Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. Окончание.

Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. Начало. Общественная идеология и выбор модели Три вышеуказанные модели здравоохранения строились либо на солидарной идеологии, либо на либертарной. Суть солидарной идеологии заключается в

С. М. Гордиенко, к. м. н., внештатный эксперт МЗ по связям с СМИ, г. Киев

Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. Начало.

Общественная идеология и выбор модели

Три вышеуказанные модели здравоохранения строились либо на солидарной идеологии, либо на либертарной. Суть солидарной идеологии заключается в обеспечении равного доступа к минимальному набору наиболее важных медицинских услуг, особенно в случае угрозы жизни пациента. Это означает, что затраты на лечение идут не из кармана граждан, а завуалированно через налоговую систему и общий бюджет. Социально необеспеченные люди освобождаются от платежей, но имеют доступ к получению минимальной медицинской помощи. Таким образом, выполняется принцип общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. Однако этические нормы нередко конфликтуют с экономическими принципами, поэтому свое «право на жизнь» имеет и либертарная идеология. Медицина в этом случае рассматривается, как любой другой товар. Больше имеешь средств, соответственно, больше и лучшего качества можешь получить медицинских услуг. Эта идеология хорошо вписывается в условия добровольного медицинского страхования, когда застрахованный получает высококачественные и разносторонние услуги, которые лимитируются размером страхового полиса. В последнее время идет поиск золотой середины — происходит сближение либертарной и солидарной идеологий.

Централизация и децентрализация здравоохранения

В странах, где роль государства в здравоохранении была ведущей, наблюдается децентрализация некоторых государственных функций и делегирование их региональным и муниципальным органам власти, отдельные функции передаются частному сектору. В странах со слабой ролью государства в здравоохранении, наоборот, происходит усиление централизованно регулируемых мер. Становится понятной важность государственного регулирования, равно как и то, что оно должно быть необычайно тонким и профессиональным. Децентрализация считается эффективным способом улучшения обслуживания, вовлечения населения в определение приоритетов и уменьшения различий в состоянии здоровья населения.

Излишняя децентрализация приводит к дроблению служб, ослаблению центральных органов управления здравоохранения, нерациональному и менее профессиональному оснащению оборудованием и медикаментами, неравенству в потреблении медицинской помощи, политическим манипуляциям в пользу заинтересованных в регионах групп. Современные модели медицинского страхования

Несомненный интерес при разработке правильной концепции здравоохранения Украины представляет изучение опыта, накопленного в развитых странах Западной Европы, США, Канаде, Японии, а также России.

Современные системы медицинского страхования в Европе носят преимущественно децентрализованный характер и наполняются из трех источников финансирования: субсидии государства, целевые взносы работодателей и взносы самих работников. Соотношение этих вкладов сильно варьирует в разных странах.

Страховая медицина в США значительно отличается от западноевропейской. Конституция США не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, кроме социально незащищенных слоев населения. Не существует в США и единой национальной системы медицинского страхования, в то же время на здравоохранение расходуется в 1,5-2 раза больше, чем в западноевропейских странах. Более того, расходы на здравоохранение в США стремительно растут: в 1980 году — 247,2 млрд. долларов, в 1995 году — 1,04 трлн. долларов, в 4 раза больше; 75% работающих страхуют работодатели в частных страховых компаниях. Государственные программы медицинского страхования охватывают престарелых, инвалидов и бедных; 74% американцев имеют частную страховку, в том числе 61% коллективные страховки работодателей, 13% покупают индивидуальную страховку. Государственную страховку имеют 27% населения, из них 13% страхует «Медикэр» (для медицинской помощи пожилым людям после 65 лет), 10% — «Медикейд» (для помощи безработным, неимущим и инвалидам) и 4% ветеранов армии.

Большинство американцев пользуются услугами частных страховых компаний и выбирают одну из схем страхования: схему возмещения, известную под названием «плата за услугу», или схему регулируемого предоставления медицинских услуг. При первой схеме страховая компания возмещает 80% расходов, 20% платит держатель страховки. Вторая схема построена по принципу профилактической философии, подчеркивая важность поддержания здоровья в хорошем состоянии. При второй схеме, в отличие от первой, возмещаются расходы, связанные с профосмотрами, иммунизацией, лечением, направленные на лечение алкоголизма и наркомании. Вторая схема начинает доминировать над первой, тем более, что величина соплатежа меньше (10 долларов). Введение соплатежей стало стандартом в США, поскольку считается, что до тех пор, пока пациенты не начнут платить хотя бы какие-то деньги за услуги, которые они получают, они мало ценят эти службы.

