Сахарный диабет и артериальная гипертензия в эпоху новых доказательств. По материалам конференции, посвященной Всемирному дню диабета

Всемирный день диабета был учрежден ВОЗ и Международной диабетической федерацией (IDF) в 1991 г., когда рост заболеваемости диабетом во всем мире принял угрожающие формы. Эта дата отмечается ежегодно в 195 странах 14 ноября – в день рождения Ф. Бантинга, канадского физиолога, открывшего совместно с профессором Д. Маклеодом гормон инсулин. Цель Всемирного дня борьбы против диабета – донести до сознания мировой общественности исключительную важность проблемы.

Сегодня на планете проживают свыше 246 млн человек, больных диабетом. Без объединенных и согласованных мероприятий по преодолению эпидемии этого заболевания их число в следующем поколении достигнет 380 млн.

В рамках Всемирного дня диабета под патронатом Кабинета Министров Украины, МЗ Украины, Международной диабетической ассоциации Украины и ряда других организаций в средине ноября с.г. у нас в стране прошла I Национальная эндокринологическая неделя. В ее рамках 14-16 ноября в Киеве состоялась конференция, посвященная Всемирному дню диабета. В мероприятии приняли участие пациенты с диабетом и их родственники, представители диабетических организаций Украины, фирм-производителей диабетической продукции, ученые-эндокринологи и медицинские работники разных профилей. В эти дни всем больным диабетом проводили бесплатно экспресс-тесты по определению уровня глюкозы в крови, измерение артериального давления (АД), подбор очков, организовывали консультации специалистов (эндокринолога, офтальмолога, подолога).
Программа конференции предусматривала обсуждение новых возможностей и подходов в диагностике, лечении диабета и его осложнений, а также другой эндокринной патологии.
В ряде выступлений, посвященных проблемам диабета, докладчики отмечали гендерные различия в развитии заболевания и степени риска последующих кардиоваскулярных и других осложнений. Так, сахарный диабет (СД) гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин аналогичного возраста. Общая распространенность СД у них в возрасте 55-64 года на 60-70% больше, чем у мужчин. При этом частота встречаемости СД значительно увеличивается у женщин в возрасте старше 50 лет. У женского населения 35-45-летнего возраста с СД 1-го типа в большинстве случаев имеют место поздние осложнения различной степени выраженности в виде диабетической ретинопатии, нефропатии, полинейропатии и др. Также установлено, что диабет устраняет типичные, связанные с полом, различия в частоте сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и в частоте терминальной стадии почечной патологии. У женщин в возрасте 50-59 лет диабет является более значительным фактором риска, чем у мужчин. После поправки на связанные с диабетом артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию и ожирение, риск развития у женщин тяжелых проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) при диабете в два раза выше, чем при его отсутствии. Кардиоваскулярная патология развивается у 69% пациенток, страдающих СД 2-го типа. При этом смертность при сочетании ССЗ и диабета у пациенток с СД выше по сравнению с теми, кто не страдает диабетом. После поправки на другие факторы риска ССЗ коэффициент риска при диабете составляет 2,4 для мужчин и 3,5 для женщин. Кроме того, женщины с диабетом имеют большую вероятность умереть от инфаркта миокарда (ИМ) по сравнению с мужчинами, страдающими диабетом, или женщинами без диабета. Таким образом, СД нивелирует ту гормональную защиту против ССЗ, которая имеет место у женщин до менопаузы. В основе развития ССЗ у пациенток постменопаузального возраста лежит физиологическое снижение эстрогенов в период менопаузы, вызывающее увеличение числа факторов риска атерогенеза; инсулинорезистентностъ и/или гиперинсулинемия; гиперандрогенемия; автономная полинейропатия; гипертриглицеридемия.
В связи с актуальностью вышеизложенного, в рамках данной конференции состоялся один из сателлитных симпозиумов, посвященный проблемам сердечно-сосудистой патологии как одного из осложнений СД. Представленные на этом симпозиуме данные свидетельствует о необходимости развития направления, посвященного изучению взаимосвязей СД и ССЗ; грамотного использования в работе врачей различных специальностей научно обоснованных принципов планирования адекватной терапии кардиоваскулярных осложнений у женщин, больных СД.
С докладом «Исследование ADVANCE – новый рубеж в доказательной диабетологии» выступил д.м.н., профессор, заведующий отделом профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантологии эндокринных органов и тканей МЗ Украины Б.Н. Маньковский.
