Хронические экссудативные синуситы

Синусит – инфекционный воспалительный процесс бактериальной или вирусной этиологии, локализующийся в слизистой оболочке околоносовых пазух (ОНП). Воспалительная патология ОНП занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний верхних дыхательных путей.

По данным разных авторов, в Украине синуситами страдают от 10 до 30% населения [2, 13]. Среди больных, находящихся в ЛОР-стационарах, до 36% составляют пациенты с синуситами. Острый синусит – наиболее частое осложнение острой респираторной вирусной инфекции, которое отмечается у 5-10% больных. Спектр инфекционно-воспалительной патологии придаточных пазух носа и его слизистых оболочек включает гайморит, фронтит, этмоидит и сфеноидит, в ряде случаев наблюдается их ассоциация с воспалительными заболеваниями легких.

Несмотря на совершенствование способов диагностики и лечения синуситов, уровень их распространенности в настоящее время не уменьшается. Более того, наблюдается тенденция к увеличению числа рецидивирующих и хронических форм заболевания, более высокой частоты развития осложнений.

По длительности заболевания различают следующие формы синусита: острый, рецидивирующий острый, хронический (табл.1).

Выделяют общие и местные причины возникновения воспалительных процессов в ОНП. К общим относят: индивидуальную реактивность организма и конституциональные особенности, состояние его иммунной системы, вредное влияние окружающей среды; к местным – нарушение функции соустья между пазухами и полостью носа и угнетение функции мерцательного эпителия. Нарушение функции соустья может быть обусловлено анатомическими дефектами, такими как гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды), искривление носовой перегородки, ее гребни и шипы, гипертрофия носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки, полипы или новообразования. Это – анатомические факторы, но существуют и патофизиологические, такие как дисфункция желез слизистой оболочки, аллергия и прочие [17].

Этиология

Непосредственная причина развития острого и хронического воспаления ОНП – проникновение в них вирусов, микрофлоры, грибов. Инфекция в пазухи попадает контактным, гематогенным и лимфогенным путями. При остром синусите чаще высевается монофлора; при хроническом, как правило, – ассоциации микробов; при хроническом экссудативном – стафилококки (золотистый и эпидермальный), стрептококки, коринебактерии [5]. Значительна роль в развитии хронического воспаления ОНП анаэробной микрофлоры, ее ассоциаций с аэробами и вирусами [20]. Анаэробная инфекция чаще встречается при полисинуситах, хроническом течении заболевания, нефункционирующем соустье пазухи, одонтогенных гайморитах. В этиологии хронических синуситов определенная роль принадлежит грамнегативной флоре: E. сoli, разным видам протея, синегнойной палочке, клебсиеллам, которые обладают высокопатогенными свойствами. Тяжело протекает хронический синусит в случаях, когда возбудителем является синегнойная палочка. В последние годы, кроме обычной бактериальной флоры, в эпителии полости носа и ОНП определяется хламидийная инфекция [10].

Широкое и неконтролируемое использование антибактериальных препаратов, введение их в пазуху без учета чувствительности микрофлоры может приводить к появлению микозных синуситов (аспергиллеза, кандидоза). Синуситы грибковой этиологии, как правило, диагностируют у пациентов, которые имеют сопутствующие иммунодефицитные состояния.

Синуситы одонтогенной этиологии составляют от 6,9 до 24% хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи [16].

Патогенез

Принято говорить о так называемом порочном круге процессов, возникающих в пазухах при обтурации соустий (рисунок).

Обструкция соустья пазухи за счет отека слизистой оболочки приводит к снижению содержания кислорода в пазухе, увеличению концентрации СО₂, угнетению мукоцилиарной активности и барьерной функции слизистой оболочки, способствует развитию гнойной инфекции. Существующий воспалительный процесс в околоносовой пазухе вызывает еще большую обструкцию соустья пазухи. Таким образом, при воспалительном процессе в околоносовых пазухах создается замкнутый круг, которому способствуют патологические процессы в полости носа и носоглотке: искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы, аденоидные вегетации, синехии, атрезии и др.

