Новое в анестезиологии и интенсивной терапии

Как уже сообщалось в «Медичній газеті «Здоров’я України» (№ 19 (104), октябрь 2004 г.), с 13 по 17 сентября в г. Донецке состоялся IV Национальный конгресс анестезиологов Украины, организованный Ассоциацией анестезиологов и Министерством здравоохранения Украины.

В период работы конгресса прошло 12 пленарных и множество секционных заседаний, посвященных разным проблемам анестезиологии и интенсивной терапии. Вниманию читателей предлагается обзор наиболее интересных докладов, представленных на научном заседании «Новое в анестезиологии и интенсивной терапии».

Одна из важнейших задач «стоматологической» анестезиологии – выбор метода обезболивания, обеспечивающего стабилизацию жизненно важных функций (кровообращения и дыхания) во время хирургической агрессии (С.Ф. Грицук, 1998). Решение этой задачи актуально в связи с травматичностью и шокогенностью хирургических вмешательств в стоматологии, а также с необходимостью обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, нарушенной отеком языка, тканей дна полости рта, их дислокацией у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Актуальность проблемы определяется тяжестью состояния пациентов, интоксикацией, высоким уровнем резистентности микробов к антибактериальной терапии, ypгентностью ситуации, генерализацией и прогрессированием воспалительного процесса, нестабильностью гемодинамики, дыхательной недостаточностью (Л.А. Евсюкова и др., 1997; В.В. Лазарева и др., 2000; Г.Г. Мингазов и др., 1998). В докладе «Тактика анестезиолога при оперативных вмешательствах у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области» (Н.В. Кабанова, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького) был приведен клинический анализ вариантов общих анестезий, выполненных 1739 пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Проанализированы разные методики общей анестезии, анестетики (наркотан, кетамин), варианты обеспечения свободной проходимости дыхательных путей в зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса.

Всех пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области разделили на три группы. Первую группу составили 1389 пациентов, распространенность воспалительного очага у которых не превышала одной-двух анатомических областей, находящихся в удовлетворительном состоянии, без нарушений дыхания. Во вторую группу вошли 339 пациентов, гнойно-воспалительный процесс у которых занимал более двух анатомических областей (флегмоны с локализацией в области дна полости рта, шеи, корня языка, окологлоточного пространства), в тяжелом состоянии, с нарушением проходимости дыхательных путей, интоксикацией, нестабильной гемодинамикой, угрозой распространения инфекции в полость черепа или средостение. Тяжесть состояния 11 пациентов третьей группы обусловливала осложнения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (одонтогенные медиастиниты, гнойно-септические тромбофлебиты лица, сепсис, токсико-инфекционный шок), в состоянии крайней тяжести, обусловленном дыхательной недостаточностью и нарушением функции кровообращения.

После стандартной премедикации (атропин – 0,01-0,015 мг/кг массы тела, димедрол 1% – 2,0 мл) использовали варианты общей анестезии: масочный наркоз наркотаном на фоне ингаляции закиси азота в потоке кислорода в соотношении 2:1; внутривенную анестезию кетамином в дозе 2 мг/кг массы тела в сочетании с дроперидолом или седуксеном. Проходимость дыхательных путей обеспечивали воздуховодами с раздувной манжеткой, назофарингеальной, интубационной или трахеостомической трубками. Объем предоперационной подготовки зависел от степени выраженности функциональных нарушений (ограничение открывания рта, нарушение глотания, слюноотделения, повышение гортанно-глоточных рефлексов), которые стали причиной водно-электролитных нарушений и нутритивной недостаточности.

