Воспалительные заболевания околоносовых пазух

Синуситы относятся к самым распространенным заболеваниям ЛОР-органов. За последние 10 лет заболеваемость синуситами выросла в 3 раза, а больные, госпитализированные по поводу болезней околоносовых пазух, составляют примерно 2/3 от общего

Синуситы относятся к самым распространенным заболеваниям ЛОР-органов. За последние 10 лет заболеваемость синуситами выросла в 3 раза, а больные, госпитализированные по поводу болезней околоносовых пазух, составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных стационаров. Кроме того, отмечается тенденция к затяжному течению этого заболевания, быстрому распространению инфекции на нижние дыхательные пути и развитию осложнений: отита, бронхита.Синусит, как правило, носит сезонный характер. Рост заболеваемости наблюдается обычно осенью и весной, а также в период эпидемии гриппа.

Классификация

Синусит — это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП), практически всегда вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации ОНП.

На фоне респираторной вирусной инфекции у здорового человека развивается бактериальный синусит, лечение которого проводится в амбулаторных условиях. Эту основную по численности группу синуситов называют внебольничными. Помимо их, существуют госпитальные (в том числе нозокомиальные, вызванные продленной интубацией у тяжелобольных), одонтогенные, а также синуситы, развившиеся у больных с иммунодефицитными состояниями. В зависимости от поражения той или иной пазухи различают: гайморит, фронтит, этмоидит и сфеноидит. По частоте поражения на первом месте стоит верхнечелюстная пазуха, затем решетчатый лабиринт, лобная и клиновидная пазухи. Заболевание может протекать с вовлечением в процесс одной пазухи или поражением всех придаточных пазух носа с одной (гемисинусит) или обеих сторон — пансинусит.

Клиника

Пусковым моментом в развитии синусита часто бывает ОРВИ. Вирусное инфицирование является лишь первой фазой заболевания и «прокладывает путь» бактериальной инфекции. Основные бактериальные возбудители: Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, они высеваются из пазух примерно у 70-75% больных синуситами. Среди прочих возбудителей называют Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. viridans, Pseudomonas spp. и др. Золотистый стафилококк не относят к типичным возбудителям синуситов, так как он заселяет преддверие полости носа и является «путевой» микрофлорой. Считается, что S. aureus вызывает наиболее тяжелые и осложненные случаи заболевания и значительно чаще является возбудителем воспалительного процесса в клиновидной пазухе. Анаэробные бактерии выявляются примерно в 7% случаев, и основные из них — анаэробные стрептококки, Bacteroides и Fusobacterium.

Немалая роль в развитии синусита принадлежит аллергии, дисфункции иммунной системы и врожденным заболеваниям (муковисцидоз, синдром Картагенера). Синусит может развиться вследствие лицевой травмы или длительного пребывания в полости носа или в пазухе инородного тела. Нередки и одонтогенные синуситы, причиной которых могут быть прикорневые кисты и гранулемы, кариозные зубы, попадание пломбировочного материала в просвет верхнечелюстной пазухи. Различные деформации внутриносовых структур (искривление и гребни носовой перегородки, гипертрофический ринит, аномальное строение носовых раковин и решетчатого лабиринта) способствуют нарушению мукоцилиарного транспорта и застою секрета внутри синусов.

Параназальные синуситы — это заболевания всего организма с реакцией многих систем и органов. Проявлениями общей реакции на воспаление околоносовых пазух, в частности, служат лихорадочное состояние и типичные изменения в крови (при острых и обострениях хронических синуситов), а также общее недомогание, слабость, головная боль, затрудненность носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройства обоняния.

Диагностика

При наружном осмотре можно отметить отечность мягких тканей лица в проекции той или иной пазухи, что бывает при тяжело протекающих острых синуситах или обострении хронических в результате вовлечения в процесс периоста. В ряде случаев признаки периостита определяются лишь болью при пальпации передних стенок околоносовых пазух.

К риноскопическим признакам воспаления околоносовых пазух относятся: отделяемое в носовых ходах, полипы, гиперемия, отечность и гиперплазия слизистой оболочки.

Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения околоносовых пазух применяются специальные методы исследования: рентгенография, зондирование, пункция, компьютерная томография, эндоскопия пазух.

Рентгенологические методы исследования околоносовых пазух являются одними из наиболее распространенных методов в диагностике синуситов, которые позволяют судить о характере и локализации патологического процесса. Целесообразно проводить исследования в нескольких проекциях. Наиболее распространены прямые проекции (лобно-носовая, носо-подбородочная) и боковая.

Обзорная R-графия, позволяющая в большинстве случаев выявить изменения в околоносовых пазухах, не всегда раскрывает характер, локализацию и степень распространенности патологического процесса, поэтому в диагностике синуситов широко применяется контрастная R-графия. Контрастное вещество в пазухи вводят через естественное соустье при зондировании или при пункции пазух. Показаниями к контрастной R-графии являются данные, позволяющие заподозрить полипозные формы синуситов, кисты околоносовых пазух, пристеночно-гиперпластические синуситы, новообразования пазух.

Зондирование позволяет проникнуть в полость пазух без их вскрытия через естественные соустья. Пункция околоносовых пазух как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое распространение в практике. В настоящее время наиболее часто производится пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.

Основные преимущества компьютерной томографии состоят в том, что она дает пространственное отображение внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяющее судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. А главное, компьютерные томограммы служат «картой» для планирования хирургического вмешательства и для хирурга во время операции.

В последнее десятилетие благодаря внедрению в практику современных оптических систем, оснащенных не только высокоразрешающими линзами, но и фото- и видеоаппаратурой, активно стали применяться эндоскопические методы диагностики.