Важнейшим элементом слизистой оболочки полости носа и ОНП является мукоцилиарная система, которая состоит из реснитчатого эпителия, бокаловидных клеток, продуцирующих слизь, альвеолярних и трубчато-альвеолярных желез подслизистого слоя.

Мерцательный эпителий, который синхронными движениями ресничек очищает пазухи от слизи и чужеродных агентов, служит первой линией защиты слизистой оболочки дыхательных путей. Он легко повреждается, даже при вдыхании холодного или перегретого, пересушенного воздуха, а также после непродолжительной тампонады носа и при эндоскопических вмешательствах в полости носа.

На всем протяжении (от полости носа до терминальных бронхиол) слизистая оболочка дыхательных путей покрыта секретом толщиной от 2 (в бронхиолах) до 5 мкм (в бронхах, трахее и полости носа). Этот секрет четко дифференцируется на два слоя: нижний – жидкий («золь»), в который погружены реснички, и верхний – более густой («гель», или собственно секрет). Именно благодаря скоординированным колебательным движениям ресничек эпителия возможны продвижение и выведение секрета.

При нормальном мукоцилиарном клиренсе бактерии ринобронхиального секрета за секунду могут продвигаться вдоль десяти и более клеток слизистой оболочки, что сводит время контакта микроорганизма с клеткой до 0,1 с и затрудняет инвазию микроорганизма в эпителий. Эффективность механического клиренса зависит также от реологических свойств самого ринобронхиального секрета, то есть от его «текучести». В свою очередь, объем секрета и его химический состав связаны с влиянием механических (частицы пыли) и физических (влажность, температура воздуха) факторов внешней среды.

Недостаточность мукоцилиарного клиренса может быть и врожденной. Примером является синдром Картагенера (инверсия внутренних органов или декстракардия, бронхоэктатическая болезнь и полипозно-гнойный синусит). При этой патологии наблюдается неподвижность ресничек многорядного мерцательного эпителия.

Первый ответ слизистой оболочки носа на внедрение повреждающего инфекционного или неинфекционного агента – воспалительная реакция с гиперсекрецией слизи. При воздействии вирусов и бактерий фагоцитоз и функция реснитчатого эпителия могут оказаться недостаточными, в этом случае вследствие активной деятельности желез развивается ринорея, вырабатывается секрет с низким уровнем гликопротеинов, а хронизация воспалительного процесса приводит к перестройке слизистой оболочки и эпителия. С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется, иногда вплоть до полной его остановки, и тогда вязкий стекловидный секрет способен полностью перекрыть просвет выводных отверстий околоносовых пазух.

Скопление носового секрета не только влияет на дренажную функцию пазух, нарушая мукоцилиарный барьер, но также подавляет местный иммунитет. Следует отметить, что при хроническом синусите нарушаются почти все звенья как клеточного, так и гуморального иммунитета, возникает дефицит иммуноглобулинов классов A, G, M, особенно секреторного иммуноглобулина А, повышается содержание иммуноглобулина Е, снижаются титр комплемента, концентрация Т-лимфоцитов периферической крови, активность фагоцитоза, уровень интерлейкинов. По мнению R. Nishimoto et al. [26], снижение иммунологической защиты играет решающую роль в хронизации воспалительного процесса. Частое возникновение хронического воспаления в ОНП у пациентов с угнетенным иммунитетом (ВИЧ-инфекция, иммунодефицитные состояния различной этиологии) подтверждает значение иммунологических расстройств в развитии воспалительных заболеваний околоносовых пазух [22].

Развитию воспалительного процесса в околоносовых пазухах способствуют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для существования бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке возникает очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.

В развитии обострений хронических гнойных воспалительных заболеваний дыхательных путей большое значение имеют активация процессов перекисного окисления липидов и недостаточность ферментных систем антиоксидантной защиты организма [1].