Клинический анализ проведенных анестезий показал, что основную проблему составляла коррекция дыхательной недостаточности, обусловленная нарушением проходимости дыхательных путей при локализации воспалительного процесса в области корня языка, дна полости рта, окологлоточном пространстве, связанная со стенозированием за счет воспалительного отека и инфильтрирования в окружающие ткани ротоглотки и гортаноглотки. Нарушения дыхания катастрофически ухудшались при выключении сознания, мышечной релаксации, основным мероприятием при этом становилось обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Резкое сужение рото- и гортаноглотки, нарушение анатомических соотношений в области корня языка, надгортанника и гортани делали невозможным и опасным выполнение вспомогательной вентиляции легких через маску, прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Поэтому проведение адекватной общей анестезии и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей у этих пациентов проводили при условии трахеостомии перед операцией под местной анестезией.

Специфичность гнойно-воспалительного процесса в челюстно-лицевой области и кратковременность оперативного вмешательства определялись особыми требованиями к анестетику кратковременного действия: быстрое наступление анестезии и пробуждение пациента, низкая токсичность, минимальное влияние на гомеостаз, обеспечение релаксации жевательной мускулатуры, снижение активности гортанно-глоточных рефлексов, незначительное влияние на слюноотделение. Наиболее полно этим требованиям отвечала ингаляция наркотаном (или в сочетании с ингаляцией закисью азота в потоке кислорода в соотношении 2:1). Однако угнетение во время анестезии наркотаном всех фаз акта глотания требовало тщательного контроля за санацией полости рта и глотки с целью профилактики аспирации. Сохранение акта глотания при анестезии кетамином как раз и являлось этой профилактикой, что наряду с малой токсичностью, достаточной управляемостью, отсутствием угнетения дыхания делало его препаратом выбора при обеспечении операций у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Кетамин применяли в виде внутривенной моноанестезии в комбинации с седуксеном с целью проведения вводного наркоза с последующей ингаляцией наркотаном. В послеоперационном периоде важными контролируемыми критериями являлись раннее восстановление самостоятельного дыхания и сознания, продолжение интенсивной терапии (интенсивный уход, наблюдение, посиндромное лечение с целью коррекции гемодинамики, дыхания, обмена веществ, антибактериальная терапия, нутритивная поддержка путем частичного, а затем и полного энтерального питания).

Таким образом, можно сделать вывод, что анестетиками выбора у пациентов с данной патологией являются наркотан и кетамин, как наиболее соответствующие специфике операций.

***

В анестезиологической практике для предупреждения операционного риска распространена классификация физического статуса ASA (American bouely of Anesthesiologists Physical Status Anaesthesia Guidelines Ohio Medical Products Medison, 1976). Для оценки операционного риска член-корреспондент РАМН, профессор В.А. Гологорский сопоставил описательную классификацию ASA с характером оперативных вмешательств (Т.М. Дарбинян, 1973). Однако эти классификации не учитывают вида и метода анестезии, не градируют степень риска. На сегодняшний день на практике не существует функционально обусловленной терминологической градации, учитывающей состояние биологической целостности организма, характер операции и выбор обезболивания, место и роль анестезии, риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

В докладе «Околооперационный риск: поиск продолжается» (И. Канюк, Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого) было акцентировано внимание на том, что характер оперативного вмешательства определяется его видом и тяжестью. Если вид операции ассоциируется с проявлением патологии и требует шаблонной методики ее выполнения, то тяжесть обусловлена возможным изменением тактики вследствие недиагностированных «находок» или неадекватного выбора доступа либо кровотечением, что увеличивает время операции и, таким образом, делает продолжительность ее определяющим фактором риска оперативного вмешательства. Имеет значение экстренность операции, так как в таком случае лимитируется предоперационное обследование и, соответственно, сужается подготовка к проведению вмешательства. Риск анестезии доктринально унифицирован в зависимости от способа технического ведения, что определяет сложность обезболивания и требует соответственной квалификации анестезиолога, который принимает во внимание возможные осложнения анестезии, утяжеляющие степень риска.

