Клинический опыт применения препарата Диабетон^® МR в лечении сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет как нозологическая форма представляет собой гетерогенную группу синдромов, основным клиническим признаком которых является хроническая гипергликемия в результате абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.

Значительное увеличение заболеваемости сахарным диабетом, наличие тяжелых осложнений, представляющих угрозу трудоспособности и жизни пациентов, определяют задачу улучшения медицинской помощи больным сахарным диабетом как одну из наиболее серьезных медико-социальных проблем современности. Разработка новых и усовершенствование существующих лекарственных средств лечения этого заболевания — одни из ведущих путей решения этой проблемы.

Если поиск более совершенных препаратов для лечения сахарного диабета 1 типа, в основе развития которого лежит поражение β-клеток поджелудочной железы с резким снижением количества выделяемого ими инсулина, ведется по пути разработки новых препаратов инсулина, отличающихся профилем действия и путем введения, то выбор препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа — задача многоплановая. Это обусловлено сложным патогенетическим механизмом развития заболевания, гетерогенными нарушениями углеводного и жирового обмена, характеризующимися инсулинорезистентностью периферических тканей и нарушением секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса.

Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа растет стремительно. Наблюдается тенденция к тому, что дебют заболевания происходит в молодом возрасте. Осложнения возникают быстрее и часто являются причиной таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инфаркт и инсульт. Большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа имеют комплекс обменных нарушений, таких как гипергликемия, инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, ожирение по абдоминальному типу, атеросклероз сосудов, склонность к гиперкоагуляции и артериальной гипертензии, определяемых как метаболический синдром. Каждый компонент этого синдрома влечет за собой увеличение риска сердечно-сосудистых катастроф, комплекс же нарушений увеличивает этот риск многократно. Поэтому способность лекарственных препаратов влиять на многие звенья сложной цепи патогенетических изменений при сахарном диабете 2 типа обусловливает вероятность предотвращения развития осложнений.

На сегодняшний день существует несколько групп таблетированных сахароснижающих препаратов: производные сульфонилмочевины, бигуаниды, ингибиторы α-гликозидазы, препараты, усиливающие постпрандиальную секрецию инсулина и повышающие чувствительность тканей к нему. Наиболее назначаемые сегодня — классические сульфаниламидные препараты. В основе сахароснижающего действия этих лекарственных средств лежит стимуляция выделения инсулина β-клетками. При связывании сульфаниламидов со специфическими рецепторами этих клеток блокируются калиевые каналы, что приводит к поступлению в клетку кальция и последующему высвобождению инсулина. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что нарушение функции β-клеток является основным генетически детерминированным фактором, участвующим в развитии сахарного диабета 2 типа, и определяет более оптимальную ответную реакцию на терапевтическое воздействие сульфаниламидов по сравнению с другими препаратами.

Основные требования, предъявляемые к сахароснижающим препаратам, таковы:

• эффективный контроль гликемии на протяжении суток, без резких колебаний содержания глюкозы в крови;
• минимальный риск гипогликемических реакций;
• уменьшение инсулинорезистентности за счет воздействия на периферические инсулинчувствительные ткани;
• селективность влияния (значительное преобладание действия на калиевые каналы β-клеток при минимальном влиянии на калиевые каналы, расположенные в коронарных сосудах и других сосудистых бассейнах);
• наличие дополнительных положительных эффектов, прежде всего, на сосудистую стенку, на функцию эндотелия, реологические свойства крови;
• антиатерогенные свойства, антиоксидантное действие, блокирование оксидантного стресса.

Этим требованиям наиболее полно соответствует современный препарат сульфаниламидной группы — Диабетон МR (гликлазид МR), который обеспечивает эффективный контроль гликемии на протяжении суток при однократном приеме, эффективность сохраняется при многолетнем применении (Guillaussean, 2001).

Диабетон МR — первый пероральный сахароснижающий препарат, в состав которого входит уникальный гидрофильный матрикс, постепенно (в течение 24 часов) высвобождающий активное действующее вещество — гликлазид. После контакта с желудочным и кишечным соками гидрофильный матрикс разбухает, превращается в гель и начинает постепенно высвобождать действующее вещество. Фармакодинамика препарата не зависит от величины рН желудочного сока, позволяет принимать его до, во время и после завтрака. Благодаря высокой биодоступности, клинически эффективная доза гликлазида в новой форме препарата снижается до 30-120 мг/сут, при утреннем приеме концентрация гликлазида МR в плазме крови в первые 6 часов постепенно повышается, затем в течение нескольких чаcов остается неизменной, а к концу дня и в течение ночи постепенно снижается. Таким образом, высвобождение действующего вещества довольно точно соответствует суточным колебаниям концентрации глюкозы в плазме крови больных сахарным диабетом 2 типа. Медленное выделение Диабетона МR, связь этого процесса с пищеварением способствуют воспроизведению природного ритма выделения инсулина, предохраняет организм от дополнительного стрессового напряжения, снижает вероятность гипогликемий. Сахароснижающий эффект сохраняется в течение 24 часов после утреннего приема и не сопровождается риском развития ночных гипогликемий. При исследовании приверженности пациентов к лечению и ее влияния на степень компенсации метаболических нарушений при сахарном диабете 2 типа доказана целесообразность уменьшения кратности приема пероральных сахароснижающих препаратов для повышения комплайенса и улучшения гликемического контроля (Guillaussean, 2003). Прием препарата один раз в сутки более приемлем для регулярного лечения как у пациентов относительно молодого работоспособного возраста, так и у пожилых больных, использующих также препараты других групп для лечения сопутствующих или обусловленных сахарным диабетом состояний.