Среди неинвазивных методов исследования — акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия. Эти методики позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит, достоверно судить о функциональных возможностях носа. Эти методы незаменимы при оценке результатов оперативных вмешательств на околоносовых пазухах и внутриносовых структурах, а также при консервативном лечении некоторых форм синусита, в частности аллергического.

Лечение

Лечение синуситов должно быть комплексным, включать топические или системные деконгестанты, секретолитические и секретомоторные средства, препараты с антимедиаторным действием, лизаты бактерий и фитопрепараты. Основным методом лечения остается антибиотикотерапия, которая обычно является эмпирической, базирующейся на знании основных типичных возбудителей заболевания и их стандартной чувствительности к антибиотикам. Однако лечению антибиотиками подлежат далеко не все синуситы, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Согласно американским клиническим рекомендациям по антимикробной терапии при остром бактериальном синусите (ОБС), препаратами первого выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат и цефлоспорины II и III поколений. Эти препараты предназначены для перорального приема, и именно с них начинается лечение ОБС в амбулаторных условиях. Эффективность лечения должна быть оценена спустя трое суток. Критериями эффективности считаются: динамика основных симптомов РС (головной боли, заложенности носа) и общего состояния больного. Если лечение не дает желаемого эффекта, необходимо сменить антибиотик. Препараты второй линии — новые фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин. При разработке их был устранен недостаток препаратов II поколения (в частности, ципрофлоксацина) — низкая эффективность в отношении S. pneumonie. Главным побочным эффектом фторхинолонов является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому они противопоказаны детям и подросткам. Препаратами второй линии у больных моложе 16 лет считаются макролидные антибиотики (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, мидекамицин). Эти же препараты рекомендуется назначать и взрослым больным при аллергии к амоксициллину и цефалоспоринам.

Препараты, необходимые в лечении синуситов, — сосудосуживающие средства (деконгестанты), которые назначают как местно в виде капель или аэрозолей, так и перорально. К первой группе относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и др. Для перорального приема — псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин, причем практически всегда в комбинации с антигистаминными препаратами — лоратадином, цетиризином, хлорфенамином, карбиноксамином. Назначение деконгестантов абсолютно необходимо при синуситах, так как они в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий ОНП. Однако при длительном местном применении оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и другие вызывают развитие синдрома «рикошета» и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями. В этом плане выгодно отличается от остальных фенилэфрин, он обладает мягким вазоконстрикторным эффектом за счет агонизма к β1-адренорецепторам, не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа и ОНП, и следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции.

Деконгестанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления.

Антигистаминные препараты широко применяют при лечении синуситов, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда воспаление ОНП развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н₁-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-опосредованной реакции. При инфекционном РС назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней «вирусной» стадии, когда блокада Н₁-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). В большинстве случаев при синуситах нет показаний для применения Н1-блокаторов. Следует помнить также, что антигистаминные препараты II поколения нельзя сочетать с макролидами и противогрибковыми антибиотиками из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.

Мукоактивные препараты принято делить на три группы:

• муколитики, влияющие на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи, — трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, имозимаза, ацетилцистеин, L-цистеин, месна, гвайфенезин, а также некоторые антибиотики (норфлоксацин) и препараты растительного происхождения;
• мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи, — симпатомиметики, метилксантины, амброксол, ацетилхолин, гистамин;
• мукорегуляторы, уменьшающие внутриклеточное образование слизи, — карбоцистеин, ипратропиума бромид, индаметацин, фенспирид, глюкокортикоиды, антибиотики-макролиды.

Существует большое количество лекарств, способных воздействовать на реологические свойства слизи и мукоцилиарный транспорт в целом. Однако отсутствие конкретных рекомендаций по применению этих препаратов при различных формах синуситов, а также сложность исследования параметров мукоциллиарной транспортной системы в клинической практике пока сдерживают использование секретолитиков и секретокинетиков в лечении заболеваний ОНП.

Антимикробные препараты используют для местного воздействия. Ингаляционный антибиотик фузафунгин, выпускаемый в форме дозированного аэрозоля, благодаря очень малому размеру аэрозольных частиц способен проникать в ОНП. Спектр антимикробной активности фузафунгина адаптирован к микроорганизмам, чаще всего являющимся возбудителями инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), за время его применения не отмечено появления новых резистентных к нему штаммов бактерий.

Одно из направлений в лечении рецидивирующих инфекций ВДП (в частности, синуситов) представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Назначаемые в виде пероральной или интраназальной вакцины, эти средства способствуют выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций, их применение снижает частоту рецидивирующих инфекций ЛОР-органов и потребность в антибактериальной терапии.

В последнее время свою эффективность в лечении РС доказали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. За счет фармакологических свойств растений, входящих в состав фитопрепаратов уменьшается отек слизистой оболочки полости носа и облегчается эвакуация секрета из ОНП, повышается активность реснитчатого эпителия и ускоряется эвакуация секрета из дыхательных путей, т.е. они оказывают не только муколитическое, но и мукокинетическое действие. Кроме того, они потенцируют действие антибиотиков.

Использование перечисленных препаратов позволяет сократить сроки лечения острых и хронических синуситов, а также предотвратить рецидивы заболевания.

К сожалению, консервативные методы лечения эффективны лишь при неосложненных острых синуситах и некоторых хронических воспалениях околоносовых пазух. Наличие полипозного, полипозно-гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита является показанием для хирургического лечения. В настоящее время все большую популярность приобретают эндоназальные методики оперативных вмешательств на околоносовых пазухах, основанные на применении самой современной техники: операционных микроскопов, эндоскопов, высокоскоростных дрелей и микродебридоров, позволяющих сделать операцию минимально травматичной и безопасной.

Список литературы находится в редакции.