В медицинском страховании Канады доминирует система сберегательных счетов медицинского страхования (СССМС), что позволяет снизить расходы как работодателя, так и работника в среднем на 20%. Сберегательные счета формируются из отчислений работодателей и принадлежат работнику, неизрасходованные на лечение средства накапливаются на его счете. Работники инвестируют эти средства, а проценты используют для оплаты более дорогих услуг. Это дает, с одной стороны, возможность капитализации средств рынка медицинских услуг; с другой, эта система сразу привлекает внимание потребителей медицинских услуг, дает им уверенность в том, что эти отчисления — их собственность. Однако в этой системе есть изъян: если пациенту понадобится очень дорогостоящее лечение, для его оплаты накопительного счета просто не хватит. В то же время государство осуществляет дополнительные страховые платежи — от полного до частичного покрытия в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента. Эта модель страхования считается экономной, так как заинтересованное участие пациента устраняет излишние затраты.

Канада расходует на здравоохранение 9,5% от ВВП, что в среднем составляет 2500 долларов на человека. Как показал опрос, большинство канадцев рассматривают идею СССМС как рациональную (72%) и как возможность выбирать услуги, соответствующие потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).

Япония в последние годы добилась бесспорных успехов в улучшении здоровья населения. Страховая медицина начала развиваться с 1972 года, и страхование приобрело общенациональный характер. Оно построено по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов и безработных. Услуги, предоставляемые этому контингенту пациентов, на 70-90% оплачивает государство. Медикаменты, услуги частной медсестры, пребывание в отдельной палате оплачивает пациент. Стоимость лечения строго контролируют врачи-консультанты, органы соцобеспечения и Минздрав. Предприятия, государство и сами застрахованные формируют три потока страховых средств. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается с 4-го дня заболевания в сумме 60% от заработка. В среднем на здравоохранение Япония тратит 6,6% от ВВП, делая акцент на профилактику заболеваний.

Современные тенденции оптимизации медицинского обслуживания

С проблемами ограничения расходов на здравоохранение и повышения эффективности использования выделяемых на эти цели средств сталкиваются все страны, но особенно это актуально для стран Восточной Европы и СНГ с их затянувшимися экономическими кризисами переходного периода.

В развитых странах успешно используют принцип переориентации служб здравоохранения с лечения на раннюю диагностику и профилактику заболеваний. Эти меры позволяют снизить общую заболеваемость, тяжесть болезни, уровень инвалидизации и, соответственно, расходы на лечение. Доказано, что лечение заболеваний на ранней стадии обходятся в несколько раз дешевле, чем лечение заболеваний средней тяжести и в десятки раз дешевле, чем лечение тяжелых и хронических заболеваний. В устоявшихся системах здравоохранения западных стран, несмотря на финансовые возможности, во многие десятки раз большие, чем в Украине, 80% объема медицинских услуг приходится на врачей общей практики и только 20% — на дорогостоящих узких специалистов. Достаточно высока доля помощи, оказываемой средним медицинским персоналом. Частичное покрытие медицинских расходов самими пациентами сдерживает ненужные расходы.

Переход от финансирования за оказанные услуги к финансированию на основе подушевых нормативов — перспективный механизм сдерживания расходов при сохранении качества медицинской помощи. Этот механизм побуждает учреждения здравоохранения делать все, чтобы здоровье застрахованных было в порядке, а когда помощь им необходима — оказать ее своевременно, в нужном объеме.

О конкуренции

Разумная конкуренция всегда способствует качеству услуг. ВОЗ рекомендует использовать ее принципы, поскольку баланс государственной монополии и зарегулированности находится в разной пропорции с частными страховыми компаниями в разных странах. Оптимальная конкуренция приводит к тому, что страховщики прилагают максимальные усилия для предоставления лучшей медицинской помощи по минимальной цене. Излишняя конкуренция, наоборот, приводит к большим затратам, поскольку необходимы расходы на рекламу, порой в ущерб качеству.

При региональной монополии у страховщика появляется возможность оказывать медицинскую помощь по минимальным ценам, поскольку он заключает контракты только с одним плательщиком, а единственный плательщик обеспечивает преемственность и скоординированность медицинской помощи на местном уровне, однако при условии, что будет работать стимул — быть бережным покупателем медицинских услуг. Для этого необходимо законодательно предусмотреть, с одной стороны, такие стимулы, с другой, — обеспечить такую систему контроля, чтобы покупатель медицинских услуг действовал в интересах общества.

Тройственный союз

Система «пациент — лечебное учреждение — страховой фонд» создает экономический симбиоз, где каждый участник получает максимальную выгоду. В советской прессе 80-х годов о скандалах в США, связанных с огромными счетами, выставленными клиниками за свои услуги, нередко подчеркивалось, как плохо, когда пациент остается наедине с коммерческой медициной. В этих условиях начинает раскручиваться пружина ничем не сдерживаемого роста цен, более того, навязываются такие медицинские процедуры, в проведении которых нет необходимости.