Диабетон МR и глюкоза оказывают синергическое действие на секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы. В отличие от других препаратов сульфонилмочевины, Диабетон МR обратимо связывается с рецептором SUR1, образует легко диссоциирующий комплекс, способствует восстановлению раннего пика секреции инсулина у больных сахарным диабетом 2 типа. Аффинность и обратимость связывания с рецепторами калиевых каналов β-клеток поджелудочной железы объясняются строением молекулы гликлазида — отсутствием в ней бензамидной группы, входящей в состав других сульфаниламидных препаратов. Это позволяет более эффективно и адекватно контролировать уровень глюкозы в плазме крови после приема пищи, а также снижает риск гипогликемии между приемами пищи: с Диабетоном МR на 50% меньше риск развития гипогликемии, чем с глимепиридом при сопоставимом гликемическом контроле (Schertraner, 2003).

Кроме эффективного контроля гликемии и отличной переносимости, Диабетон МR обладает уникальными, не зависящими от контроля гликемии гемоваскулярными свойствами, имеющими важное значение в патогенетической терапии сосудистых осложнений диабета. Эту уникальность Диабетону МR придает часть молекулы, содержащая азабициклооктан, ответственный за его способность снижать в терапевтических концентрациях уровень оксидативного стресса. Диабетон МR уменьшает склонность к гиперкоагуляции и тромбообразованию при сахарном диабете 2 типа посредством снижения чрезмерной активности тромбоцитов, изменения структуры фибриновой сети, повышения продукции тканевого активатора плазминогена эндотелиальными клетками. Использование Диабетона МR, в отличие от других сульфаниламидных препаратов, ингибирует ключевые этапы атерогенеза, уменьшая перекисное окисление липидов (Obrien et al., 2000), и подавляет адгезию моноцитов к эндотелию (Desfaits, 1998). Отмечено также улучшение эндотелиальной функции на фоне приема Диабетона МR за счет снижения оксидантного стресса, предотвращения N0-опосредованных реакций. Наряду с положительным влиянием на сосуды среднего и крупного калибра, Диабетон МR способствует снижению содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови (Maihat, 1993). Установлено также значительное влияние Диабетона МR на уменьшение риска развития и прогрессирования диабетических микроангиопатий, прежде всего ретинопатий, в том числе у пациентов с пролиферативными формами ретинопатий как через 6 месяцев, так и через 2, 3 и 5 лет лечения (Baba et а1., 1982; Сhaп еt а1., 1982; Cabral et а1., 1985; Аkanuma еt а1., 1988).

В процессе лечения Диабетоном МR улучшается периферическая чувствительность к инсулину, особенно в печени и скелетных мышцах. Во многих исследованиях доказано, что у пациентов с сахарным диабетом 2 тина Диабетон МR повышает активность гликогенсинтетазы в скелетных мышцах с соответствующим улучшением инсулиноопосредованной утилизации глюкозы (Bak et а1., 1989). Также описана вызванная диабетом стабилизация глюкозного транспортера GLUT1 в плазменной мембране (Tsiane et а1., 1995). Улучшение чувствительности к инсулину играет важную роль в контроле гликемии не только натощак, но и после приема пищи. Восстановление раннего пика секреции инсулина приводит к улучшению постпрандиального контроля гликемии и снижению постпрандиальной гиперинсулинемии. За счет этого удается избежать прибавки веса на фоне приема Диабетона МR (Palmer et al., 1993).

Таким образом, двойное действие на поджелудочную железу и периферические инсулинчувствительные ткани способствует восстановлению физиологического профиля секреции и биологической активности инсулина.

Диабетон МR обладает высокой селективностью по отношению к калиевым каналам β-клеток поджелудочной железы. При этом коэффициент селективности препарата (соотношение действия на калиевые каналы β-клеток к влиянию на калиевые каналы коронарных сосудов) составляет 16 000:1. Аналогичный показатель для глибенкламида составляет 6:1. С позиции практического врача высокая β-клеточная избирательность Диабетона МR предусматривает уменьшение риска ухудшения течения таких распространенных у больных сахарным диабетом 2 типа сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия (Acheroft, Gribble, 2000).

