Оториноларингология Запада сегодня

Подготовила Ирина Старенькая

11-14 мая 2004 года состоялось значительное событие в отечественной медицине — XI конференция Украинского научного медицинского общества оториноларингологов. Мероприятие это проводится ежегодно, но данная конференция отличалась особой торжественностью, поскольку одновременно были проведены совещание Главных специалистов-отоларингологов ГУЗ областных, Киевской и Севастопольской городских госадминистраций и заседание Проблемной комиссии «Оториноларингология». Открыл конференцию доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМН Украины, директор Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины, главный оториноларинголог МЗ Украины Дмитрий Ильич Заболотный, который доложил о состоянии оториноларингологической помощи населению Украины в 2003 году, обозначил основные проблемы и задачи, наметил пути их разрешения.

На заседаниях присутствовали видные оториноларингологи нашей страны, а также России, Белоруссии, Бельгии, Турции, Германии, Португалии, Голландии, Словакии, Канады, которые представляли европейские и международные оториноларингологические общества, ведущие университеты и кафедры оториноларингологического профиля различных стран. Выступления их отличались высоким профессионализмом, имели огромное научно-практическое значение и, как ожидается, послужат базисом для обсуждения многих насущных проблем, внедрения новых технологий и методик диагностики, профилактики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха.

Одним из наиболее интересных для отечественных специалистов оказался доклад, посвященный состоянию оториноларингологии в развитых европейских странах. Украинские врачи своим высоким профессионализмом давно доказали, что готовы достойно войти в европейское сообщество медиков и работать, как минимум, на том же уровне, что и их коллеги на Западе. Этим и объясняется внимательное отношение наших врачей к деятельности своих коллег в цивилизованных странах, особенностям их обучения, практической и научной деятельности.

Именно эти вопросы и были рассмотрены в докладе профессора М. С. Плужникова (Россия, Санкт-Петербург, кафедра оториноларингологии Медицинского университета им. Павлова).

Актуальность вопроса

Мы совершенно неожиданно для нас самих оказались вовлеченными в так называемую market-economy — рыночную экономику, которая на Западе существует уже долгие годы.

Провести подробный анализ методов лечения, которые применяются в зарубежных странах, в данном докладе не представляется возможным. Рассматривая оториноларингологию как клиническую дисциплину, трудно увидеть принципиальные отличия между отечественной оториноларингологией и западной, хотя с течением времени на Западе наметились и оформились тенденции, которые делают практическую деятельность оториноларинголога иной, чем в нашей стране.

Обучение будущих оториноларингологов

В большинстве западных медицинских университетов студенты обучаются шесть лет, оториноларингологию им преподают на старших курсах, что мало чем отличается от отечественного медицинского образования. Однако существует множество особенностей учебного плана различных дисциплин. Например, в США это обязательное для начала медицинского обучения прохождение в течение года факультативного обучения по выбору студента: философии, истории, истории литературы, музыки, этики, эстетики. Иными словами, предметов, не имеющих никакого отношения к медицине, но во многом определяющих уровень развития врача как личности. Таким образом, обучение студентов в университете увеличивается до семи и даже восьми лет за счет упомянутого факультатива. Последующее обучение студента на медицинском факультете не перемежается, как у нас, такими предметами, как история отечества, философия, иностранные языки, и весь учебный план целиком посвящен чисто медицинским специальностям.

Поскольку наша специальность основана на эндоскопии, для практического обучения студентов в штатном расписании предусмотрен 1 преподаватель на 2-3 студента и 1 доцент на 4-6 студентов. Каждому практическому занятию предшествуют лекции по 45 минут, их читают профессора или доценты. В штатном расписании не ограничивается число преподавателей, поэтому, например, на кафедре профессора Питера Альберти (Канада) числятся 40 профессоров, но это не означает, что все они каждый день читают лекции или проводят практические занятия, как у нас. На Западе бытует практика приглашать для этих целей видных специалистов из университетов других городов и даже стран. Все расходы профессоров, которые специальным соглашением на определенный срок закрепляются в качестве членов кафедры, за счет университета или университетского фонда, состоящего из отчислений федерального и регионального бюджетов, частных капиталов и пожертвований, последние могут иметь адресную форму, когда предназначены для зарплаты конкретного профессора или стипендии студента. При этом нередко, когда представляют профессора, перед именем его указывают имя жертвователя, финансирующего его зарплату: например, «профессор Джонсон, профессор Пенсильванского университета, и профессор Макдермот». Следует сказать, что всякого рода пожертвованиям на Западе придают гласность и популяризируют через средства массовой информации или другими способами. В госпитале Хадасса (Израиль) на стенах в коридорах висят накладные, на которых золочеными буквами выписаны имена щедрых жертвователей. Пожертвования чаще всего связаны с кончиной родственников или самих жертвователей от тяжелых неизлечимых недугов.

