворо дотримуватися визначеної послідовності дій:

прогнозування необхідності реанімаційних заходів і підготовка до їхнього виконання;
оцінка стану дитини відразу після народження;
відновлення вільної прохідності дихальних шляхів;
відновлення адекватного дихання;
відновлення адекватної серцевої діяльності;
уведення медикаментів.

Під час виконання всіх перерахованих заходів необхідно неухильно дотримуватися правила: за будь-яких обставин немовляті має бути забезпечений оптимальний температурний режим.

Основними факторами швидкої й ефективної реанімації немовлят у пологовій залі є:

прогнозування необхідності реанімації;
готовність персоналу і устаткування до проведення реанімації.

Прогнозування необхідності реанімації

Персонал пологової зали повинен бути готовий до надання реанімаційної допомоги немовляті значно частіше, ніж це насправді доводиться робити.

У більшості випадків народження дитини в асфіксії чи медикаментозній депресії може бути спрогнозовано заздалегідь на основі аналізу антенатального й інтранатального анамнезу.

Антенатальні фактори ризику:

пізній гестоз;
цукровий діабет;
гіпертензивні синдроми;
резус-сенсибілізація;
мертвонароджені в анамнезі;
материнська інфекція;
кровотечі в II чи III триместрах вагітності;
багатоводдя;
маловоддя;
переношена вагітність;
багатоплідна вагітність;
затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
уживання матір’ю наркотиків і алкоголю;
застосування у вагітної деяких ліків (магнію сульфату, адреноблокаторів, резерпіну та ін).

Інтранатальні фактори ризику:

передчасні пологи;
запізнілі пологи;
кесарів розтин;
патологічне передлежання і положення плода;
відшарування плаценти;
передлежання плаценти;
випадіння петель пуповини;
порушення серцевого ритму у плода;
застосування загального знеболювання;
аномалії пологової діяльності (дискоординація, затяжні, швидкі і стрімкі пологи);
наявність меконію в навколоплідних водах;
інфекція в пологах та ін.

Готовність персоналу і устаткування до проведення реанімаційних заходів

Іноді, незважаючи на уважне вивчення анамнезу і спостереження за пологами, дитина все ж народжується в асфіксії. Через це процес підготовки до кожних пологів повинен включати:

Створення оптимального температурного середовища для новонародженої дитини (підтримка температури повітря в пологовій залі не нижче 24 °С, встановлення додаткового джерела променевого тепла, нагрітого заздалегідь).
Підготовку всього реанімаційного устаткування, розміщеного в пологовій залі і операційній, доступного для використання на першу вимогу.
Забезпечення присутності на пологах хоча б однієї людини, що володіє прийомами реанімації немовляти в повному обсязі; один чи два інших підготовлених члени чергової бригади повинні бути напоготові на випадок екстреної ситуації.

Коли прогнозується народження дитини в асфіксії, у пологовій залі повинна бути присутня реанімаційна бригада у складі двох людей, навчених усім прийомам реанімації немовлят (бажано, щоб це були неонатолог і кваліфікована медична сестра). Надання допомоги немовляті має бути єдиним обов’язком членів цієї бригади.

При багатоплідній вагітності потрібна присутність на пологах бригади в розширеному складі.

Цикл «оцінка – рішення – дія»

А. Надзвичайно важливим аспектом реанімації є оцінка стану дитини відразу після народження, на підставі якої приймається рішення про необхідні дії, а потім виконуються самі дії. Подальша оцінка стану дитини буде основою для прийняття наступних рішень і наступних дій. Ефективна реанімаційна допомога немовляті в пологовій залі може бути забезпечена лише тоді, коли здійснюється серія циклів «оцінка – рішення – дія».

Б. При вирішенні питання про початок лікувальних заходів варто спиратися на вираженість ознак живонародженості:

самостійного дихання;
серцебиття (ЧСС);
пульсації пуповини;
довільних рухів м’язів.

При відсутності всіх 4 ознак живонародження дитина вважається мертвонародженою і реанімації не підлягає.

Якщо у дитини відзначається хоча б одна з ознак живонародження, необхідно провести первинну і реанімаційну допомогу.

Обсяг і послідовність реанімаційних заходів залежать від вираженості 3 основних ознак, що характеризують стан життєво важливих функцій новонародженої дитини: самостійного дихання, частоти серцевих скорочень і кольору шкірних покривів.