Приведенная в таблице шкала околооперационного риска стратифицирует клиническое состояние больного, в частности систему организма, которая является определяющей относительно патофизиологических изменений на момент обследования, выделяет главные угрожающие звенья агрессивного процесса на основе объективных факторов и механизмов развития (продолжительность оперативного вмешательства, его рациональный выбор, интраоперационные осложнения), а также учитывает технологию анестезиологического обеспечения с возможными побочными эффектами. Шкала позволяет предусмотреть и оценить возможную угрозу, быть предупреждением для больного и путеводителем для хирурга и анестезиолога. Высокий околооперационный риск (9,5-12 баллов) предполагает тщательную предоперационную коррекцию функциональных изменений в состоянии больного, проведение обезболивания анестезиологом высокой квалификации и членов хирургической бригады такого же уровня, а также оптимальный выбор операционной тактики.

Ограничение приема твердой пищи и жидкости перед плановыми оперативными вмешательствами является одним из основополагающих принципов анестезиологии, направленных на предупреждение таких тяжелых осложнений, как аспирация желудочного содержимого и дальнейшее развитие аспирационного пневмонита. Не вызывает сомнений, что энтеральное питание – элемент сохранения энергетического и водно-электролитного баланса, поддержание нутритивного статуса пациента – один из важнейших путей профилактики таких грозных осложнений, как парез кишечника (В.В. Кирковский и др., 2000; И.Р. Малыш, Л.В. Згржебловская, 2000), транслокация интестинальной микрофлоры, гнойно-воспалительные осложнения, иммунный дистресс-синдром (И.Р. Малыш и др., 2003; А.Л. Костюченко и др., 2000).

Как было отмечено в докладе «Пить или не пить? Вот в чем вопрос (к проблеме ограничения приема пищи перед плановой операцией» (Ю.И. Налапко, Луганский государственный медицинский университет, Луганская областная клиническая больница), в первых опубликованных работах по анестезии не затрагивался вопрос режима предоперационного питания, но в 1883 году знаменитый хирург Листер (J. Lister On Anaesthetics. In: The Collected Рареrs of Joseph Baron Lister. Oxford. 1909) указывал на то, что в желудке не должно быть твердой пищи, пациентам можно пить прозрачные жидкости за 2 часа перед оперативным вмешательством. На протяжении 80 последующих лет большинство специалистов рекомендовали ограничение твердой пищи за 6 часов и прозрачных жидкостей за 2-3 часа перед операцией. По мере разработки и внедрения в ежедневную практику новых внутривенных и ингаляционных анестетиков, наркотических препаратов такие подходы переживали эволюцию: от императивного запрещения пищи за сутки до либеральной тактики – завтрака за 3 часа перед операцией.

С 1960 года, несмотря на недостаточное количество клинических исследований, в США стал широко применяться принцип nulla per os (nothing per os NPO – после полуночи). Однако такой продолжительный период голодания не всегда легко переносят больные, это может негативно отразиться на их состоянии, особенно детей, пациентов с хроническими заболеваниями, пожилого возраста, больных с гиповолемией, гипогликемией. Причиной боязни легочной аспирации послужило утверждение R. Roberts и M. Shirley (1974) о том, что для взрослых пациентов желудочное содержимое в объеме 25 мл (0,4 мл/кг) и pH меньше 2,5 указывают на высокий риск аспирации.

Сегодня приведенная аксиома ставится под сомнение (M.S. Schreiner, 1998). Клинические исследования показали, что в категорию лиц с остаточным объемом желудочного содержимого 25 мл и больше входят 40-80% пациентов (J.A. Moyers Preoperative medication. Clinicаl Anesthesia. 1997), но частота аспираций составляет 1:10 000. D. Raidoo и соавт. (Critical volume for pulmonary acid aspiration: reappraisal in a primate model. Brit. J. Anaesth. 1990) продемонстрировали в опытах на обезьянах, что для развития пневмонии необходимо попадание 0,8 мл/кг аспирата в трахею (эквивалент 50 мл для взрослых пациентов). Объема желудочного содержимого должно быть больше даже в случае недостаточности нижних и верхних сфинктеров.