Для медицинских услуг, в отличие от парикмахерских или по уходу за машинами, характерны абсолютная безальтернативность и необходимость быстрого принятия решений. Операцию на сердце нельзя заменить аппендэктомией. Сам пациент нередко лишен возможности выбора медицинского учреждения, врача и цен, особенно в экстренных случаях, угрожающих жизни и здоровью. В такой ситуации помогает страховой фонд (компания) как регулятор отношений врача и пациента. Страховой фонд заинтересован в предоставлении:

медицинской помощи по минимальным ценам, поскольку страховая премия уже получена и ее должно хватить и на лечение, и на прибыль страховщика;
качественной помощи, иначе рецидивы заболевания потребуют новых, порой еще больших расходов;
своевременных профилактических мероприятий, как менее затратных по сравнению с лечением хронических форм заболевания.

Этими принципами обеспечивается более высокое качество лечения при умеренных финансовых затратах. Есть еще одна сторона, крайне важная в слаженной работе вышеупомянутого триумвирата. Это — работодатели. Дело не только в том, что им нужны здоровые, эффективно работающие сотрудники. В последнее время наиболее продвинутые работодатели следуют западным стандартам, надеясь с помощью пакета социальных услуг удерживать сотрудников в компании сильнее и надежнее, чем за счет увеличения зарплаты. Тем более, что страховые отчисления являются налогонеоблагаемыми расходами предприятия. Так или иначе, страховой фонд — это посредник, который экономит 20-30% средств за счет рационального использования их, оставляя на свое развитие при надлежащем контроле 1-5%.

Реформа здравоохранения в Украине

В здравоохранении Украины в последнее время наметилась позитивная тенденция в снижении таких чувствительных к качеству медицинской помощи показателей, как детская и материнская смертность. В целом по Украине она снизилась, в то время как рождаемость, наконец, медленно увеличивается. Существенно улучшилось медицинское обеспечение больных ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Эти позитивные тенденции — результат структурных изменений в Министерстве здравоохранения Украины, произошедших в последнее время. Чтобы добиться результатов, необходимы законодательно закрепленные изменения в структуре финансового обеспечения отрасли. Параллельно с внедрением ОГМС нужно существенно реформировать структуру здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не будут эффективно работать в старой системе экономических отношений. Консервативные методы управления лечебными учреждениями будут тормозить прогрессивные страховые механизмы.

Оплату врачам нужно производить за объем и качество оказанной медицинской помощи. ОМС, являющееся налоговым по своей сути, как и бюджетные средства, к сожалению, создают иллюзии, что выделенные средства не надо зарабатывать. Поэтому механизмы оптимизации расходов и их контроль должны идти в ногу с другими критериями, стимулирующими медицинский персонал оказывать качественную помощь, заботясь, прежде всего, о профилактике заболеваний.

Переход к страхованию здоровья отражает идеологические перемены в государстве, переход от административно-командной системы к рыночным отношениям. Именно они способствуют достижению баланса между спросом и предложением, стимулируют эффективность и заинтересованность производителей услуг. Однако свободный рынок — не панацея. Рыночные отношения приводят к положительному эффекту лишь в условиях строгого исполнения законов, отсутствия чиновничьего диктата и коррупции, уважения прав на частную собственность и экономической стабильности. Свободный рынок мало пригоден для регуляции здравоохранения в наших ментальных условиях.

При создании нормативно-правовых документов следует учесть, что необходимо существенно изменить избыточную структуру управления лечебными учреждениями, иначе дублирование их функций страховым фондом потребует не только лишних затрат на содержание аппарата, но и внесет диссонанс в работу тройственного союза. Предстоит определить минимум гарантированных медицинских услуг, разработать отечественные стандарты лечения и тарифы на услуги.

Разработчики закона Украины об ОГМС сочли нецелесообразным включать частные страховые компании в единую систему ОГМС и, тем более, выделять им часть бюджетных средств. Опыт России, в системе медицинского страхования которой задействованы частные страховые компании, показал, что это не самый лучший шаг — улучшения оказания медицинской помощи не произошло. Частные страховые компании могут проводить страхование пациентов на добровольной основе, как это и принято во всем мире.

Осознание необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатной медицины к медицинской помощи более высокого уровня и объема, но заключенного в строгие финансовые рамки, еще долго будет служить тормозом на пути реформ. Изменить менталитет украинцев сможет только кропотливая работа специалистов и СМИ. Странно только, что в то время, как высший законодательный орган обсуждает шаги, касающиеся первостепенных нужд народа, СМИ освещают эту тему очень сдержанно. С мнением самого народа, медицинских работников, равно как и мнением украинских работодателей, как основных наполнителей бюджета страховых фондов, у нас почему-то не принято считаться.

Введение ОГМС в составе единого социального налога — наиболее приемлемый для условий Украины механизм перехода от бюджетной к бюджетно-страховой системе финансирования отрасли. Финансирование социально значимых медико-санитарных и оздоровительных целевых программ, включая учреждения психиатрической, наркологической, эндокринологической, онкологической, инфекционной и противотуберкулезной служб, льготное обеспечение граждан лекарственными средствами должно взять на себя государство. Однако настоящее реформирование здравоохранения станет возможным лишь после внедрения ОГМС и будет зависеть от целого комплекса финансовых, управленческих и ментальных изменений в обществе.

Таблица. Источники дохода в здравоохранении разных стран