Якщо дитина вимагає втручання за показниками дихання і серцевої діяльності, воно повинне бути здійснене негайно. Втручання не відкладається до закінчення першої хвилини життя, коли стан дитини буде оцінено за шкалою Апгар. Таке відстрочення може занадто дорого коштувати, особливо якщо у дитини тяжка форма асфіксії.

В. Оцінку стану немовляти за шкалою Апгар варто проводити наприкінці 1-ї і 5-ї хвилин життя для визначення ступеня тяжкості асфіксії й ефективності реанімаційних заходів, включаючи випадки, коли дитині на момент оцінки проводиться ШВЛ. Надалі, якщо потрібне продовження реанімаційних заходів, варто повторювати цю оцінку кожні 5 хвилин до 20-ї хвилини життя.

Етапи надання первинної і реанімаційної допомоги немовлятам у пологовій залі

Основні етапи надання первинної і реанімаційної допомоги немовляті, що народилося в асфіксії чи медикаментозній депресії, перераховані нижче.

1. Початкові заходи

Проведення початкових заходів показане всім дітям, що при народженні мають хоча б одну з ознак живонародження.

А. Початкові заходи при відсутності факторів ризику розвитку асфіксії і світлих навколоплідних водах.

Зафіксувати час народження дитини (увімкнути годинник на столику чи подивитися на настінний годинник).
Відразу після перетинання пуповини помістити дитину під джерело променевого тепла.
Витерти дитину насухо теплою пелюшкою.
Забрати вологу пелюшку зі столика.
Надати дитині положення на спині з валиком під плечима зі злегка розігненою головою чи на правому боці.
При виділенні великої кількості слизу з верхніх дихальних шляхів спочатку відсмоктати вміст із ротової порожнини, потім із носових ходів за допомогою балончика, катетера De Lee чи спеціального катетера для санації ВДШ, підключеного через трійник до електровідсмоктувача, при розрідженні не більше 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санації ВДШ катетером не можна торкатися задньої стінки глотки!) 7. Якщо після санації ВДШ дитина не дихає, зробити легку тактильну стимуляцію шляхом 1-2-кратного (але не більше!) поплескування по стопах.

УВЕСЬ ПРОЦЕС ПРОВЕДЕННЯ ПОЧАТКОВИХ ЗАХОДІВ ПОВИНЕН ЗАЙМАТИ НЕ БІЛЬШЕ 20 СЕКУНД

Б. Початкові заходи при наявності факторів ризику асфіксії і патологічних домішок у навколоплідних водах (меконій, кров, каламутні води).

При народженні голови (до народження плічок!) відсмоктати вміст із ротової порожнини і носових ходів катетером розміром не менше 10 Fr (№ 10).
Відразу після народження дитини зафіксувати час (увімкнути годинник на столику чи подивитися на годинник, що знаходиться на стіні).
У перші секунди після народження накласти затискачі на пуповину і перетнути її, не чекаючи припинення пульсації.
Помістити дитину під джерело променевого тепла.
Надати дитині положення на спині з валиком під плечима зі злегка розігнутою головою й опущеним на 15-30 градусів головним кінцем.
Відсмоктати вміст з ротової порожнини і носових ходів за допомогою катетера De Lee чи спеціального катетера для санації ВДШ. Відсмоктування вмісту шлунка варто виконати не раніше ніж через 5 хвилин після народження з метою зменшення ймовірності виникнення апное і брадикардії.
Під контролем прямої ларингоскопії виконати санацію трахеї інтубаційною трубкою (не катетером!) відповідного діаметра, підключеною через трійник до електровідсмоктувача, при розрідженні не більше 100 мм рт. ст. (0,1 атм).
Витерти дитину насухо теплою пелюшкою.
Забрати вологу пелюшку зі столика.

УВЕСЬ ПРОЦЕС ПРОВЕДЕННЯ ПОЧАТКОВИХ ЗАХОДІВ ПОВИНЕН ЗАЙМАТИ НЕ БІЛЬШЕ 40 СЕКУНД

2. Перша оцінка стану дитини після народження

А. Оцінка дихання

Можливі варіанти оцінки і подальші дії:

відсутнє (первинне чи вторинне апное) – почати ШВЛ;
самостійне, але неадекватне (судомне, типу «gasping», нерегулярне чи поверхневе) – почати ШВЛ;
самостійне регулярне – оцінити частоту серцевих скорочень.

