Алергічний риніт в оториноларингології

У світі все більш утверджується концепція об'єднаних дихальних шляхів. Яскравим клінічним прикладом такої концепції є зв'язок між алергічним ринітом (АР) та астмою. Обидва захворювання зростають за поширеністю, мають подібні імунологічні механізми та реагують переважно на однакове лікування. Тому АР та астму розглядають як частину алергічного синдрому об'єднаних дихальних шляхів.
Концепція об'єднаних дихальних шляхів мала б проявитися і при інших захворюваннях, передусім верхніх дихальних шляхів. Проте зв'язок між АР та розвитком інших захворювань, які часто трапляються у клінічній практиці (захворювання приносових пазух, поліпоз носа, рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів, гіпертрофія аденоїдів, тубарна дисфункція, секреторний середній отит), набагато гірше вивчений. Ці хвороби становлять велику частку пацієнтів у щоденній практиці оториноларингологів, терапевтів, сімейних лікарів, педіатрів, алергологів.

Алергічний риніт та інфекції верхніх дихальних шляхів
При АР пацієнти схильні до розвитку частіших і важчих інфекцій верхніх дихальних шляхів. Відомо, що алергічне запалення індукує експресію молекул адгезії, таких як молекула міжклітинної адгезії 1 типу (intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1) на епітеліальних клітинах. Збільшення експресії ІСАМ-1, основного рецептора для риновірусу, може збільшувати чутливість тканин до риновірусної інфекції – основної причини застуди в людей.
Показано, що назальний спрей мометазону фуроату (Назонекс) сприяє зменшенню експресії ІСАМ-1 в епітеліальних клітинах. Отже, лікуючи алергічний риніт, цей препарат підсилює опірність епітелію порожнини носа до риновірусної інфекції – одної з основних причин застуди. Крім того, зменшуючи еозинофілію слизової оболонки носа, Назонекс захищає її від дії вірусної інфекції як індуктора загострення АР.

Алергічний риніт і риносинусит
На даний час немає повного розуміння зв'язку алергії та хвороб захворювань пазух. Немає доказових публікацій про частоту інфекційного риносинуситу в популяціях з АР та без нього. Кілька епідеміологічних досліджень повідомляють про високу частоту сенсибілізації до інгаляційних алергенів як при гострому, так і при хронічному риносинуситі, іноді аж до 84% пацієнтів.
Є кілька пояснень зв'язку між алергічним запаленням і захворюваннями приносових пазух. Алергія може збільшувати набряк слизової носа, що порушує дренування слизу в остеомеатальному комплексі. Остеомеатальну патологію вважають ключовою в затримці секрету в порожнині приносових пазух, що веде до появи симптомів синуситу. Проте у дослідженнях хронічного риносинуситу не показано більш вираженої закладеності носа у пацієнтів з АР порівняно з пацієнтами без АР. Повідомляють про відносно малий відсоток АР у групі пацієнтів з найбільш вираженими змінами в пазухах (на КТ) та про відсутність кореляції між атопічним статусом та вираженістю патологічних змін слизової пазух.
Лікування ендоназальними кортикостероїдами високоефективне при всіх формах АР, хоча і в пацієнтів iз захворюваннями приносових пазух без алергії лікування цими препаратами ефективне. Зокрема, показано високу ефективність Назонексу при рецидивуючому синуситі в якості додаткового лікування. Повідомляють також, що Назонекс можна застосовувати не тільки як додаткове лікування пацієнтів із гострим синуситом, але й у вигляді монотерапії. Крім того, доказано, що Назонекс в якості монотерапії ефективніше від плацебо та навіть монотерапії амоксициліном усуває симптоми гострого синуситу, а також забезпечує надійніше вилікування (менша частка рецидивів і невдач).

Алергічний риніт та поліпоз носа
Поліпоз носа вважають хронічним запальним захворюванням слизової носа та приносових пазух. Роль алергії в утворенні поліпів у носі ще більш не з'ясована порівняно з хронічним риносинуситом. Колись вважали, що поліпоз носа є наслідком алергічної реакції на невідомі стимули. Алергічний риніт та поліпоз носа характеризуються запальною реакцією, яка має багато подібних рис (однакові домінуючі клітини – еозинофіли, однакові залучені медіатори – ІЛ-5 та лейкотрієни). Проте епідеміологічні дані не підтверджують, що алергія є причиною поліпозу носа, – всього 0,5-4,5% пацієнтів з АР мають поліпоз носа, що відповідає поширеності серед пацієнтів без алергії. Тому нині можна сказати, що наявні сучасні докази не підтверджують причинно-наслідковий зв'язок між алергією та поліпами носа.
Практичне значення наявності еозинофільного запалення як домінуючого в патофізіології поліпозу носа полягає в тому, що ендоназальні кортикостероїди є єдиним ефективним методом консервативного лікування. Найбільші та найтриваліші дослідження лікування поліпозу носа виконано тільки з Назонексом. Однозначні, послідовні та позитивні результати зафіксовано в обох дослідженнях.
Співіснування алергії може негативно впливати на перебіг поліпозу носа, спричинюючи збільшення кількості рецидивів і гірші результати лікування. У таких пацієнтів необхідно лікувати і поліпи, і наявну алергію. Тому якщо поліпоз носа та алергічний риніт співіснують в одного пацієнта, то лікування Назонексом ефективно та безпечно усуватиме симптоми, зменшуватиме поліпи та надійно полегшуватиме стан хворого.

