Современные принципы антибактериального лечения риносинуситов

Риносинусит – воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), практически всегда вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации ОНП. Пусковым моментом в развитии риносинусита обычно является острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Эпизод острого синусита (ОС) как правило, разрешается в течение 2-3 недель.

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия. Результаты исследований показывают, что примерно 10% синуситов имеют одонтогенную природу. Однако в России проблему риносинуситов признают лишь практические врачи и научные работники, в отличие от официальных органов управления здравоохранением, из-за данных официальной статистики. Необходимо отметить, что в США изучены такие вопросы эпидемиологии риносинуситов, как зависимость заболевания от половой принадлежности пациентов, места их жительства и социального статуса. По статистике в США синуситами чаще болеют женщины, чем мужчины, и люди из более высоких социальных слоев общества.

Синусит – ведущая патология в оториноларингологии как в поликлинике, так и в стационаре. В последние десятилетия заболеваемость синуситами увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5-2%. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита. При анализе зарубежных данных интересным оказался подход к проблеме риносинусита в США, особенно из-за сходства климатических условий с Россией. Согласно данным Американского национального бюро исследования здоровья, риносинуситы являются наиболее частым хроническим заболеванием, которым страдают 14,7% американцев. По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы стали в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемости артриты и артериальную гипертензию. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-то болел синуситом. Поэтому лечение синуситов сейчас является одной из основных проблем оториноларингологии, требующей колоссальных финансовых затрат. Рецидивированию и хронизации синуситов способствуют: иммунодефицитные состояния (беременность, СПИД, состояние после трансплантации, химиотерапия и т. д.), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз и т. д.), аллергический ринит, длительное применение сосудосуживающих капель, аденоиды, искривленная перегородка носа и другие анатомические нарушения, носовые полипы, опухоли, зубная инфекция, муковисцидоз, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, синдром Картагенера, курение, профессиональные вредности.

Патогенез

В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития синусита. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и ОНП. Такие условия создаются при вирусной инфекции, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование. Для развития воспалительного процесса в ОНП помимо нарушения мукоцилиарного транспорта важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье ОНП, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями. Проведенные исследования показали, что круглогодичный аллергический ринит способствует развитию риносинусита из-за увеличенной продукции секрета и блокады соустий пазух вследствие отека.

Этиология

Основными возбудителями ОС, по данным российских исследований, являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы. Основная этиологическая роль принадлежит S. pneumoniae и H. influenzae.

Наиболее часто встречающиеся патогены у взрослых при ОС:

• Streptococcus pneumoniae 20-43%
• Haemophilus influenzae 22-35%
• Moraxella catarrhalis 2-10%
• Streptococcus pyogenes 3-9%
• Staphylococcus aureus 0-8%
• Анаэробы 0-9%
• Другие 4%

При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.); аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки – 21%, H. influenzae – 16%, P. aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis – по 10%). В США наиболее частыми возбудителями синуситов также являются S. pneumoniae (от 20 до 43% бактериальных синуситов) и H. influenzae (в 22-35%) случаев. Реже, в 25% случаев, обнаруживают M. catarrhalis. Необходимо отметить, что в последнее время участились случаи риносинусита, при котором присутствуют различные виды грибов. Возможно, это связано с тем, что пероральные антибиотики являются препаратами первого выбора, который осуществляется эмпирически.

Последовательная колонизация околоносовых пазух S. pneumoniae различных серотипов начинается вскоре после рождения, при этом каждый штамм остается устойчивым в течение 1-12 месяцев.

H. influenzae типа β вызывали бактериемию и менингит у детей еще до применения вакцин против этого серотипа. Однако нетипизированные штаммы обычно вызывают респираторные инфекции верхних дыхательных путей: средний отит и синусит. На распространенность инфекций не повлияло использование вакцин типа β. Штаммы нетипированных H. influenzae последовательно колонизируют носоглотку; этот процесс начинается в младенческом возрасте. К 2 годам у 44% детей имеет место полная колонизация, при этом каждый штамм присутствует в течение 1-7 месяцев (в среднем 2,2 месяца).