Б. Оцінка частоти серцевих скорочень

Визначте частоту серцевих скорочень за 6 секунд, використовуючи один із трьох методів: аускультацію серцевих тонів; пальпацію верхівкового поштовху; пальпацію пульсу на сонних, стегнових чи пуповинних артеріях (за пульсацією пуповини).

Помноживши значення ЧСС за 6 секунд на 10, одержите частоту серцевих скорочень за 1 хвилину.

Можливі варіанти оцінки і подальші дії:

ЧСС менша ніж 100 ударів за 1 хвилину – проводьте масочну ШВЛ 100% киснем до відновлення нормальної ЧСС;

ЧСС більше 100 ударів за 1 хвилину – оцініть колір шкірних покривів.

В. Оцінка кольору шкірних покривів

Можливі варіанти оцінки і подальші дії:

Повністю рожеві чи рожеві з ціанозом кистей і стоп – спостерігати. Якщо стан новонародженого стабільний – прикласти до грудей матері.

Ціанотична шкіра і видимі слизові оболонки – проводити інгаляцію 100% кисню через лицьову маску до зникнення ціанозу.

3. Штучна вентиляція легень

Показання до ШВЛ

ШВЛ необхідно почати в тому разі, якщо після проведення початкових заходів у дитини:

самостійне дихання відсутнє (апное);
самостійне дихання неадекватне (типу «gasping», нерегулярне, поверхневе).

Техніка ШВЛ

ШВЛ проводять за допомогою мішка, що саморозправляється (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross і т. п.), через лицьову маску або ендотрахеальну трубку. Хоча ШВЛ через ендотрахеальну трубку звичайно більш ефективна, для її проведення необхідна інтубація трахеї, на яку можна витратити дорогоцінний час. При невмілому (і не з першої спроби,) виконанні інтубації ризик ускладнень є досить високим. У більшості випадків ефективною є своєчасна масочна вентиляція. Єдиним протипоказанням до масочної ШВЛ є підозра на діафрагмальну грижу.

ШВЛ через лицьову маску

Перед початком ШВЛ:

перевірте справність дихального мішка;
підключіть його до джерела кисню, оптимально – через зволожувач/підігрівач повітряно-кисневої суміші;
виберіть лицьову маску необхідного розміру залежно від передбачуваної маси тіла плода (краще використовувати маску з м’яким обтуратором);
укладіть дитину на спину з валиком під плечима зі злегка розігненою головою.

Накладіть маску на обличчя дитини так, щоб вона верхньою частиною обтуратора лягла на перенісся, а нижньою – на підборіддя. Перевірте герметичність накладеної маски, стиснувши мішок 2-3 рази всією кистю і спостерігаючи при цьому за екскурсією грудної клітки. Зонд у шлунок уводити не слід, оскільки при цьому неможливо досягти герметичності дихального контуру.

Переконавшись, що екскурсія грудної клітки задовільна, проведіть початковий етап вентиляції, дотримуючись при цьому таких вимог:

частота дихання – 60 за 1 хвилину (15 вдихів за 15 секунд);
концентрація кисню в газовій суміші – 90-100%;
кількість пальців, що беруть участь у стисканні мішка, – мінімальна для забезпечення адекватної екскурсії грудної клітки;
тривалість початкового етапу вентиляції – 15-30 секунд.

Шлунковий зонд

Уведення зонда в шлунок показане тільки в тому разі, якщо проведення масочної ШВЛ триває більше 2 хвилин.
Використовуйте стерильний шлунковий зонд № 8; зонд більшого діаметра порушить герметичність дихального контуру. Уведіть зонд через рот на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і далі до мечоподібного відростка (довжину катетера вимірюють приблизно, не знімаючи лицьової маски і не припиняючи ШВЛ).
Приєднайте до зонда шприц об’ємом 20 мл, швидко, але плавно відсмокчіть вміст шлунка, після чого зафіксуйте зонд на щоці дитини лейкопластиром, залишивши його відкритим на весь період масочної ШВЛ. При наявності здуття живота після закінчення ШВЛ залиште зонд у шлунку на більш тривалий час (до ліквідації ознак метеоризму).

Ротовий повітровід

Під час масочної ШВЛ ротовий повітровід може знадобитися в трьох випадках:

двобічна атрезія хоан;
синдром П’єра-Робена;
неможливість забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів при правильному укладанні дитини.

У реанімаційному наборі має бути два повітроводи: один – для доношених, інший – для недоношених дітей. При уведенні повітровод повинен вільно розташовуватися над язиком і діставати до задньої стінки глотки; манжета при цьому повинна залишитися на губах дитини.