Если с помощью пероральных сахароснижающих препаратов невозможно достичь удовлетворительного контроля гликемии, терапия должна быть модифицирована. В настоящее время рациональным считается назначение больным сахарным диабетом 2 типа комбинации препаратов сульфонилмочевины и инсулина.

Результаты исследования суточного профиля гликемии и гликозилированного гемоглобина у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета 2 типа, получавших монотерапию инсулином и комбинацию Диабетона МR и препаратов инсулина, доказали существенное улучшение метаболического контроля при использовании комбинированной терапии. При этом у пациентов, ранее получавших терапию только инсулином, которая не приводила к удовлетворительной компенсации диабета, дополнительное назначение Диабетона МR позволяло снизить суточную дозу инсулина в среднем на 40% (Quatraro et а1.,1986), а также значительно улучшить метаболические показатели.

Таким образом, многочисленные лабораторные и клинические исследования, практический опыт применения Диабетона МR в эндокринологической практике подтверждают его эффективность в достижении долгосрочного оптимального гликемического контроля, отличную переносимость и уникальные вазопротекторные свойства. Диабетон МR соответствует современным требованиям к сахароснижающим препаратам для долгосрочной терапии больных сахарным диабетом 2 типа.

Литература

1. Балаболкин М.И. Диабетология. М., Медицина, 2000.
2. ;Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. К., Здоров’я, 1998.
3. Тронько Н.Д, Ефимов А.С., Ткач С.Н. Пероральные сахароснижающие препараты и тактика их применения. К., 2002.
4. Диабетон МR. Информационный бюллетень. 2001.
5. Диабетон МR. Научная информация. Первый полный обзор по новому сахароснижающему препарату. Сервье, 2002.
6. Маньковський Б.М. Сучасні підходи до проведения цукропонижуючої терапії цукрового діабету 2 типу// Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2002.

Клинический пример

Женщина, 38 лет, поступила в неврологический стационар по скорой помощи с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения в виде правостороннего гемипареза, афазии. Из анамнеза: с 20-летнего возраста имеет избыточный вес, наблюдалась по поводу поликистоза яичников; в течение последних 5 лет — периодическая жажда, полиурия, повышение АД до 180/100 мм рт. ст., около года назад впервые зарегистрирована гипергликемия натощак 12,5 ммоль/л. Не лечилась, повторно не обследовалась, клиника гемипареза и афазии развилась остро за несколько часов до поступления в стационар. При обследовании: АД 240/120 мм рт. ст., гликемия — 22,0 ммоль/л, содержание холестерина в крови 7,2 ммоль/л, триглицеридов — 8,4 ммоль/л. Наряду с нейротропными, гипотензивными препаратами, больной был назначен инсулин короткого действия в дозе 40-50 ЕД/сут под контролем гликемии. В течение недели состояние больной стабилизировалось, показатели гликемии колебались на уровне 6,0-12,0 ммоль/л, АД — 130/80 — 160/90  рт. ст., однако сохранялся глубокий гемипарез. Перевод на базис-болюсную схему инсулинотерапии позволил добиться уровня гликемии натощак до 6,5 ммоль/л, постпрандиальных показателей — до 9 ммоль/л. В период реабилитации церебрального инсульта пациентка в качестве лечения сахарного диабета получала монотерапию инсулином до 50 ЕД/сут, через 3 месяца переведена на комбинированную терапию инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами. Из таблетированных препаратов был выбран Диабетон МR в дозе 60 мг/сут благодаря его эффективному сахароснижающему действию, низкому риску гипогликемических состояний, особенно опасных для ишемизированных клеток головного мозга, а также с учетом ангиопротекторных свойств препарата. Доза инсулина снижена с 50 до 36 ЕД/сут, показатели гликемии сохранялись на прежнем уровне. Через месяц после начала комбинированной терапии, учитывая удовлетворительную компенсацию сахарного диабета, пациентке предложена монотерапия Диабетоном МR в дозе 120 мг/сут. В течение 4 месяцев компенсация углеводного обмена сохранялась, при этом наблюдалось снижение гликемии натощак до 4,5-5,5 ммоль/л, постпрандиальной гликемии — до 8,2 ммоль/л, эпизоды гипогликемии отсутствовали, улучшились показатели липидного обмена: холестерин снизился до 4,8 ммоль/л, триглицериды — до 2,4 ммоль/л, речь, двигательная функция правых конечностей постепенно восстановились. Назначение Диабетона МR с учетом его специфических свойств было патогенетически оправдано, что позволило достичь лучшей компенсации сахарного диабета и улучшить качество жизни пациентки.

Читайте также

Современные принципы лечения сахарного диабета и его осложнений Сахарный диабет: от эндемического заболевания к глобальной Сахарный диабет и феномен закаливания тканей миокарда ишемией Лечение сахарного диабета 2 типа – фармакоэкономические соображения