M. catarrhalis состоит из аэробных, оксидазоположительных грамотрицательных диплококков. Она менее требовательна к питанию и условиям роста, как стрептококки или Haemophilus, и может расти в обычной среде без крови и сыворотки.

Как в случае с Streptococcus pneumoniae и H. influenzae, M. catarrhalis колонизирует носоглотку в раннем возрасте; у 78% детей колонизация происходит к 2 годам жизни. Каждый ребенок последовательно колонизируется различными штаммами M. catarrhalis. Дети, склонные к среднему отиту, колонизируются гораздо чаще, чем обычные дети.

S. aureus не относится к типичным возбудителям синусита, так как обычно он высевается преимущественно из преддверия полости носа и представляет собой путевую флору при заборе материала. Однако этот микроорганизм более вирулентен и устойчив к антибактериальной терапии; считается, что он вызывает наиболее тяжелые случаи синусита и значительно чаще – воспалительный процесс в клиновидной пазухе (до 29% случаев).

Сразу после рождения ребенка его носоглотка колонизируется флорой, такой как Corynebacterium, Neisseria и анаэробы. Колонизация «респираторными патогенами» происходит с промежутками, как обсуждалось выше, и к 12 месяцам 70% детей колонизированы по крайней мере 1-3 основными респираторными патогенами: S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. Колонизация этими патогенами существенно увеличивается во время вирусной инфекции верхних дыхательных путей и часто приводит к тому, что эти микроорганизмы становятся причиной инфекционного среднего отита и синусита. Кроме того, применение антибиотиков увеличивает содержание штаммов этих патогенов, резистентных к антибиотикам. У взрослых также происходит колонизация носоглотки, но продолжительностью меньшей, чем у детей.

Лечение

Весьма интересна точка зрения на методы лечения риносинуситов. В России, странах бывшего Советского Союза и Балтии при поставленном диагнозе ОС методом первого выбора является пункция и промывание пазух. Лишь в последнее десятилетие в некоторых клиниках пункция уступила место ЯМИК-методу. При этом существенное значение придается антибактериальному препарату, вводимому в пазухи. В основном этими препаратами являются растворы антибиотиков, в инструкции которых нет указаний о возможности их нанесения на слизистую оболочку ОНП. Исключением является флуимуцил – антибиотик ИТ, который может применяться на слизистую оболочку местно. Антибиотики, назначаемые перорально или парентерально, являются, как правило, дополнительной терапией риносинусита. Проведя анализ практических рекомендаций, опубликованных в последнее десятилетие, R. Mosges (2002) утверждает, что пероральные антибиотики в большинстве случаев являются препаратами первого выбора. В других работах роль антибиотиков в лечении ОС ставится под сомнение, так как их применение может принести больше вреда, чем пользы. Ряд исследователей сообщают об успешном использовании при лечении синусита препаратов на основе трав. Учитывая, что риносинусит и круглогодичный аллергический ринит часто протекают одновременно, некоторые авторы изучают возможность применения при лечении риносинусита локальных стероидов в качестве дополнительной терапии к антибиотикам. При бактериальном воспалении происходит генерация и выделение некоторых цитокинов, которые могут играть существенную роль в активации и миграции нейтрофилов в очаг эпителиального воспаления. Эта реакция может быть подавлена кортикостероидами.

Рецидивирующие и хронические синуситы требуют проведения комплексной терапии, а при необходимости и оперативного вмешательства. Лечение РОС может включать:

• антибиотикотерапию;
• деконгенстанты;
• мукоактивные препараты;
• местные антимикробные препараты;
• лизаты бактерий;
• антигистаминные препараты.