ШВЛ через ендотрахеальну трубку

Показання до інтубації трахеї:
- підозра на діафрагмальну грижу;
- аспірація навколоплідними водами, що вимагає санації трахеї;
- неефективність масочної ШВЛ протягом 1 хвилини;
- апное чи неадекватне самостійне дихання у дитини з гестаційним віком менше 28 тижнів.
Перед інтубацією трахеї:
- перевірте справність дихального мішка;
- підключіть його до джерела кисню;
- приготуйте ларингоскоп і ендотрахеальну трубку;
- укладіть дитину на спину з валиком під плечима зі злегка розігненою головою.
Виконуйте інтубацію трахеї.
Переконавшись, що екскурсія грудної клітки задовільна, проведіть початковий етап вентиляції, дотримуючись при цьому таких вимог:
- частота дихання – 60 за 1 хвилину (15 вдихів за 15 секунд) при співвідношенні часу вдиху і видиху 1:1 (час вдиху – 0,7 с);
- концентрація кисню в газовій суміші – 90-100%;
- кількість пальців, що беруть участь у стисканні мішка, – мінімальна для забезпечення адекватної екскурсії грудної клітки;
- якщо в процесі ШВЛ є можливість контролювати тиск у дихальних шляхах за допомогою манометра, потрібно перші 2-3 вдихи виконати з максимальним тиском наприкінці вдиху (PIP) 30-40 см вод. ст., а при наступних – підтримувати його в межах 15-20 см вод. ст. при здорових легенях і 20-40 см вод. ст. – при аспірації меконію чи СДР; позитивний тиск наприкінці видиху (PEEP) варто підтримувати на рівні 2 см вод. ст.;
- при застосуванні об’ємного респіратора дихальний об’єм необхідно задавати з розрахунку 6 мл/кг;
- тривалість початкового етапу вентиляції – 15-30 секунд.

Після початкового етапу ШВЛ протягом 15-30 секунд (!) зробіть оцінку ЧСС, як це зазначено у п. 2,Б.

При ЧСС більше 80 ударів за хвилину – продовжіть ШВЛ до відновлення адекватного самостійного дихання, після чого оцініть колір шкірних покривів (див. п. 2,В).

При ЧСС менше 80 ударів за хвилину – продовжуючи ШВЛ, перевірте її адекватність і почніть непрямий масаж серц

я.

4. Непрямий масаж серця

Показання до непрямого масажу серця – ЧСС нижче 80 ударів за хвилину після початкового етапу ШВЛ протягом 15-30 секунд.

Техніка проведення непрямого масажу серця.

Непрямий масаж серця можна проводити одним із двох способів:

за допомогою двох пальців (вказівного і середнього чи середнього і безіменного) однієї кисті;
за допомогою великих пальців обох кистей, охоплюючи долонями грудну клітку.

В обох випадках дитина повинна знаходитися на твердій поверхні і натискання на грудину мають здійснюватися на межі середньої і нижньої третини (уникати тиску на мечоподібний відросток через небезпеку травми лівої частини печінки!) з амплітудою 1,5-2 см і частотою 120 за хвилину (2 натискання за секунду).

Частота ШВЛ під час проведення масажу серця зберігається на рівні 40 за хвилину. При цьому натискання на грудину здійснюються тільки у фазі видиху при співвідношенні вдих:натискання на грудину = 1:3. У разі непрямого масажу серця на фоні масочної ШВЛ обов’язкове введення шлункового зонда для декомпресії.

Подальші дії

Проведіть оцінку частоти серцевих скорочень. Перша оцінка ЧСС проводиться через 30 секунд від початку непрямого масажу серця. При цьому його припиняють на 6 секунд і оцінюють ЧСС, як це зазначено в п. 2,Б. Надалі визначати ЧСС необхідно кожні 30 секунд, щоб припинити непрямий масаж серця, як тільки вона встановиться на рівні вище 80 ударів за хвилину. При необхідності тривалої реанімації ЧСС можна визначати і рідше.

При ЧСС більше 80 ударів за хвилину – припиніть непрямий масаж серця і продовжіть ШВЛ до відновлення адекватного самостійного дихання.

При ЧСС менше 80 ударів за хвилину – продовжіть непрямий масаж серця на фоні ШВЛ (якщо ШВЛ проводилася через лицьову маску, необхідно виконати інтубацію трахеї) і почніть медикаментозну терапію.