В современных физиологических исследованиях используется двойная изотопная техника, при которой твердые вещества и жидкости помечены радиоактивными изотопами. Установлено, что при введении в желудок прозрачных жидкостей 90% их попадает в двенадцатиперстную кишку в течение часа, а фактически вся жидкость – двух часов. Если такие жидкости не содержат частицы более 2 мм, то они проходят через пилорический отдел практически мгновенно. Привратник задерживает частицы только большей величины. Такие твердые продукты, как хлеб, нежирное мясо, вареный картофель смогут попасть двенадцатиперстную кишку, будучи измельченными в частицы менее 2 мм. В норме этот процесс занимает 3-5 часов. Овощи, особенно с высоким содержанием целлюлозы, могут задерживаться в желудке до 6-12 часов (H. Minani, R.W. McCallum, 1984).

В последние два десятилетия проведен целый ряд исследований, которые показали, что пациенты без увеличения риска аспирации желудочного содержимого во время вводного наркоза и интубации трахеи могут принимать твердую пищу за 6-8 часов до операции (A. Chapman, 1996; P. Hung, 1992; J.R. Maltby, 1993), прозрачные жидкости – за 2-4 часа (J.R. Maltby, 1993; S. Philips, 1993; W. Splinter, 1991). В 1983 году M. Miller и соавт. сообщили об отсутствии отличий в pH и объеме желудочного содержимого у пациентов, которые ничего не принимали после полуночи и тех, что получали чай и тост за 2-4 часа перед операцией.

У 211 плановых хирургических взрослых пациентов изучено влияние предоперационного ограничения приема жидкостей на объем и pH желудочного содержимого. Больным запрещали прием пищи после полуночи, но позволяли выпить 150 мл чая, кофе, яблочного сока или воды за 3 часа до оперативного вмешательства. После индукции общей анестезии и интубации трахеи измеряли объем и pH желудочного содержимого. Ретроспективно пациентов распределили на четыре группы в зависимости от времени последнего приема жидкости (менее 3 часов, 3-5 часов, 5-8 часов и те, которые ничего не принимали после полуночи). Оказалось, что объем и pH желудочного содержимого изменяется аналогично во всех четырех группах (M. Scarr, J.R. Maltby, К. Jani, L.R. Sutherland, 1989).

Аналогичные исследования проводили и среди детского контингента пациентов. Так, в университете Торонто (Канада) анализировали влияние ограничения приема жидкости перед операцией у 100 детей в возрасте от 1 до 14 лет на pH и объем желудочного содержимого (M. Crawford, J. Lerman, S. Сhristensen., A. Farrow-Gillespie, 1990). Каждому ребенку позволяли выпить 2 мл/кг воды за 2, 4 или 6 часов перед операционным вмешательством. Было установлено, что ни pH, ни объем желудочного содержимого не коррелировали с периодом предоперационного ограничения приема жидкости. В исследовании, проведенном в 1996 году в лечебных учреждениях Норвегии, у 93% детей и у 79% взрослых период после приема прозрачных жидкостей до планового оперативного вмешательства составлял менее 6 часов, в 31% случаев пациентам разрешали легкий завтрак менее чем за 6 часов до операции (S. Fasting, E. Soreide, J.C. Raeder, 1998). Этот опыт получил положительные отзывы и широко используется.

***

В докладе «Клинические аспекты применения контролируемой пациентом анальгезии в послеоперационном периоде» (В.В. Никода, Российский научный центр хирургии РАМН, г. Mocквa) подчеркивалось, что одним из направлений повышения качества обезболивающей терапии является разработка новых способов и методов введения анальгетических средств. Анальгезия, контролируемая пациентом (Patient Controlled Analqesia, PCA), в настоящее время широко применяется во многих странах мира и рассматривается в качестве альтернативы традиционному назначению анальгетиков. По мнению M. De Kock, J.L. Scholtes (1991), контролируемая пациентом анальгезия (КПА) становится стандартным методом обезболивания в послеоперационном периоде. За прошедшие 30 лет в многочисленных исследованиях продемонстрированы безопасность и эффективность КПА, а также значительные преимущества по сравнению с обычным парентеральным введением опиоидов: улучшение комфорта пациента, менее выраженное седативное действие, быстрое восстановление нормальных функций, снижение временных затрат медицинского персонала (M.T. Klugei, H. Owen, 1991; N. Rawal, 1995; М. Smythe, 1992). Для проведения КПА, как правило, используют внутривенное введение морфина, хотя используют и другие опиоидные анальгетики. Тем не менее, несмотря на более высокую безопасность КПА по сравнению с рутинными схемами обезболивания, введение опиоидных анальгетиков сопряжено с риском развития нежелательных явлений.

