Гіпертонічні кризи: класифікація, стандарти діагностики та лікування згідно з доказовою медициною

Гіпертонічний криз – це гостре значне підвищення артеріального тиску (АТ), що супроводжується клінічною симптоматикою ураження органів-мішеней в результаті нервово-судинних і гуморальних порушень. При ГК відбувається підвищення систолічного АТ на 20-100 мм рт. ст., діастолічного – на 10-50 мм рт. ст. або до 210/120 мм рт. ст.

В.І. Денисюк, Г.І. Хребтій, С.В. Валуєва, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Гіпертонічні кризи (ГК) – найбільш небезпечний прояв артеріальної гіпертензії (АГ) (25-40%). Хворі, які перенесли ускладнений ГК, помирають протягом наступних трьох років від ниркової недостатності (рівень доказовості А), інсультів (рівень доказовості В). Цей ризик збільшується з віком і при підвищенні креатиніну в крові (рівень доказовості А), більшій тривалості АГ (рівень доказовості В) [1, 3, 8, 10].
Етіологія. Причиною різкого підвищення АТ є фактори, що сприяють розвитку ГК (надмірне вживання кухонної солі, різні зміни кліматометеорологічних факторів, гостра відміна β-адреноблокаторів (β-АБ), клофеліну, допегіту після тривалого їх застосування; зловживання міцними кавою та чаєм, тютюнопалінням, алкоголем; сонячна гіперінсоляція; зміна гормонального спектру у жінок під час клімаксу, перед менструацією тощо).
Патогенез. Основні патогенетичні ланки розвитку ГК:
1. Гіперактивація симпатико-адреналової системи.
2. Гостра та постійно наростаюча затримка натрію та води.
3. Накопичення кальцію в ендотелію судин, ендотеліну, тромбоксану, ангіотензину ІІ, альдостерону, що призводить до спазму судин, підвищення АТ.
4. Зниження вазодилатуючих факторів (простацикліну та оксиду азоту).
5. Відбувається формування системних і гемодинамічних порушень (церебральних, коронарних, ренальних, периферичних, макро- і мікроциркулярних) із розвитком тканинної та органної ішемії, пошкодження ендотелію.
6. Судинний механізм: підвищення загального периферичного опору судин (ЗПОС) у результаті збільшення вазомоторного (нейрогуморальні впливи) та базального (при затримці натрію) тонусу артеріол.
7. Кардіальний механізм у відповідь на збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС), обсяг циркулюючої крові (ОЦК), скоротливості міокарда (збільшення фракції викиду) [2, 5, 12, 13, 17].
Класифікація ГК Українського товариства кардіологів (1999)
1. Ускладнені гіпертонічні кризи з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, що є загрозою для життя і потребують зниження АТ упродовж години.
2. Неускладнені ГК – без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, що становлять загрозу життю хворого і потребують нормалізації АТ упродовж години або доби.
До ускладнених відносять ГК, які супроводжуються наступними порушеннями (необхідна нормалізація АТ до 1 години):
1) гіпертензивна енцефалопатія;
2) внутрішньомозковий або субарахноїдальний крововилив;
3) ішемічний інсульт;
4) транзиторна ішемічна атака;
5) гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда [ІМ], нестабільна стенокардія, стенокардія після операцій на відкритому серці);
6) гострий аритмічний синдром;
7) гостра лівошлуночкова недостатність;
8) гостра розшаровуюча аневризма аорти;
9) гостра ниркова недостатність;
10) прееклампсія та еклампсія;
11) гостра післяопераційна кровотеча.
До неускладнених ГК відносять:
1) кардіальний криз із симптомами кардіалгії, стенокардії або порушень ритму серця;
2) церебральний криз;
3) криз у поєднанні з носовою кровотечею;
4) криз після операції, що є загрозою для кровотеч.
Невідкладна допомога:
1. Негайно знизити АТ за допомогою одного із антигіпертензивних препаратів, які застосовують сублінгвально:
• ніфедипін короткої дії – 10-20 мг;
• каптоприл – 25-50 мг;
• пропранолол – 40-60 мг;
• клонідин – 0,075-0,15 мг;
• празозин – 1-5 мг;
• нітрогліцерин – 0,5 мг [5, 6, 16, 18].
2. Знизити АТ із використанням антигіпертензивних препаратів, уведених парентерально (табл. 1).
Із антигіпертензивних препаратів доказова медицина при гіпертонічному кризі перевагу віддає ніфедипіну, еуфіліну, дибазолу, сибазону та магнію сульфату. Ці засоби при тривалому застосуванні серйозних ускладнень не викликають, тим більше не скорочують тривалість життя пацієнтів.
У метааналізі рандомізованих досліджень Кокранівської бібліотеки експерти вказують, що при гострому інсульті застосування антагоністів кальцію (АК), β-АБ і, можливо, інгібіторів АПФ, збільшення простацикліну та оксиду азоту приводить до зниження АТ. Однак клінічний ефект магнію сульфату, нафтидрофурилу та пірацетаму щодо зниження АТ незначний або відсутній.
Для купірування легких неускладнених ГК та кризів середньої тяжкості необхідно використовувати сублінгвально каптоприл, клофелін чи ніфедипін. Хворим також можна вводити клофелін внутрішньовенно чи внутрішньом’язово. При вираженій симптоматичній симптоматиці використовують дроперидол чи допоміжно призначають реланіди внутрішньовенно чи внутрішньом’язово. Останнім часом стали рідше застосовувати дибазол. Одним із найбільш тяжких ускладнень ГК є гіпертонічна енцефалопатія. При ній виникає виражений головний біль, порушення зору (навіть сліпота), судоми, порушення свідомості (навіть кома). Гіпертонічна енцефалопатія виникає перш за все при злоякісній АГ, нефропатії вагітних, гострому гломерулонефриті. У хворих при гіпертонічній енцефалопатії відбувається порушення ауторегуляції мозкового кровообігу та розвивається набряк мозку. Засобом вибору лікування гіпертонічної енцефалопатії є нітропрусид натрію. Можна застосовувати нітрогліцерин, лабеталол, дроперидол, верапаміл та лазикс (фуросемід). При зниженні АТ спостерігається швидке зменшення вказаних симптомів протягом 1-2 годин.
Купірування ГК за допомогою сублінгвальних та парентеральних антигіпертензивних препаратів наведено у схемах 1, 2.
Згідно з доказовою медициною, для вторинної профілактики інсульту застосовують АК, інгібітор АПФ (периндоприл).
Зупинимося на особливостях невідкладної допомоги при ГК на тлі різних захворювань серцево-судинної системи [3, 7, 8, 14, 15].