5. Медикаментозна терапія

Показання до медикаментозної терапії:

ЧСС менше 80 ударів за хвилину після 30 секунд непрямого масажу серця на фоні ШВЛ;
серцебиття відсутнє.

Препарати, які використовують при реанімації немовляти в пологовій залі:

розчин адреналіну в розведенні 1:10 000;
розчини для відновлення об’єму циркулюючої крові: альбумін 5%, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-лактат;
4% розчин натрію гідрокарбонату.

Способи введення ліків:

Через катетер у пуповинній вені:
- для катетеризації пуповинної вени необхідно використовувати пуповинні катетери розміром 3,5-4 Fr чи 5-6 Fr (вітчизняні № 6 чи № 8) з одним отвором на кінці;
- катетер у пуповинну вену варто вводити усього на 1-2 см нижче рівня шкіри до появи вільного струменя крові; при глибокому введенні катетера підвищується ризик ушкодження судин печінки гіперосмолярними розчинами;
- відразу після проведення реанімаційних заходів катетер з пуповинної вени доцільно видалити; лише при неможливості проведення інфузійної терапії через периферичні вени катетер можна залишити, просунувши його на глибину, що дорівнює відстані від пуповинного кільця до мечоподібного відростка плюс 1 см.
Через ендотрахеалъну трубку:
- через ендотрахеальну трубку можна вводити тільки адреналін. Його вводять або безпосередньо в конектор ендотрахеальної трубки, або через катетер 5 Fr (№ 6), уведений у трубку, який потім промивають ізотонічним розчином натрію хлориду (0,5 мл на 40 см довжини катетера);
- після ендотрахеального введення адреналіну необхідно продовжити ШВЛ для більш рівномірного розподілу й усмоктування препарату в легенях.

Характеристика лікарських препаратів, які використовують при первинній реанімації немовлят у пологовій залі.

Адреналін

Показання:

ЧСС менше 80 ударів за хвилину після 30 секунд непрямого масажу серця на фоні ШВЛ;
серцебиття відсутнє; у цьому разі адреналін уводять невідкладно, одночасно з початком ШВЛ і непрямого масажу серця.

Концентрація розчину, що вводиться, – 1:10000.

Підготовка шприца з розчином адреналіну необхідної концентрації: 1 мл розчину адреналіну з ампули розведіть у 10 мл фізіологічного розчину, наберіть в окремий шприц 1 мл приготовленої суміші.

Доза – 0,1-0,3 мл/кг приготовленого розчину.

Спосіб уведення – у вену пуповини чи ендотрахеально, струминно.

Дія:

збільшує частоту і силу серцевих скорочень;
викликає периферичну вазоконстрикцію, що веде до збільшення артеріального тиску.

Очікуваний ефект: через 30 секунд від моменту введення ЧСС повинна досягти 100 ударів за хвилину.

Подальші дії

Якщо через 30 секунд ЧСС відновлюється і перевищує 80 ударів за хвилину, інші медикаменти не вводити, непрямий масаж серця припинити, ШВЛ продовжувати до відновлення адекватного самостійного дихання.

Якщо через 30 секунд ЧСС залишається на рівні менше 80 ударів за хвилину, продовжуйте непрямий масаж серця і ШВЛ, на фоні яких виконуйте один із перерахованих нижче заходів:

повторіть уведення адреналіну (при необхідності це можна робити кожні 5 хвилин);
якщо є ознаки гострої крововтрати чи гіповолемії, введіть один із розчинів для відновлення ОЦК;
при підтвердженому чи передбачуваному декомпенсованому метаболічному ацидозі введіть натрію бікарбонат.

Відновлення ОЦК

Показання – симптоми гострої крововтрати чи гіповолемії:

блідість, що зберігається, незважаючи на адекватну оксигенацію;
слабкий, ниткоподібний пульс;
симптом «блідої плями» протягом 3 секунд і більше;
низький артеріальний тиск (якщо застосовується моніторинг АТ);
відсутність ефекту (чи недостатній ефект) від проведених реанімаційних заходів.

Розчини:

5% альбумін;
ізотонічний розчин натрію хлориду.

Підготовка до інфузії: наберіть у шприц розчин Рінгера об’ємом 50 мл (чи у 2 шприци об’ємом 20 мл) 40 мл одного з розчинів для відновлення ОЦК.

Доза – 10 мл/кг.

Спосіб уведення – у вену пуповини.

Швидкість уведення – протягом 5-10 хвилин.