Данные иммунологических исследований у больных с хроническими заболеваниями ОНП позволяют считать рецидивирующие процессы в околоносовых пазухах, особенно гнойного характера, одним из важных клинических индикаторов наличия вторичного иммунодефицитного состояния [4]. В связи с этим разработка методов иммунодиагностики у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами в околоносовых синусах, создание новых эффективных схем лечения с включением иммуномодулирующих средств остается актуальным вопросом современной ринологии.

Диагностика синусита

Диагностика синусита начинается с анамнеза и клинического обследования. Течение хронического синусита имеет периоды ремиссий и обострений. В период ремиссии пациенты отмечают снижение работоспособности, гнойные выделения из носа (часто с неприятным запахом вследствие присоединения анаэробной инфекции), головная боль может отсутствовать. Гиперплазия слизистой оболочки и образование полипов приводят к затруднению носового дыхания, наблюдается снижение обоняния. Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной отечности щеки и отека век, локальной или разлитой головной болью, отмечается воспалительный сдвиг крови.

Поражение одной пазухи (моносинусит) встречается редко. При синусите врач имеет дело с воспалением в нескольких пазухах одновременно. Чаще в воспалительный процесс вовлекаются клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстная пазуха, реже – лобная и клиновидная. Симптоматика патологического процесса в каком-либо синусе может превалировать и маскировать поражение других околоносовых пазух [27]. Кроме того, определенные проблемы возникают при проведении дифференциальной диагностики синусита с аллергическим ринитом, который нередко сопровождается отеком слизистой оболочки околоносовых пазух, порой даже значительным.

Детализировать характер поражения синусов позволяют специальные методы обследования, применение которых в настоящее время является золотым стандартом оториноларингологии. К таким методам относятся эндоскопия и компьютерная томография. Обзорная рентгенография позволяет поставить диагноз синусита, однако при определении характера поражения ОНП этот метод нельзя считать достоверным, так как он не предоставляет врачу четких данных о локализации и характере патологического процесса в синусах. Кроме того, обзорные рентгенограммы не несут никакой информации о состоянии внутриносовых структур, в частности остиомеатального комплекса, а также о распространении патологического процесса в полость черепа или орбиту. В этом отношении наиболее информативным является метод компьютерной томографии.

Основные преимущества компьютерной томографии состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. А главное, компьютерные томограммы служат картой для планирования хирургического вмешательства и путеводителем для хирурга во время операции.

Эндоскопический метод исследования полости носа и околоносовых пазух известен более 100 лет. Однако лишь в последнее десятилетие благодаря внедрению в практику современных оптических систем, оснащенных не только высокоразрешающими линзами, но и фото- и видеоаппаратурой, эндоскопия стала незаменимой в руках оториноларингологов. Современные типы эндоскопов, как жестких, так и гибких, позволяют осуществить качественный осмотр носовой полости, носоглотки, соустий околоносовых пазух и даже проникнуть в полость синусов.

При эндоскопии, как правило, обнаруживаются гиперемия, отек слизистой оболочки среднего носового хода и гнойные выделения, которые при фронтите видны под передним концом средней носовой раковины, при этмоидите и гайморите – в глубине среднего носового хода. Гной, вытекающий из передних околоносовых пазух, обнаруживается при задней риноскопии в среднем носовом ходе, а гной, вытекающий из задних пазух (задние решетчатые клетки и клиновидная пазуха), – в верхнем носовом ходе.

Иногда гнойные выделения в носовых ходах удается увидеть только после смазывания слизистой оболочки сосудосуживающими средствами и отсасывания слизи. При эндоскопии у больных хроническим синуситом могут наблюдаться гипертрофия носовых раковин, полипозные изменения слизистой оболочки.

Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний околоносовых пазух. Среди таких методов – акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия. Эти методики позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит достоверно судить о функциональных возможностях носа [8].