С каждым годом в мире увеличивается число людей, больных диабетом. Предполагается, что к 2025 г. их количество возрастет до 330 млн, что позволяет говорить о глобальной эпидемии диабета. Рост заболеваемости диабетом затрагивает как экономически развитые, так и развивающиеся страны. Подобная тенденция наблюдается и в нашей стране. Так, по данным МЗ Украины, сегодня насчитывается 1 048 375 больных СД. Только за прошедший год официально зарегистрировано 107 тыс. новых пациентов. Таким образом, распространенность СД у нас составляет 2,2%.
В минувшем году в нескольких регионах Украины был осуществлен эпидемиологический проект «Диа Скрин», с помощью которого изучались показатели гликемии у людей, не подозревающих о существовании у них СД, и у которых имелись определенные факторы риска развития заболевания. Обследованием были охвачены свыше 5 тыс. человек, в результате чего обнаружено, что распространенность СД среди этой группы лиц составила 13,69%, что намного превышает показатели официальной статистики МЗ Украины.
СД опасен прежде всего развитием осложнений. Чаще всего умирают от ИМ и инсультов больные СД 2-го типа. В основе развития так называемых микрососудистых осложнений СД (ретино-, нефро-, нейропатии) лежит повышение уровня глюкозы в крови. Имеется четкая зависимость между микрососудистыми осложнениями СД и повышением показателей гликемии. Вместе с тем взаимосвязь между риском осложнения СД и ИМ прослеживается недостаточно отчетливо. Из этого следует, что у пациентов, у которых на всем протяжении заболевания СД показатели гликемии находятся в пределах нормы, можно практически полностью предотвратить развитие ретино-, нефро-, нейропатии и снизить риск развития ИМ и инсульта.
Согласно результатам многих исследований, у больных СД заболеваемость и смертность от ИМ и инсультов в два-три раза выше при любом исходном значении АД, чем у лиц, не страдающих СД. Было определено, что СД сам по себе является фактором риска развития ИМ, сопоставимым по значению с наличием установленного диагноза ИБС. Это означает, что при лечении больных СД врач обязан максимально активно выявлять и проводить коррекцию и профилактику ССЗ, даже если у них нет признаков кардиоваскулярной патологии на момент обследования или в анамнезе, т.е. значение СД как фактора риска ИМ сопоставимо со значением уже перенесенного ИМ.
Так, в исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), охватившем 347 978 человек, наблюдаемых в течение 12 лет, было продемонстрировано, что при одинаковой выраженности каждого из так называемых «классических» факторов риска (АГ, дислипидемия, курение) у больных СД риск ССЗ в 3-4 раза выше, чем у лиц без СД (Stambler et al., 1993).
Результаты ряда исследований позволяют утверждать, что СД является независимым, самостоятельным фактором риска развития ССЗ.
Именно поэтому, исходя из данных современных исследований, Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует обязательное достижение целевых значений следующих параметров у лиц с СД: гликозилированный гемоглобин (HbA1c), гликемия до еды, постпрандиальная гликемия, АД (табл. 1).
Однако далеко не всегда удается достичь таких показателей. В сентябре 2007 г. на Европейском конгрессе по изучению СД были представлены результаты исследования IDMPS (International Diabetes Management Practices Study), в которое вошли 4 312 человек из 27 стран мира. Согласно этим данным, только 33% пациентов достигают целевых значений HbA1c, 24% исследуемых никогда не контролировали уровень HbA1c, 76% больных исследовали HbA1c за последний год в среднем два раза.
Для изучения ситуации уровня контроля гликемии у пациентов с СД 2-го типа в Украине была проведена программа «Диаконтроль» в восьми регионах (n=482). В результате установлено, что 71% пациентов с СД 2-го типа не достигают контроля гликемии и находятся в состоянии декомпенсации заболевания. При этом наиболее частым осложнением у таких больных была АГ (80%). Следовательно, АГ и СД взаимосвязаны, и эта связь является патогенетической, т.е. имеются общие механизмы развития повышения как АД, так и уровня гликемии у пациентов с СД.
Вместе с тем в научном мире сегодня поднимается ряд вопросов, требующих разрешения:
• обеспечивает ли интенсивный контроль гликемии снижение риска развития макрососудистых осложнений СД 2-го типа?