Алергічний риніт та гіпертрофія аденоїдів
Аденоїди – периферичний лімфоїдний орган носоглотки, який є частиною кільця Пирогова-Вальдеєра і бере участь у розвитку імунітету проти інгаляційних мікроорганізмів у періоді раннього життя. В усіх дітей величина аденоїдів збільшується з віком і досягає максимальної у 5-6 років, а потім поступово зменшується. У дослідженні школярів без симптомів збільшені аденоїди спостерігали у третини 7-річних дітей, у кожної п'ятої 10-річної дитини та в кожної десятої 14-річної дитини. Гіпертрофія аденоїдів проявляється затрудненням носового дихання, порушенням вимови (закрита ринолалія), відкрито-ротового дихання, хропінням та так званим «аденоїдним обличчям». І АР, і гіпертрофія аденоїдів у дітей можуть проявлятися подібними симптомами, тому в пацієнтів слід диференціювати ці два захворювання.
Незважаючи на відсутність знання чіткої етіологічної ролі алергії при гіпертрофії аденоїдів, таких дітей слід обстежувати на предмет алергії. З огляду на різне лікування алергічного риніту та гіпертрофії аденоїдів важливо діагностувати гіперчутливість у дітей до виконання аденотомії для запобігання незадоволення результатами хірургічної операції. Нині доказано, що ендоназальні кортикостероїди спроможні зменшити симптоми гіпертрофії аденоїдів незалежно від атопічного статусу дітей.
Показано високу ефективність Назонексу при лікуванні гіпертрофії аденоїдного мигдалика. Враховуючи його високу безпечність у дітей, цей препарат вважають ендоназальним кортикостероїдом вибору для лікування дітей з гіпертрофією мигдаликів.
Якщо в пацієнта з АР є гіпертрофія аденоїдів, то спочатку слід лікувати АР. Таке лікування більш безпечне для дитини, оскільки не потребує операції і тому є неінвазивним. Із практичної точки зору у таких пацієнтів корисною буде така тактика: призначити Назонекс і через 1 місяць оцінити ефективність лікування. Якщо стан пацієнта поліпшиться, то можна зробити висновок про домінування АР і продовжити лікування АР Назонексом. За відсутності полегшення і утримуванні симптомів гіпертрофії аденоїдів хворого слід готувати до аденотомії.

Алергічний риніт та дисфункція слухової труби
У концепції алергії об'єднаних дихальних шляхів слухова труба, вкрита респіраторним епітелієм, може бути залучена в алергічну реакцію після інгаляції алергенів. Повідомляють, що слизова оболонка носоглоткового вічка слухової труби містить такі ж алергічні запальні інфільтрати, як і при АР. Тому не дивно, що алергічне запалення з супутнім набряком слизової оболонки може порушувати функцію слухової труби. Провокаційна носова проба з алергенами призводить до дисфункції слухової труби в алергіків.
Секреторний отит є суттєвою проблемою в дітей. З точки зору концепції алергії об'єднаних дихальних шляхів можна було б очікувати, що в середньому вусі при АР має місце алергічне запалення. І справді в дітей з АР усі клітини та медіатори алергічного запалення наявні в рідині середнього вуха при секреторному отиті. Проте нечисленні епідеміологічні дані не дають змоги точно інтерпретувати поширеність алергії серед пацієнтів із секреторним отитом.
Показано ефективність лікування Назонексом секреторного отиту в дітей з гіпертрофією аденоїдів або без неї. Через 6 тижнів лікування Назонексом майже половина (42,2%) дітей позбулися симптомів секреторного отиту і тому зникла потреба в операції. Отже, у схему лікування секреторного отиту доцiльно включати Назонекс, який спроможний подолати дисфункцію слухової труби.

Висновки
Алергічне запалення може відігравати значення у симптоматиці синуситу, поліпозу носа, рецидивуючих інфекцій верхніх дихальних шляхів, дисфункції слухової труби, секреторного отиту та гіпертрофії аденоїдів. При підозрі на інгаляційну алергію слід виконати шкірні алергопроби та визначити рівень IgE. У випадку підтвердження алергії лікування слід призначити з урахуванням сучасних рекомендацій.
Хоча й недостатньо знань про точний патофізіологічний зв'язок АР і вказаних оториноларингологічних захворювань, не слід нехтувати алергією як сприяючим фактором, бо це зменшує імовірність ефективного лікування – чи то консервативного, чи то хірургічного.

Список літератури знаходиться в редакції.

Пiдготував Федір Юрочко