Невідкладна допомога при ішемічному інсульті
1. Експерти Європейської групи з інсульту у своїх рекомендаціях (2000) пропонують підтримувати АТ на рівні 160-180/90-100 мм рт. ст. У цих випадках слід застосовувати лабеталол, клонідин, каптоприл, урапідил.
2. Тромболітики при ішемічному інсульті рекомендують при АТ нижче 180/110 мм рт. ст.
3. Слід застосовувати АК (амлодипін, пролонгований ніфедипін), інгібітори АПФ (еналаприл, каптоприл), діуретик індопамід, блокатор рецепторів ангіотензину ІІ кандесартан.

Невідкладна допомога при геморагічному ГК
1. Проводять спинномозкову пункцію після виконання комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії.
2. Антигіпертензивне лікування повинно бути більш агресивним, ніж при ішемічному інсульті. Застосовують нітропрусид натрію та інші антигіпертензивні препарати, але діазоксид протипоказаний.
3. Необхідно обережно вводити діуретики (оскільки вони сприяють розвитку гіпокаліємії) та препарати центральної дії (клонідин тощо), які поглиблюють порушення свідомості. Середній АТ повинен становити 130 мм рт. ст.

Гостра лівошлуночкова недостатність
Вводять нітропрусид натрію, нітрогліцерин, діуретики, морфін, пентамін, додатково – еналаприл або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (лозартан), дроперидол, реланіум.

Гостра коронарна недостатність
1. Вводять нітрогліцерин, β-АБ – есмолол або лабеталол (знижувати АТ нижче 160/100 мм рт. ст).
2. Призначають тромболітики (стрептокіназа, актилізе), антикоагулянти прямої дії (гепарин, фраксипарин).
3. Не слід застосовувати діазоксид та АК (ніфедипін, амлодипін тощо).

ГК при феохромоцитомі
Купірують сублінгвальним прийомом α-адреноблокатора (празозин). Вводять фентоламін, дроперидол, лабеталол, нітропрусид натрію.
ГК, ускладнений набряком головного мозку
Вводять діуретик лазикс, еуфілін, глюкозу (20 мл
40% розчину), дексаметазон у дозі 4-6 мг 4 рази на добу.

Розшаровуюча аневризма аорти
Призначають β-АБ (лабеталол, есмолол), протипоказані діазоксид, гідралазин. Засобом вибору є арфонад
(1-4 мг/хв), оскільки він одночасно знижує як АТ, так і скоротливу здатність серця та амплітуду пульсації аорти. Альтернативний спосіб – використання нітропрусиду натрію у поєднанні з β-АБ. Знижувати систолічний АТ потрібно до 100 мм рт. ст. При проксимальному типі розшаровуючої аневризми аорти після стабілізації стану проводять хірургічне лікування.

Помилки та необгрунтовані призначення препаратів при невиконанні рекомендацій доказової медицини
1. До нераціональної комбінації лікарських засобів належать:
• АК + діуретик;
• АК + α-блокатор;
• β-АБ + препарат центральної дії;
• при поєднанні β-АБ та інгібітора АПФ адекватний гіпотензивний ефект не виражений (ця схема показана тільки за наявності симптомів застійної серцевої недостатності).
2. Застосування лікарських засобів центральної дії (клонідин, метилдопа) не рекомендується у якості альтернативних препаратів через високий ризик розвитку побічних реакцій. Однак ці препарати можна призначати в низьких дозах переважно у поєднанні з іншими антигіпертензивними засобами.
3. Застосування вазодилататорів прямої дії (гідралазин, міноксидил) у якості лікарських засобів не рекомендується.
4. АК – ніфедипін не рекомендується приймати під язик (окрім гіпертонічного кризу), оскільки різке зниження АТ може викликати у деяких хворих ішемію міокарда та головного мозку.
5. При гіпертонічній енцефалопатії не рекомендується використовувати клофелін та аміназин, оскільки важко оцінити зміни симптоматики.

Профілактика
Первинна профілактика гіпертонічної хвороби включає:
• зниження і нормалізацію маси тіла;
• зменшення вживання кухонної солі та алкоголю;
• підвищення фізичної активності;
• покращання якості життя [5, 6, 10, 17, 18].
Наводимо ефективність змін способу життя у хворих на АГ (табл. 2).

Список літератури знаходиться в редакції.