Последипломная специализация

Последипломная специализация лор-врачей в западных странах тоже несколько отличается от существующей у нас практики. Обучение оториноларингологии после окончания университета продолжается в течение шести, а то и семи лет — в разных странах по-разному. В течение всего этого периода последипломного обучения учащийся называется резидентом, так как первые один-два года он обязан безотлучно находиться в клинике. В связи с этим при клиниках существуют отдельные общежития для резидентов и при необходимости, например, срочного хирургического вмешательства в ночное время суток резидент обязан присутствовать, ассистируя на операции или помогая иным образом.

Все будущие дипломированные оториноларингологи в течение двух лет изучают общую хирургию и только после этого приступают к изучению лор-болезней, поэтапно всех разделов специальности в последующие 4-5 лет. Получив сертификат специалиста-оториноларинголога, врач может работать в системе государственного медицинского страхования или открыть частную клинику. В любом случае через каждые пять лет врач должен подтвердить свой профессиональный уровень через систему CME, имеющую индивидуальный подход и открывающую возможность свободного самосовершенствования специалиста. CME означает по-русски «непрерывное медицинское образование». Сертификат специалиста или диплом каждые пять лет могут подтверждать и другие органы здравоохранения при наличии разрешения CME, в котором работа врача для продолжения профессиональной деятельности оценивается суммой баллов, накопленных врачом за истекшие пять лет. Иными словами, врач должен предъявить в СМЕ или иную структуру (например, АМА — American Medical Association, США), предоставляющую лицензию на деятельность в течение последующих пяти лет, документы, которые эксперты СМЕ оценивают в баллах.

Все важнейшие общественные лор-организации в мире, например, национальные и европейские лор-общества — EUFOS, IFOS и другие, которые регулярно проводят конгрессы или организуют курсы по обучению эстетической, эндоскопической или ушной хирургии, зарегистрированы в СМЕ. Эксперт СМЕ оценивает в баллах то или иное мероприятие, проводимое обществом или в рамках конгресса. Например, в Германии в прошлом году 17 раз проводились семинары по эхолокации объемных процессов шеи. Эксперт СМЕ оценивает каждый из этих семинаров в отношении полезности, новизны, современных методологий, по участию авторитетных специалистов и другим критериям. Каждый участник семинара знает заранее, какое количество баллов он заработает, посетив данный семинар. Набирать врачу баллы для подтверждения профессионального уровня необходимо, а свободный выбор семинаров в зависимости от индивидуальной специализации вызывает особый интерес. Во время семинаров и конференций участники их старательно конспектируют все доклады, так как впоследствии им придется отвечать на вопросы анкеты СМЕ.

Единство науки и практики

Наша специальность в западных странах официально называется «оториноларингология — хирургия головы и шеи» и включает всю патологию щитовидной железы, требующую хирургических методов лечения, и слюнных желез. К отоларингологии относится лор-онкология, включая опухоли основания черепа, зачелюстной ямки, верхней и нижней челюстей. Безусловно, при необходимости оториноларинголог работает в контакте с челюстно-лицевым хирургом, который протезирует челюсти, с эндокринологом и нейрохирургом, совместно проводя необходимые хирургические вмешательства и не передавая больных в смежные клиники.