Российские специалисты провели исследование, целью которого было изучение эффективности и безопасности применения нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) методом КПА в послеоперационном периоде. Основную группу составили 16 пациентов в возрасте от 65 до 81 года после реконструктивных вмешательств на органах брюшной полости, после операций на легких и бронхах; контрольную – 55 пациентов в возрасте от 17 до 79 лет, в качестве анальгетика у которых использовали промедол. Пациентам первой группы при КПА НПВС (в данном случае ксефокам) были разработаны следующие режимы внутривенного введения препарата: в зависимости от выраженности исходного болевого синдрома начальная доза составляла 0-8 мг, болюсная – 2-3 мг, локаут – интервал – 10-15 минут, максимальная 4-часовая доза препарата – 16 мг. При недостаточной эффективности, а также в случаях, когда 4-часовой или суточный лимит дозы был исчерпан, использовали промедол в дозе 20 мг подкожно. Пациентам контрольной группы назначали промедол либо по стандартной схеме – обезболивание по показаниям в разовой дозе 20 мг, вводимой подкожно (n=24), либо использовали метод контролируемого пациентом обезболивания, при котором промедол вводили внутривенно (n=31).

Для оценки эффективности метода регистрировали интенсивность болевого синдрома до начала проведения КПА, затем в течение 4-6 часов с момента обезболивания и далее – 1 раз в сутки в течение всего периода наблюдения. Интенсивность болевого синдрома в покое и при активизации оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). При обезболивании учитывали суточную дозу анальгетиков и потребность в дополнительном обезболивании. Для оценки безопасности метода контролировали показатели системной гемодинамики, а при необходимости проводили пульсоксиметрию. В течение всего времени обезболивающей терапии регистрировали нежелательные побочные явления.

У пациентов, которым применяли метод КПА, значительно чаще отмечали положительные результаты обезболивания по сравнению со стандартной схемой введения промедола «при болях». При стандартной схеме частота хороших результатов обезболивания в первые сутки составляла 25%, в случае КПА промедолом – у 74% больных.

Важным преимуществом метода КПА является возможность быстрого получения эффекта. Безопасность метода КПА определяется выбранным анальгетиком и его дозой. К мероприятиям, повышающим безопасность КПА, особенно в случаях применения опиоидных анальгетиков, относятся: раннее начало лечения боли, сочетанное введение анальгетиков с различным механизмом действия, использование в случае необходимости антидотов к анальгетикам (налоксон), мониторинг жизненно важных функций организма. Особую значимость эти меры приобретают у пациентов пожилого возраста, больных с ХОЗЛ, сердечно-сосудистыми заболеваниями, страдающих ожирением и других. Тактика повышения дозы опиоидного анальгетика с целью достижения адекватного эффекта обезболивания усиливает риск развития нежелательных явлений. В этой связи при отсутствии противопоказаний НПВС рассматривают в качестве базисных анальгетиков для послеоперационного обезболивания. В группе пациентов, где применяли НПВС, необходимость в применении промедола в первые послеоперационные сутки возникала у 54% пациентов, а на вторые сутки – вообще не требовалось введения опиоидных препаратов. Дозы промедола в первые послеоперационные сутки при проведении КПА и при назначении стандартной схемы «при болях» составила 96±33 мг и 91±26 мг соответственно.