Антимикробная терапия

При выборе антибиотика при ОС врач должен учитывать тяжесть заболевания, степень его прогрессирования и все ранее применяемые больным антибиотики.

Целью лечения антибиотиками при ОС являются:

• нормализация состояния ОНП,
• предотвращение серьезных осложнений, таких как менингит и абсцесс,
• приостановление развития заболевания,
• эрадикация микрофлоры.

Поскольку серьезные внутричерепные и орбитальные изменения при ОС обычно являются результатом инфицирования S. pneumoniae, важно, чтобы первоначальное лечение адекватно действовало на S. pneumoniae. Нельзя, однако, игнорировать H. influenzae (и M. catarrhalis у детей).

Главным фактором риска, связанным с развитием инфекции и ее стойкостью, является ранее проведенное лечение. Поскольку при лечении антибиотиками возникает риск появления резистентности, следует более внимательно отнестись к истории болезни и использованию антибиотиков в предыдущем курсе лечения. Неуспех лечения признается в случае, если в течение 72 часов и более реакция на лечение недостаточная. Врачам следует регулировать реакцию больных на антибиотикотерапию (это может быть и совет больному обратиться к специалисту в случае отсутствия улучшения или ухудшения состояния).

Главной задачей антибактериальной терапии РОС является эрадикация возбудителей и восстановление стерильности синуса. При рецидивировании синусита желательно, чтобы выбор антибактериального препарата основывался на результатах исследования чувствительности микрофлоры, выделенной из синусов. Достижение эрадикации возбудителей предотвращает переход острой инфекции в хроническую, уменьшает частоту рецидивов, увеличивает интервал между обострениями, т.е. разрывает порочный круг инфекционного процесса и улучшает качество жизни пациента. Непременными условиями надежной эрадикации возбудителей являются: активность антибиотика в отношении основных возбудителей, создание достаточных концентраций антибиотика в очаге инфекции, поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени.

Среди β-лактамов и макролидов только амоксициллин/клавуланат как в дозе 875 мг 2 раза в сутки, так и в дозе 500 мг/125 мг 3 раза в сутки соответствует всем необходимым критериям эрадикации в отношении всех трех наиболее значимых патогенов – S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, что и определяет его высокую клиническую эффективность.

Основной целью антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей является достижение не только клинического выздоровления, но и эрадикации возбудителей заболевания. Сегодня среди β-лактамных антибиотиков амоксициллин/клавуланат соответствует всем условиям, необходимым для эрадикации возбудителей респираторных инфекций (рис. 1). Чувствительность основных возбудителей ОС к антибиотикам значительно варьирует в различных странах мира. Наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к бензилпенициллину, макролидам, тетрациклинам и котримоксазолу; гемофильной палочки – к аминопенициллинам, ко-тримоксазолу и тетрациклинам. В центральной части России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при ОС, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 91% штаммов S. pneumoniae чувствительны к бензилпенициллину, 100% – к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 99,5% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату. В России основной проблемой является резистентность пневмококков и гемофильной палочки к котримоксазолу (умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40% S. pneumoniae и 22% H. influenzae). При проведении эмпирической антибиотикотерапии необходимо руководствоваться имеющимися данными о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также учитывать тяжесть состояния (рис. 2).

При легком и среднетяжелом течении риносинусита препаратами выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (грепафлоксацин). Терапию необходимо проводить пероральными препаратами (табл. 1). При тяжелом течении препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). При аллергии к β-лактамам можно назначить ципрофлоксацин или хлорамфеникол. Лечение следует начинать с парентерального введения (желательно внутривенного) препарата (табл. 2), а при улучшении состояния (как правило, на 3-4-й день) перейти на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат внутривенно или внутримышечно в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь.