Западная медицина, в том числе и оториноларингология, представляет собой крупную финансовую отрасль, в которую входят производство лекарственных средств, медицинского оборудования, инструментария и т. д., что требует рекламы, своевременной публикации научной информации в журналах, книгах, проведения конференций, симпозиумов. Широко известен среди оториноларингологов издаваемый в Англии журнал ENT news, на страницах которого систематически публикуются материалы международных и национальных событий по отоларингологии, аналитические обзоры ведущих специалистов, обсуждаются насущные организационные проблемы, представляются результаты исследований, достижения фармацевтических фирм в производстве лекарственных средств.

Необходимое условие для развития специальности — единство идеи и воплощения ее в реальность. Идея исходит от врача и появляется при решении конкретной клинической задачи, подчас достаточно трудной. Фирма — производитель медицинского оборудования — должна выпускать то, что будет востребовано практикующими врачами для решения насущных клинических задач. Симбиоз результатов интеллектуальной деятельности клинициста и продукции фирмы и является основой патента, который становится предметом торговли и, следовательно, источником прибыли, а это и представляет собой конечную цель рыночной экономики. Каждый из запатентованных приборов, инструментов, устройств — результат длительной и усердной работы врачей, который успешно реализован фирмами и стал достоянием всей практической медицины. Кроме повышения благосостояния врачей, патентование изобретений является одним из путей развития клинической науки.

Следует заметить, что никому на Западе в голову не приходит патентовать способ оперирования или диагностические алгоритмы, потому что эти категории не соответствуют идее патента. Способ оперирования приносит известность, реноме, и может быть реализован в денежном выражении через систему обучения — курсы, семинары и прочие организационные мероприятия. На сегодняшний день в России и Украине существует очень много подобных патентов, но они, к сожалению, не являются таковыми в международном понимании.

Другой способ организации научного труда — гранты, которые проще обозначить словом «заказы». Особую ценность на Западе имеют научные исследования так называемого базисного характера: фундаментальные исследования по морфологии, физиологии, микробиологии, экспериментальной патологии, генетике, иммунологии и другим базисным наукам. Проведения исследований подобного рода в оториноларингологии требуют немалых капиталовложений, они составляют гордость ученых и учреждений, которые занимаются научной работой. Любая статья в журнале обычно содержит сноску на номер гранта и организацию, которая его обеспечивает.

Новое в оториноларингологии Запада

Научная информация на Западе поставлена, вне всякого сомнения, образцово. Ежегодно издаются десятки капитальных монографических трудов только по нашей специальности, переиздаются многотомные руководства по хирургической анатомии и методам оперативного вмешательства. Любые нововведения клинического и научного плана находят отражение на страницах не только периодических изданий, но и в монографиях. Количество научно-практических журналов по оториноларингологии в Европе, Северной Америке и Японии превышает 40 наименований, при этом имеется явная тенденция к публикации материалов на английском языке, которым сегодня владеют многие специалисты, что облегчает широкий обмен информацией и творческое общение.

Следует констатировать, что развитие оториноларингологии на Западе совершенно определенно базируется на коммерческой основе. Частнопрактикующие врачи осуществляют консультационные функции, при необходимости направляют больных на стационарное лечение, причем получают за каждую госпитализацию определенный процент от оплаты больных за пребывание в стационаре. Амбулаторные врачи, помимо этого, применяют практику так называемой «хирургии одного дня». В нашем понимании это — операция амбулаторного типа, но это не совсем так. В «однодневную хирургию» все чаще включают такие операции, как тонзилэктомия, аденэктомия, резекция перегородки носа, эндоскопические эндоназальные вмешательства, удаление доброкачественных новообразований гортани и другие. Во всех случаях такие вмешательства проводятся под наркозом.

Это направление в данный момент развивается очень бурно. В последние четыре года на Западе прошло шесть крупных конгрессов по обмену опытом в проведении «однодневной хирургии». Толчком к ее развитию послужило широкое внедрение в клиническую практику лазерной техники, новейшего инструментария, в частности радиочастотного ножа, эндоскопической оптики, что позволяет хирургам эффективно работать в амбулаторных условиях.

«Хирургия одного дня» не только приносит немалую прибыль частнопрактикующим кабинетам, но и разгружает стационары, оставляя больше времени и средств для более крупных и серьезных вмешательств. Поэтому половину коечного фонда в стационарах, какую бы клинику я ни посещал, занимают лор-онкологические больные.