Дія:

відновлення дефіциту ОЦК;
зменшення метаболічного ацидозу за рахунок поліпшення тканинної перфузії.

Очікуваний ефект: зникнення блідості, нормалізація пульсу, підвищення артеріального тиску.

Подальші дії

При одержанні очікуваного ефекту і підвищенні ЧСС до 80 ударів за хвилину інші медикаменти вводити не треба, припиніть непрямий масаж серця і продовжуйте ШВЛ до відновлення адекватного самостійного дихання.

При ознаках гіповолемії, що зберігаються, повторіть уведення розчину для відновлення ОЦК у тій самій дозі.

Якщо зберігається брадикардія (ЧСС менше 80 ударів за хвилину), потрібно продовжити ШВЛ, непрямий масаж серця і ввести натрію бікарбонат.

Гідрокарбонат натрію

Показання:

підтверджений декомпенсованний метаболічний ацидоз ( рН < 7,0; BE > –12);
відсутність ефекту від ШВЛ, непрямого масажу серця, адреналіну і відновлення ОЦК (передбачуваний тяжкий ацидоз, що пригнічує серцеву діяльність і дихання).

Концентрація розчину, що вводиться, – 4% (0,5 мекв/мл).

Підготовка шприца: наберіть у шприц 20 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію.

Доза – 2 мекв/кг чи 4 мл/кг 4% розчину.

Спосіб уведення – у вену пуповини.

Швидкість уведення – 1 мекв/кг/хв (не швидше ніж за 2 хвилини).

Дія:

усунення метаболічного ацидозу;
певною мірою відновлення дефіциту ОЦК.

Очікуваний ефект: відразу після уведення препарату на фоні зменшення метаболічного ацидозу ЧСС повинна досягти 100 ударів за хвилину і більше.

Подальші дії

При підвищенні ЧСС більше ніж 80 за хвилину інші медикаменти вводити не потрібно, припиніть непрямий масаж серця і продовжуйте ШВЛ до відновлення адекватного самостійного дихання.

Якщо ЧСС залишається нижче 80 ударів за хвилину, продовжуйте виконувати непрямий масаж серця і ШВЛ на фоні одного з перерахованих нижче заходів:

повторіть уведення адреналіну (при необхідності це можна робити кожні 5 хвилин);
при збереженні ознак гіповолемії, введіть один із розчинів для відновлення ОЦК;
застосування гідрокарбонату натрію доцільне при реанімації дітей, що постраждали від тривалої гіпоксії. Його уведення не виправдане при гострій інтранатальній гіпоксії. Уводити гідрокарбонат натрію можна тільки на фоні адекватної ШВЛ!
для зменшення ризику внутрішньошлуночкового крововиливу необхідно вводити гідрокарбонат натрію тільки в рекомендованій концентрації та із зазначеною швидкістю.

6. Закінчення реанімаційних заходів

А. Реанімаційні заходи в пологовій залі припиняють, якщо протягом 20 хвилин після народження на фоні проведення адекватних реанімаційних заходів у дитини не відновлюється серцева діяльність (серцебиття відсутнє).

Б. Позитивний ефект від реанімаційних заходів (протягом перших 20 хвилин після народження відновлюються адекватне дихання, нормальна частота серцевих скорочень і колір шкірних покривів) є підставою для припинення ШВЛ і масажу серця.

Необхідно пам’ятати, що реанімація в пологовій залі є лише першим етапом надання допомоги дітям, які народилися в асфіксії. Подальше спостереження і лікування проводять у відділенні (палаті) інтенсивної терапії, куди дитину переводять із дотриманням необхідних правил транспортування відразу після закінчення реанімаційних заходів. При неадекватному самостійному диханні, шоці, судомах і центральному ціанозі транспортування немовляти у відділення (палату) інтенсивної терапії здійснюють не припиняючи ШВЛ, розпочату в пологовій залі.

Надалі комплексне лікування проводиться за загальними принципами інтенсивної посиндромної терапії.

В. Після закінчення реанімаційних заходів необхідно заповнити «Карту первинної і реанімаційної допомоги немовляті в пологовій залі».

Ця карта є обліковою формою і заповнюється на кожне немовля в усіх лікувально-профілактичних установах, у яких надається пологова допомога, лікарем (неонатологом чи акушером-гінекологом) чи, при відсутності лікаря, акушеркою після завершення комплексу реанімаційних заходів. Вона вкладається в «Історію розвитку немовляти».