При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с хроническим синуситом используют дополнительные методы обследования:

• Аллергологическое обследование
• ЯМР-томографию для обнаружения опухоли, микотического поражения
• УЗИ
• Микробиологические исследования
• Определение количества лейкоцитов крови и лейкоцитарной формулы
• Определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (при подозрении на гранулематоз Вегенера)
• Цитологию и определение носовых медиаторов при эозинофильном и нейтрофильном рините
• Сахариновый тест, растворимые пленки с метиленовым синим + сахарин, электронную микроскопию (выявление дисфункции ресничек)
• Биопсию слизистой оболочки носа (злокачественный рост, гранулематоз, грибковая инфекция).

Лечение синусита

В лечении хронического синусита должны быть выполнены два принципа:

1. восстановление проходимости естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата синусов и слизистой оболочки носа;
2. уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенной флорой.

Решение поставленных задач осуществляется медикаментозными средствами и хирургическими методами. Медикаментозное лечение синусита имеет первоочередное значение при остром процессе. Его целями являются:

• разжижение секрета;
• улучшение мукоцилиарного клиренса;
• ликвидация воспалительного отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей;
• эрадикация патогенной микрофлоры и профилактика бактериальной суперинфекции;
• регенерация слизистой оболочки дыхательных путей;
• повышение сниженного иммунитета.

Секретолитики. Вязкий густой слизистый секрет нарушает отток и вентиляцию в околоносовых синусах, в то же время является прекрасной средой для роста бактерий. В воспалительном экссудате при синусите определяют цитотоксические вещества и медиаторы воспаления, поддерживающие воспалительный процесс, поэтому для улучшения эвакуации секрета и успешного лечения синусита необходим прием секретолитических препаратов.

При выборе секретолитика или муколитика следует различать химически синтезированные медикаменты, такие как ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин и фитотерапевтические препараты, наиболее известным представителем которых является Синупрет [3]. Синупрет, помимо регулирующего влияния на секрецию и вязкость слизи, также оказывает противоотечное и противовоспалительное действие на слизистую оболочку. При хроническом синусите препарат назначают по 2 драже перорально курсом 3-4 недели.

Местные и системные деконгестанты. Обеспечение дренажа и вентиляции придаточных пазух носа – основные цели лечения как острого, так и хронического экссудативного синусита, при их лечении широко применяют сосудосуживающие препараты, которые в большинстве случаев являются α-симпатомиметиками, вызывают сужение сосудов, снижают кровенаполнение слизистой оболочки носа, что приводит к уменьшению отека. Таким образом, это – исключительно симптоматическое лечение. Из-за риска развития эффекта отмены противоотечные капли в нос можно использовать ограниченное время. Местные деконгестанты оказывают негативное влияние на очистительную функцию мерцательного эпителия. Сегодня считается наиболее целесообразным применение системных деконгестантов (псевдоэфедрина, фенилэфрина), которые входят в состав разнообразных комбинированных с антигистаминными средствами препаратов: Актифеда, Трайфеда, Зестры, Эффекта и др.

Антибиотики. При использовании антибактериальных препаратов важное значение имеет чувствительность микрофлоры к химиопрепаратам, концентрация лекарственного препарата в крови и особенно в очаге воспаления.

Антибиотики назначают перорально, когда воспаление протекает с выраженными клиническими проявлениями, признаками интоксикации или осложнениями [19], из них наиболее часто используют препараты пенициллинового ряда (аминопенициллины, защищенные пенициллины), цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, макролиды. При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений антибиотики назначают парентерально [27].

Местное применение антибактериальных средств имеет ряд преимуществ перед их системным использованием: удобное дозирование, быстрое действие на местный патологический процесс, предотвращение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [14].

Кортикостероиды для местного применения. Синусит – это воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа, поэтому противовоспалительная терапия считается рациональным подходом к лечению. Хотя попадание эндоназальных кортикостероидов в придаточные пазухи носа не доказана, их терапевтический эффект можно объяснить противовоспалительным действием в области остиомеатального комплекса или среднего носового хода. Кортикостероиды имеют противоотечный и сильный противовоспалительный эффекты, уменьшают синтез и высвобождение ряда цитокинов и молекул адгезии, которые участвуют в патогенезе синусита. Кортикостероиды для местного применения угнетают преимущественно нейтрофильную воспалительную реакцию и не влияют на иммунологические защитные механизмы [23].