Учитывая проблему безопасности применения НПВС, по мнению российских специалистов, при лечении острой боли длительность приема НПВС не должна превышать 3-5 дней. В контрольной группе при назначении промедола «при болях» и при методе КПА частыми нежелательными эффектами в первые сутки были: умеренный/сильный седативный эффект у 33 и 16% больных; затруднение мочеиспускания у 8 и 3% больных; тошнота, рвота у 4 и 6,5% больных; головокружение у 4 и 6,5% больных соответственно. У 1 больного 79 лет, которому была выполнена экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, на вторые сутки после проведения КПА промедолом отмечены выраженный снотворный эффект и брадипное (до 6 дыханий в минуту), потребовавшие введение налоксона.

***

Делить острую дыхательную недостаточность (ОДН) на вентиляционную и паренхиматозную впервые предложили Ю.Н. Шанин и А.Л. Костюченко (1975). Вентиляционная ОДН обусловлена патологией, при которой нарушена механика дыхания, паренхиматозная – патологическими процессами в легких. Классификация оказалась достаточно удобной и приводится во многих печатных изданиях (В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, М.А. Выжигина. Pecпираторная поддержка. Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии, 1997). Какую же патологию относить к паренхиматозной ОДН? Конечно же, в первую очередь, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Американо-Европейская согласительная конференция по ОРДС (1994) предложила новое, более широкое, чем ОРДС, понятие – синдром острого повреждения легких (СОПЛ) (G.R. Bernard, A. Artigas, К.L. Briqham et al., 1994). Единственное формальное различие между синдромами относится к уровню отношения РаО2/FiO2: при СОПЛ < 300, при ОРДС < 200 мм рт. ст. (А.П. Зильбер, 1996). Именно СОПЛ наиболее «близок» к понятию паренхиматозной ОДН.

В докладе «К вопросу о классификации острой дыхательной недостаточности» (В.И. Черний, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького) были изложены результаты исследования, проведенного на кафедре анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ДонГМУ и Донецкого областного реанимационного центра, которые позволили предложить новый термин – острая альвеолярно-капиллярная недостаточность (ОАКН) и показали возможность ранней диагностики ОАКН в стадиях, предшествующих СОПЛ, а также возможность диагностики ОАКН без применения рентгенологического исследования (В.И.Черний, И.В. Кузнецова, В.Л. Коваленко, 2003). Было доказано, что ОАКН более широкое понятие, чем СОПЛ, установлена ее стадийность по уровню индекса оксигенации (PaO2/FіO2):

- норма > 400 мм рт. ст.;

- скрытая ОАКН – от 400 до 300 мм рт. ст.;

- СОПЛ – от 300 до 200 мм рт. ст.;

- ОРДС < 200 мм рт. ст.

Основная цель исследования – адаптация нового понятия ОАКН к существующим классификациям. Проведен анализ результатов обследования и лечения 152 больных (82 мужчин и 70 женщин, в возрасте от 16 до 84 лет), находившихся на ИВЛ с 1995 по 2003 год в связи с различными видами ОДН. Анализировались данные обследования пациентов, различных диагностических зон диффузионной (паренхиматозной) ОДН по уровню РаО2/FiO2: скрытой ОАКН, СОПЛ, ОРДС. В исследуемые группы не входили пациенты с хроническими заболеваниями легких.

Контролировали следующие показатели: сопротивление дыхательных путей воздушному потоку, эластичность системы «легкие-грудная клетка», отношение мертвого пространства к дыхательному объему (VD/VT), среднее давление в дыхательных путях, РаО2/FiO2, сатурацию (SaO2), СО2 выдоха. Проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Парциальное давление кислорода в плазме артериальной крови (РаО2) определяли транскутанным оксигенмонитором. Контроль показателя VD/VT осуществляли с помощью СО2-анализатора. Соответствие среднего давления в дыхательных путях фиксировали с помощью датчиков и компьютерного блока вентилятора «Elvira», SaO2 – пульсоксиметром.