«Карта первинної і реанімаційної допомоги немовляті в пологовій залі» містить дані про:

ступінь перинатального ризику, зумовленого факторами, що призводять до гострої гіпоксії плода і немовляти;
характер амніотичних вод;
стан немовляти за ознаками живонародження (самостійне дихання, серцебиття, пульсація пуповини, довільні рухи м’язів), а також про колір шкірних покривів у динаміці;
проведені первинні і реанімаційні заходи;
результат первинної і реанімаційної допомоги.

Інструменти, устаткування і медикаменти для первинної і реанімаційної допомоги немовляті у пологовій залі

Устаткування для зігрівання дитини:

джерело променевого тепла (окремо чи у складі реанімаційного столу).

Устаткування для відсмоктування:

балончик (чи катетер De Lee);
катетери для відсмоктування 5 Fr (чи 6 Fr), 8 Fr і 10 Fr (вітчизняні № 6, 8, 10);
шлункові зонди № 8;
трійники;
електровідсмоктувач (чи механічний відсмоктувач).

Устаткування для ШВЛ:

джерело кисню (центральне розведення чи концентратор кисню типу Staxel);
ротаметр;
зволожувач типу Fisher & Paykel;
сполучні кисневі трубки;
мішок, що саморозправляється (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross тощо);
лицьові маски двох розмірів (краще з м’яким обтуратором);
оральні повітроводи;
апарат для механічної ШВЛ (не обов’язково).

Устаткування для інтубації трахеї:

ларингоскоп із прямими клинками № 0 (для недоношених дітей) і № 1 (для доношених);
запасні лампочки й елементи живлення для ларингоскопа;
ендотрахеальні трубки розміром 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;
провідник (стилет) для ендотрахеальної трубки (не обов’язково).

Медикаменти:

адреналіну гідрохлорид 1:10 000
альбумін 5%;
ізотонічний розчин натрію хлориду;
розчин Рінгера-лактат;
гідрокарбонат натрію 4%;
стерильна вода для ін’єкцій.

Інструментарій для введення медикаментів:

шприци об’ємом 1, 2, 5, 10, 20 і 50 мл;
голки діаметром 25 G, 21 G, 18 G;
пупочні катетери: імпортні – № 3,5-4 Fr, 5-6 Fr; вітчизняні – № 6, 8;
спиртові тампони;
шприцевий насос зі сполучними трубками (не обов’язково).

Інше:

годинник із секундною стрілкою (бажано Apgar-time);
стерильні рукавички;
стерильні сухі пелюшки;
ножиці;
лейкопластир шириною 1,0-1,5 см;
фонендоскоп;
пульсоксиметр (не обов’язково);
монітор артеріального тиску (не обов’язково).

Методика інтубації трахеї

Підготовка до інтубації трахеї:

Виберіть ендотрахеальну трубку (ЕТ) потрібного розміру, користуючись таблицею 1.
При підготовці до інтубації дітей з масою тіла менше 1500 г доцільно вкоротити ЕТ (з метою зменшення мертвого простору), обрізавши її стерильними ножицями на рівні відмітки 13 см.
Уведіть у трубку провідник так, щоб він не виступав за кінчик трубки і був міцно закріплений на її основі (використовувати провідник не обов’язково).
Приєднайте клинок до ларингоскопа (№ 0 – для недоношених, № 1 – для доношених дітей) і перевірте підсвічування.
Відріжте дві тонких смужки лейкопластиру довжиною приблизно 6 см.
Перевірте готовність відсмоктувача, мішка і кисневого устаткування.
Пам’ятайте, що максимальний час, який відводиться на ларингоскопію і інтубацію трахеї, – 20 секунд.

Уведення ларингоскопа:

Станьте біля голови дитини.
Увімкніть освітлення ларингоскопа.
Візьміть ларингоскоп у ліву руку, незалежно від того, лівша ви чи правша.
Правою рукою утримуйте голову дитини.
Уведіть клинок ларингоскопа між язиком і твердим піднебінням дитини і обережно просуньте його до основи язика.

Кінчик клинка фіксують у ділянці жолобка (заглиблення між основою язика і надгортанником). У недоношених дітей з дуже низькою масою тіла жолобок занадто малий, у зв’язку з чим клинком дуже обережно піднімають надгортанник.
Обережно підніміть клинок у напрямку рукоятки ларингоскопа, не допускаючи її обертання і зміщуючи лише кінчик клинка, а також уникаючи тиску на альвеолярний відросток верхньої щелепи. При правильному введенні ларингоскопа в полі зору відкривається голосова щілина, обмежена надгортанником зверху і голосовими зв’язками з боків.