Иммуномодулирующие средства. Поскольку нарушение иммунных механизмов системного и регионарного уровней – обязательное звено в патогенезе гнойного синусита, то в современных условиях успешное его лечение невозможно без учета механизмов воздействия лекарственных средств на иммунную систему больного.

Препараты иммунотропного действия получили довольно широкое применение в клинической практике, особое место занимают цитокины – сигнальные полипептидные молекулы, координирующие силу и интенсивность иммунного ответа. Иммунные препараты вводят различными способами: в виде инфузий с целью системного воздействия на организм и локально в пораженный орган для активации местного иммунитета [6].

Уменьшают вероятность обострения риносинусита бактериальные лизаты. Применение этой группы препаратов целесообразно совместно с основным лечением муколитиками, антибиотиками и сосудосуживающими средствами [11].

Хирургические вмешательства. Оперативное вмешательство при рецидивирующем синусите направлено на устранение анатомических препятствий, способствующих хронизации процесса, и на восстановление комплекса костных ходов. Задача такого лечения – нормализация вентиляции и оттока из пазух.

Одним из наиболее распространенных методов лечения экссудативного синусита является пункция верхнечелюстной пазухи, которая может выступать и как диагностический способ подтверждения (или исключения) синусита.

Целесообразным считается дренажный метод лечения экссудативного фронтита, который осуществляется путем трепанопункции через переднюю стенку или пункции через нижнюю стенку лобной пазухи.

Пункцию и зондирование основной пазухи проводят редко из-за трудности выполнения и опасности ранения мозговых структур, поэтому они не могут быть рекомендованы к применению.

В России разработан и широко применяется ЯМИК – метод [7], который относится к разряду непункционных, так как исключает травму слизистой оболочки и костной структуры полости носа и околоносовых пазух. Синус-катетер ЯМИК позволяет аспирировать содержимое околоносовых пазух и способствует проведению орошения, лаважа пазух.

Промывание носа и околоносовых пазух. Носовой душ (носовой лаваж, ирригация носовой полости) – это промывание, орошение полости носа водой или растворами различных веществ с лечебной или профилактической целью, которое оказывает следующие положительные лечебные эффекты:

• очищает от вязкой, густой и стойкой слизи;
• устраняет застойные явления в полости носа;
• очищает слизистую оболочку полости носа от пыльцы и других аллергенов, вредных загрязняющих веществ (смог, производственные факторы);
• уменьшает сухость слизистой оболочки полости носа;
• улучшает носовое дыхание;
• устраняет кашель, вызванный затеканием слизи по задней стенке глотки.

Таким образом, эта процедура оказывает противовоспалительное действие, улучшает носовое дыхание, нормализует активность мукоцилиарного аппарата. Промывание носа и околоносовых пазух можно проводить с помощью электроотсоса, так называемой кукушкой (по Зондерману), с последующим введением лекарственных средств (по Проетсу).

В завершение следует подчеркнуть, что лечение синусита требует системного подхода, применения эффективных препаратов и манипуляций, направленных на различные звенья патогенеза заболевания.