Известно, что большинство авторов определяют СОПЛ и ОРДС как кислородорезистентную форму ОДН. ОАКН также относится к кислородорезистентной ОДН. Под этим понятием можно подразумевать состояние, когда больной неадекватно реагирует на кислородотерапию, что соотносимо с компенсированной ОДН. С другой стороны, под кислородорезистентностью понимают состояние, когда больной нуждается в ингаляции 100% О2 для поддержания нормальной оксигенации крови, или же 100% О2 не обеспечивает нормальную оксигенацию крови, что соотносимо с декомпенсированной ОДН. Однако при анализе больных с ОРДС (то есть при РаО2/FiO2 < 200 мм рт. ст.) обращает внимание тот факт, что больные в промежутке значений РаО2/FiO2, равным 100-200 мм рт. ст., как правило, не являются декомпенсированно кислородорезистентными (ДК) так как при FiO2 = 1 они достигают РаО2 в 100 мм рт. ст. Только в группе больных с РаО2/FiO2 < 100 мм рт. ст. пациенты не набирали нормальный для них уровень РаО2 при FiO2 = 1 в 72,9±5,8% случаев. Это позволило выделить в ОРДС ДК стадию при РаО2/FiO2 < 100 мм рт. ст.

С точки зрения докладчика, это дает ряд преимуществ при оценке и классификации диффузионной (паренхиматозной) ОДН. К сожалению, несмотря на широкое распространение шкал, используемых для стандартизации степени тяжести больных, существует разная их трактовка и применяются различные способы измерения степени острого повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны и гипоксемии. Например, согласно шкале АРАСНЕ II, для этих целей подходит градиент АаРО2 (мм рт. ст.) при FiO2 > 0,5 и показатель РаО2 (мм рт. ст.) при FiO2 < 0,5. Согласно шкале MODS, функция дыхания оценивается по РаО2/FiO2, а патология считается при РаО2/FiO2 < 300 мм рт. ст., что соотносимо с понятием и критериями оценки СОПЛ, принятой на Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС. В то же время, согласно шкале SOFA (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment), оксигенация оценивается как патологическая при РаО2/FiO2 < 400 мм pт. ст., хотя согласительная конференция не определила промежуток 300-400 как патологический.

Предложенная ДонГМУ стадийность ОАКН позволяет применить ее практически в любой широко известной шкале стандартизации степени тяжести больных, то есть делает ее универсальной. Усовершенствованная стадийность ОАКН по уровню РаО2/FiO2 выглядит следующим образом:

- норма < 500 мм рт. ст.;

- ОАКН < 400 мм рт. cт.;

- СОПЛ < 300 мм рт. ст.;

- ОРДС < 200 мм рт. ст.;

- ОРДС ДК < 100 мм рт. ст.

***

Конгресс анестезиологов – это значительное событие для специалистов, которое проходит не так часто, чтобы его игнорировать (раз в четыре года). Во-первых, это мероприятие позволяет определить основные направления развития науки и медицинской практики, определить собственную позицию по отношению к основному вектору развития. Каждый имел возможность послушать доклады специалистов, с мнением которых уже знаком по журнальным статьям, или же услышать новые наработки отечественных и зарубежных анестезиологических школ. Во-вторых, немалое значение имела выставка, проходившая параллельно Конгрессу. Оборудование, выставленное на стендах, позволило получить представление о разработках завтрашнего дня. Ведущие фармацевтические компании параллельно основной работе Конгресса проводили достаточно интересные, основанные на принципах доказательной медицины, научные сателлиты. В-третьих, данное событие – это замечательная возможность пообщаться с коллегами, обсудить актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии.

Читатели же нашей газеты имеют возможность, хоть и несколько отсрочено, услышать наиболее интересные доклады прозвучавшие на собрании ведущих, а также молодых и перспективных специалистов.

Продолжение обзора

IV Национального конгресса анестезиологов

Украины читайте в следующем номере.