Неправильне положення клинка ларингоскопа:

якщо ви бачите лише язик, що оточує клинок, просуньте його трохи глибше;
якщо видно задню стінку стравоходу, повільно подайте клинок назад, поки в полі зору не з’являться надгортанник і голосова щілина;
якщо ви бачите лише частину голосової щілини осторонь від клинка, обережно перемістіть його до середньої лінії.

У деяких дітей, особливо з низькою масою тіла, натискання на ділянку гортані 4-м чи 5-м пальцем лівої руки (про це можна також просити асистента) збільшує поле зору при візуалізації голосової щілини.

Якщо при проведенні ларингоскопії заважає секрет, проведіть його відсмоктування під контролем зору.

Уведення ендотрахеальної трубки

Ніколи не намагайтеся вводити ЕТ доти, поки в полі зору голосова щілина не з’явиться повністю!

Після чіткої візуалізації голосової щілини:

Узявшись правою рукою за конектор, розташований назовні від стерильної упаковки, дістаньте з неї ЕТ.
Уведіть ЕТ у ротову порожнину з правого боку, не закриваючи нею поле зору.
У момент розмикання голосових зв’язок (якщо дитина робить дихальні рухи) уведіть між ними ЕТ до чорної мітки, що показує необхідну глибину введення трубки.

Можна також користуватися формулою: маса тіла (кг) + 6, що визначає глибину уведення трубки в сантиметрах від верхньої губи (див. табл. 2).

При введенні ЕТ ніколи не доторкайтеся її кінчиком до зімкнутих голосових зв’язок, оскільки це може викликати спазм голосової щілини!
Утримуючи обличчя дитини правою рукою і щільно притискаючи ЕТ до верхньої губи, лівою рукою обережно видаліть ларингоскоп, намагаючись не змістити ЕТ. Якщо використовувався провідник, видаліть і його.
Відразу ж після уведення ЕТ перевірте правильність її положення:
- Приєднайте до конектора ЕТ дихальний мішок і виконайте декілька його стискань. При правильному положенні ЕТ ви побачите симетричну екскурсію грудної клітки, відсутність здуття живота і його рухів при вдиху.
- Продовжуючи ШВЛ, асистент повинен виконати аускультацію грудної клітки, послідовно приклавши фонендоскоп у трьох ділянках: у правій аксилярній, у лівій аксилярній та ділянці епігастрію. При правильному положенні трубки вислуховується симетричне проведення дихання по обидва боки грудної клітки, дихальні шуми у ділянці епігастрію відсутні.

Неправильне положення ендотрахеальної трубки.

Трубка у правому головному бронху.
- асиметрична екскурсія грудної клітки;
- аускультативно дихання проводиться краще праворуч;
- відсутні рухи живота на вдиху і дихальні шуми в ділянці епігастрію.
У цьому разі підтягніть ЕТ приблизно на 1 см і знову перевірте її положення.
Трубка у стравоході.
- немає адекватної екскурсії грудної клітки;
- дихання в аксилярних ділянках не вислуховується (чи проводиться дуже погано);
- відзначаються здуття живота, його рух на вдиху, а в ділянці епігастрію вислуховуються дихальні шуми.

У цьому разі видаліть ЕТ, проведіть масочну ШВЛ протягом 1 хвилини, потім повторно виконайте інтубацію.

За наявності ознак правильного положення трубки зробіть сантиметрову позначку на рівні верхньої губи дитини (це допоможе виявити зсув трубки в подальшому), після чого закріпіть ЕТ заздалегідь приготовленими смужками пластиру. Надалі при необхідності тривалої ШВЛ правильність положення ендотрахеальної трубки повинна бути проконтрольована за допомогою рентгенографії грудної клітки.

Якщо при правильному положенні ЕТ вона виступає над верхньою губою більше ніж на 4 см, її можна обрізати і знову приєднати конектор. Ця процедура потрібна лише у дітей з екстремально низькою масою тіла для зменшення мертвого простору і запобігання небезпеці перегинання трубки.

Для запобігання гіпоксії в процесі інтубації трахеї необхідно:

забезпечити вільний доступ кисню до обличчя дитини (за наявності самостійних дихальних рухів);
обмежити час спроби інтубації трахеї 20 секундами (!)

Чітке дотримання протоколу дозволить знизити частоту перинатальної патології.