Литература

1. Банадига Н.В. Активність ензимів антиоксидантного захисту у дітей із загостренням хронічної бронхолегеневої патології // Вісник наукових досліджень. – 1997. – № 4-5. – С. 85-86.
2. Безшапочний С.Б., Лобурець В.В., Гасюк Ю.А. Стан слизової оболонки верхньощелепних пазух при хронічному запаленні // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 1999. – № 5. – Дод. 2. – С. 11-14.
3. Гарюк Г.И., Гарюк О.Г. Эффективность растительного многокомпонентного препарата Синупрет в комплексной монотерапии больных острым и хроническим риносинуситом // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 2004. – № 4. – С. 63-66.
4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса: АстроПринт, 1999. – 604 с.
5. Заболотный Д.И. Современные методы консервативного лечения больных острым и хроническим экссудативным синуитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1989. – № 6. – С. 3-9.
6. Калуцький І.В., Плаксивий Щ.Г., Плаксива О.О. Імунологічне обгрунтування використання тіатриазоліну у лікуванні хворих на хронічний гнійний верхньощелепний синуїт // Ринологія. – 2005. – № 2. – С. 15-24.
7. Козлов А.Г. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа у детей. – Л.: Медицина, 1985. – 208 с.
8. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Синуситы: современный взгляд на проблему // Consilium Medicum. – 2003. – Т. 5. – № 4.
9. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. – М.: Медицина, 1989. – 320 с.
10. Лайко А.А., Бредун О.Ю., Яновські В.Г. Роль хламідійної інфекції в хронічній патології навколоносових пазух у дітей (попереднє повідомлення) // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 2004. – № 1. – С. 40-43.
11. Мельников О.Ф., Заболотный Д.И., Потапов Э.В. Иммунотропное действие тиотриазолина на клетки глоточной миндалины in vitro // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 2002. – № 1. – С. 29-32.
12. Мельников О.Ф., Заболотный Д.И. Диагностика иммунодефицитов при патологии слизистой оболочки на основе определения иммуноглобулинов в секретах (новая концепция). – К., 2003. – 30 с.
13. Мітін Ю.В., Криничко Л.Р. Сучасні питання етіології, патогенезу та лікування синуїтів // Мистецтво лікування. – 2004. – № 3. – С. 52-55.
14. Мітін Ю.В., Джурко Л.Р., Кур'янов С.В. Сучасний підхід до лікування пацієнтів із захворюваннями носа і навколоносових пазух // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 2001. – № 3. – С. 38-43.
15. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. О физиологической роли околоносовых пазух // Российская ринология. – 1997. – № 1. – С. 16-17.
16. Сысоплясин С.П., Сысоплясин П.Г., Мельников М.Н. Сравнительная оценка методов хирургического лечения одонтогенных гайморитов // Российская ринология. – 2000. – № 1. – С. 11-15.
17. Тімен Г.Е. Діагностика і лікування гострого верхньощелепного синуситу у дітей // Мистецтво лікування. – 2004. – № 1. – С. 24-27.
18. Тринус Ф.П., Клебанов Б.М., Ганджа И.М., Сейфулла Р.Д. Фармакологическая регуляция воспаления. – К.: Здоров'я, 1987. – 144 с.
19. Цыганов А.И., Костышин А.Т. Гайморит. – К.: Здоров'я, 1982. – 126 с.
20. Чуев П.Н., Пухлик С.М., Фадеева З.В. Культивирование и идентификация анаэробных возбудителей гнойно-септических заболеваний в оториноларингологии в современных условиях // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 2001. – № 2. – С. 3-37.
21. Brook I. Mikrobilogy and menegment of sinusitis // J Otolaringol. – 1996. – Vol. 25. – № 4. – P. 249-256.
22. Buehring I., Friedrich E., Foote P. Microbiology of the transition from acute to chronic sinusitis // J Med Microbiol. – 1996. – Vol. 45. – № 5. – P. 137-139.
23. Mambry R.L. Corticisteroids in otolaryngology^ Nasal aerogels // Otolaryng Head Neck Surg. – 1989. – Vol. 100. – № 66. – P. 636-637.
24. Maran A.G., Lund V.J. Clinical Rhinology. Thieme, 1990.
25. Naumann N. Of the defence mechanisms of the respiratory mucosa toward infection // Acta Otorinolar. – 1980. – Vol. 89. – № 3-4. – P. 165-176.
26. Nishimoto R., Ukai K., Harada T. et al. Lymphocyte subsests of maxillary mucosa in chroic inflomation // Acta Otolaryng. – 1988. – Vol. 106. – № 3-4. – P. 291-298.
27. Zamorsky M. Is amoxillin beneficial in acute maxillary sinusitis? // J Farm Pract. – 1997. – Vol. 45. – № 1. – P. 22-23.