Сроки антибактериальной терапии

Необходимо отметить, что точка зрения на сроки лечения риносинуситов различна в разных странах. В большинстве случаев в Германии и США оральные антибиотики являются препаратами первого выбора. Длительность курса антибиотикотерапии при ОС составляет 14 дней. При лечении хронического риносинусита назначается 3-6-недельный курс антибиотикотерапии, причем рекомендуется продолжать прием антибиотиков до 7 дней после купирования всех симптомов синусита.

В России при ОС антибактериальная терапия является дополнительной терапией риносинусита и в среднем проводится в течение 7-10 дней, при обострении хронического – до 3 недель.

Причинами неэффективности антибиотикотерапии являются:

• неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика);
  
• неверный путь введения препарата (не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием);
  
• неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи);
  
• плохая приверженность терапии;
  
• низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
  

Показания к госпитализации:

• Тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрения на осложнения.
  
• ОС на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита.
  
• Невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций.
  
• Социальные показания.
  

Не следует для лечения рецидивирующего острого синуcита (РОС) назначать линкомицин, так как он не действует на H. influenzae; оксациллин, который малоактивен в отношении пневмококка и не действует на H. influenzae; гентамицин (не действует на S. pneumoniae и Н. influenzae); ко-тримоксазол из-за высокой резистентности к нему S. pneumoniae и Н. influenzae в России. Ципрофлоксацин не рекомендуется использовать в амбулаторной практике, его следует применять для терапии осложненных форм синусита или при непереносимости β-лактамов.

Для успешного лечения ОС и РОС применяется ряд других препаратов. При РОС обязательно назначение деконгестантов, так как они в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа и восстанавливают проходимость естественных отверстий ОНП. Однако при длительном местном применении сосудосуживающие препараты вызывают развитие медикаментозного ринита, поэтому применение таких препаратов должно быть ограничено 5-7 днями, не более. Деконгестанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Являясь психостимуляторами, эти препараты считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.

Мукоактивные препараты являются важным составляющим компонентом в комплексной терапии РОС, так как облегчают эвакуацию секрета из ОНП. Антимикробные препараты местного действия могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях – и как альтернативный метод лечения РОС. Эти препараты особенно эффективны в лечении тех случаев синусита, когда хорошо проходимы соустья пораженных ОНП.

Большой интерес в лечении РОС представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Эти препараты назначаются в виде пероральной или интраназальной вакцины. Они способствуют выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций. Назначение антигистаминных препаратов оправдано только при лечении РОС, развивающихся на фоне аллергического ринита. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет смысл, но только в ранней стадии, когда блокада Н₁-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). В большинстве же случаев при синуситах нет показаний для применения Н₁-блокаторов. Следует помнить также, что антигистаминные препараты II поколения нельзя сочетать с макролидами и противогрибковыми антибиотиками из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.

В последние годы для лечения синуситов успешно используются синус-катетеры, позволяющие без пункции пазухи активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж.

В настоящее время в оториноларингологической практике используются две модели синус-катетера: ЯМИК-3 и ЯМИК-5. Синус-катетер представляет собой эластичную трубку с каналами внутри и двумя баллонами на корпусе устройства. Путем блокады носоглотки и преддверия носа раздувными баллонами и удаления воздуха из полости носа создается отрицательное давление, под действием которого из параназальных синусов извлекается патологический секрет. Путем изменения давления в полости носа с отрицательного на положительное производится введение в пазухи лекарственных растворов. ЯМИК-метод относится к разряду непункционных методов, так как исключает травму слизистой оболочки и костной структуры полости носа и ОПН. Но основное преимущество метода состоит в том, что он позволяет удалить патологический секрет одновременно из всех пораженных пазух. Кроме того, синус-катетер обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно в зону остеомеатального комплекса и внутрь синусов. Это определяет патогенетический эффект метода, а также сокращает время санации параназальных синусов и ускоряет процесс выздоровления. Метод применим и у детей с пятилетнего возраста.

Список литературы находится в редакции. Статья напечатана в сокращении.

Consilium Medicum, 2000, т. 8, № 3.