Проблема онкологических заболеваний, в том числе в оториноларингологии, стоит остро во всем мире и не разрешена даже в самых развитых странах. В этом направлении ведутся широкие исследования. Так, например, из 600 участников на конференции в Киле три года назад по метастатическому раку шеи из общего числа докладов половина была посвящена генетике рака и молекулярным исследованиям. На сегодняшний день прорыва в решении этой тяжелой медико-социальной проблемы не произошло, но определенный прогресс в клинической лор-онкологии наблюдается. Применяются такие методики, как брахитерапия, иммунотерапия, лазерные методы воздействия, фотосенситайзеры и другие перспективные подходы.

Хотелось бы также упомянуть об одной тенденции, которая ярко проявляется в западной оториноларингологии. Наша специальность расчленяется на отдельные составляющие. Если в самом начале развития оториноларингологии наблюдался процесс объединения всех направлений специальности, то сейчас они явно обособляются. К ним относятся: детская оториноларингология, ринология и эстетическая хирургия, отология, отохирургия, онкология (или хирургия головы и шеи), аудиология и сурдология, вестибулология. Наблюдается и высокая специализация в упомянутых областях: проводятся научно-практические конференции и съезды, создаются национальные и международные общества, издаются многочисленные журналы. Этому способствуют объективные предпосылки, но главными причинами являются появление и широкое внедрение в практику сложных методов специализированной диагностики и лечения.

Рыночная экономика в медицине: за и против

Полагаю, что многие вопросы, вызывающие у нас активный интерес, не могут быть включены в данный доклад, но заслуживают подробного анализа. К таким вопросам относятся: проблемы оплаты труда, разделения обязанностей врачей в клиниках, страхование врачей, судебные преследования врачей и так далее. Эти темы обширны и в разных странах Запада рассматриваются по-разному.

Приведу такой пример. В оториноларингологической клинике-отделении больницы Братье Мейо в Рочестере (США, штат Миннесота) в штате 9 лор-хирургов и 5 лор-терапевтов. У каждого врача — личный секретарь, который оформляет документы по госпитализации больного в стационар, ведет его документацию. В течение года клиника зарабатывает 302 миллиона долларов (из отчета за 2001 год). Безусловно, клиника в состоянии обеспечить достойную заработную плату сотрудникам, регулярно закупать новое оборудование, медикаменты, прочие материалы.

Но в условиях коммерческой медицины возникает немало специфических проблем. В частности, в последние годы появилась пренеприятнейшая тенденция — преследовать врачей по закону. Чаще всего это касается хирургов, в том числе и оториноларингологов. Судебные дела заводят порой за малейшую оплошность и даже, что возмутительно, на основании инсценируемых или аггравируемых жалоб больных. На подобных провокациях стали паразитировать целые альянсы юристов, добивающихся огромных прибылей.

Короткое время я работал в Ливерпуле с профессором Филиппом Стеллом, который часто сетовал на то, что у оториноларингологов появляется страх оперировать. Слишком часто врачи всеми правдами и неправдами стараются уйти от проведения хирургического вмешательства, приводя разные доводы. Причина этого — опасение судебных разбирательств в случае неудачного исхода операции. Однажды профессор Стелл, который в то время (90-е годы прошлого века) был авторитетнейшим лор-хирургом в Англии, признался, что вынужден посещать судебные разбирательства до трех раз в неделю, отбивая нападки особо предприимчивых пациентов и их юристов.

Есть на Западе еще одна сложность, касающаяся нашей специальности. В регионах, где население исповедует католицизм, по религиозным соображениям практически невозможно проводить секционные курсы, что, как известно, необходимо для повышения квалификации специалиста.

Все в наших руках

В заключение я хочу привести содержание разговора с авторитетнейшим оториноларингологом — профессором Дэйвисом. После моей лекции в университете Солт-Лейк-Сити (США, штат Юта) он сказал мне: «Вы думаете, у нас все так хорошо? Совсем нет. Мы с коллегами часто говорим — одна надежда на вас. Вдруг вы что-нибудь опять новое придумаете — лучшее, чем есть сейчас».

Итак, надо думать и творить, несмотря на все сложности нашего нелегкого труда. Не отчаиваться и жить с верой в себя и своих коллег.