• каковы преимущества и недостатки более жесткого контроля АД у пациентов с СД 2-го типа?
• обеспечивает ли более интенсивный контроль гликемии (HbA1c <6,5%) дополнительное снижение риска развития микрососудистых осложнений?
• каковы преимущества и недостатки максимально жесткого контроля гликемии у пациентов с СД и ССЗ?
• суммируются ли эффекты от интенсивного контроля АД и жесткого контроля гликемии у пациентов с СД 2-го типа?
Отсутствие ответов на эти вопросы послужило основанием для проведения крупнейшего в истории мировой диабетологиии проспективного рандомизированного исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) с целью изучения риска сосудистых осложнений у больных СД 2-го типа. Задача испытания – оценить роль более интенсивного контроля гликемии и АД в предотвращении как микро-, так и макрососудистых осложнений у этих пациентов. В данном исследовании принимает участие 11 140 человек из 20 стран (Украина не участвует).
Критериями включения пациентов в исследование являются:
• СД 2-го типа;
• возраст 55 лет и старше;
• повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений (возраст старше 65 лет, микро- и макрососудистые осложнения в анамнезе, длительность СД более 10 лет, другие факторы риска).
Все больные, участвующие в исследовании, разделены на четыре группы. Пациентам первой группы назначена стандартная сахароснижающая терапия и плацебо; второй – плацебо и интенсивный контроль глюкозы с помощью гликлазида; третьей – стандартный контроль глюкозы и комбинация антигипертензивных препаратов периндоприл/индапамид; четвертой – гликлазид и периндоприл/индапамид. Таким образом, контроль АД осуществляется путем двойного слепого сравнения гликлазида в дополнение к принимаемой терапии и плацебо; контроль гликемии – путем открытого сравнения интенсивного режима на основе гликлазида и обычных схем лечения.
Выбор гликлазида в качестве гипогликемического средства связан с тем, что данный препарат обусловливает быстрое снижение и долгосрочный жесткий контроль гликемии в течение 24 ч при однократном приеме, обладает прямой кардиоваскулярной защитой, имеет низкий риск гипогликемических реакций. Установлено, что при терапии гликлазидом достигаются более низкие показатели гликемии, и это позволяет пациентам дольше обходиться без инсулинотерапии.
Первичными конечными точками исследования ADVANCE являются макрососудистые осложнения (фатальный инсульт или ИМ, кардиоваскулярная смерть), микрососудистые осложнения (развитие и прогрессирование нефро-, ретинопатии). Также в ходе изучения проводится эхокардиография для определения влияния гликлазида на гипертрофию левого желудочка и на течение ретинопатии.
Первые результаты гипотензивной ветви исследования ADVANCE по изучению влияния интенсивного контроля АД с помощью гликлазида на основные кардиоваскулярные осложнения были доложены на Европейском конгрессе кардиологов в сентябре этого года (Вена, Австрия).
Первые результаты гликемической ветви данного исследования будут представлены в сентябре 2008 г. (Рим, Италия) на конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета.
Ю.Н. Сиренко, д.м.н., профессор, руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, главный кардиолог МЗ Украины выступил с докладом «Результаты исследования ADVANCE и современное лечение артериальной гипертензии».
Известно, что зависимость между уровнем АД и сердечно-сосудистой смертностью носит постоянный характер как для больных СД, так и для пациентов без СД. Согласно проведенным исследованиям, наличие СД у больных с АГ повышает риск развития кардиоваскулярных осложнений и сердечно-сосудистой смертности в два раза. Соответственно больным СД рекомендуется снижение уровня АД до 130/80 мм рт. ст. по сравнению с лицами, не страдающими СД, у которых целевые уровни АД должны составлять 140/90 мм рт. ст.
Что мы знаем сегодня о снижении АД у больных СД? В ряде исследований, одно из которых проведено в Великобритании (UK Prospective Diabets Study, UKPDS), была поставлена задача оценить влияние интенсивной коррекции АД у больных СД 2-го типа и АГ на частоту развития осложнений и уровень смертности. В исследование входили две группы больных СД. Первая группа состояла из лиц, которым проводили более жесткий контроль АД, вторая – из пациентов с менее жестким контролем АД. В итоге была выявлена существенная разница (более 25%) в частоте возникновения сердечно-сосудистых осложнений между пациентами обеих групп. Следовательно, жесткий контроль АД у таких больных является более приемлемым вариантом терапии.
Исходя из полученных результатов ранее проведенных исследований, целью изучения ADVANCE было определение следующих аспектов:
• будут ли преимущества при снижении систолического АД <145 мм рт. ст.;
• сходны ли преимущества от снижения АД у больных с АГ и у пациентов без АГ;
• есть ли дополнительные преимущества от интенсификации проводимого лечения, в т.ч. у больных, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
В ходе исследования проводили рандомизированное лечение: 5569 пациентам с СД дополнительно к антигипертензивной терапии применяли двойное слепое назначение фиксированной комбинации периндоприл/индапамид, остальные 5571 больных СД принимали плацебо. Критериями включения участников в исследование были следующие: возраст 55 лет и старше, наличие дополнительного риска ССЗ (возраст ≥65 лет, макро- или микрососудистые осложнения, СД >10 лет в анамнезе и др.). Сравниваемые группы пациентов были однородны по основным показателям: уровень АД, гемоглобина, микроальбуминурии, наличие макро-, микрососудистых осложнений (табл. 2).
В результате выявлено, что применение комбинации препаратов периндоприл/индапамид у больных СД независимо от уровня исходного АД и сопутствующей терапии (в т.ч. и ИАПФ) снижало риск возникновения:
• основных микрососудистых осложнений, в т.ч. ИБС, церебро-васкулярных осложнений и смертности от ССЗ;
• основных микрососудистых осложнений, в т.ч. новых случаев или прогрессирования диабетической нефро- и ретинопатии.
Следует отметить, что АД снижалось в обеих группах пациентов: в первой группе – на 10, во второй – на 5 мм рт. ст. Снижение АД на 5 мм рт. ст. в активной группе больных СД 2-го типа по сравнению со второй группой позволило снизить риск общей смертности на 14%, смертности от ССЗ – на 18%, коронарных болезней сердца – на 14%, основных сосудистых осложнений – на 9%, частоты общих почечных эпизодов – на 21%. Независимо от наличия или отсутствия исходной АГ, приема ИАПФ, применение в комплексе этих двух препаратов снизило уровень АД. Приверженность пациентов к такой терапии была достаточно высокой – за 5 лет исследования 75% больных продолжали принимать исходную комбинацию препаратов.
Если эти данные спроецировать на миллион больных СД в Украине, то за 5 лет использования такой комбинации препаратов можно избежать 15 тыс. смертей от ССЗ, 15,3 тыс. коронарных эпизодов, 50 тыс. почечных эпизодов, спасти 13 тыс. человеческих жизней.
Снижение систолического АД (САД) до уровня 145 мм рт. ст., согласно результатам более раннего исследования – UKPDS, приводит к снижению риска развития макро- и микрососудистых осложнений. В результате исследования ADVANCE дополнительно выявлено, что снижение САД до уровня 135 мм рт. ст. способствует еще большему снижению риска этих осложнений. Таким образом, в настоящее время доказательная база сместилась с уровня САД 145 до 135 мм рт. ст. Это позволяет сделать вывод, что широкое использование комбинации периндоприл/индапамид у больных АГ и СД значительно снижает вероятность летальных исходов и предупреждает развитие коронарных и почечных нарушений при хорошей переносимости лечения. Именно поэтому использование такой терапии у пациентов с АГ и СД должно рассматриваться как ежедневная практика.
Современные рекомендации Европейского сообщества по лечению больных АГ (2007) дополнительно включают следующие положения (см. схему):
• пациентам с умеренной АГ, низким/умеренным кардиоваскулярным риском, обычным целевым АД (140/90 мм рт. ст) показана монотерапия;
• лицам с исходно высоким уровнем АГ, значительным риском сердечно-сосудистых осложнений, низким уровнем целевого АД следует проводить комбинированную терапию двумя препаратами в низкой дозе.
Поскольку больные, страдающие СД – это пациенты высокого риска и с низким целевым уровнем АД, то проводимое им антигипертензивное лечение должно заключаться в применении комбинированной терапии препаратами периндоприл/индапамид.
Таким образом, как показало исследование ADVANCE, при лечении больных СД необходимо стремиться к достижению более низких показателей АД по сравнению с аналогичными целевыми значениями у лиц, не имеющих СД, что обусловлено изначально более высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с СД.

Подготовила Леся Коломиец