Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим

Затверджені наказом МОЗ України № 436 від 3.07.2006 р. Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія) Ознаки та критерії діагностики

Затверджені наказом МОЗ України № 436 від 3.07.2006 р.

Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія)

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) – група симптомів і ознак, які дають змогу підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими як попередній діагноз і включає ГКС зі стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший, як правило, передує ГІМ із зубцем Q на ЕКГ, другий – ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. НС – гостра ішемія міокарда, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда в крові, відсутніх при НС.

Клінічні діагностичні критерії ГКС:

• затяжний (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої;
• стенокардія не менша за ІІІ ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976), що виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);
• прогресуюча стенокардія не менша за ІІІ ФК.

ЕКГ-критерії ГКС: горизонтальна депресія сегмента ST та/або «коронарний» негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові вмісту КФК, насамперед МВ-КФК, із подальшим зниженням у динаміці та/або серцевих тропонинів Т чи І. У суперечливих випадках ці критерії є визначальними.

Умови, в яких має надаватися медична допомога

Хворі на ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (за відсутності – в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження:

• збір скарг та анамнезу;
• клінічний огляд;
• вимірювання АТ;
• ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці;
• лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І у разі необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, загальний холестерин, тригліцериди, глюкоза крові);
• ЕхоКГ;
• навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) за умови стабілізації стану та відсутності протипоказань;
• КВГ: відсутність стабілізації стану хворого під час проведення адекватної медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказань до проведення навантажувальних тестів.

Додаткові дослідження:

• ЧАТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином);
• коагулограма;
• рентгенографія ОГК.

Лікувальна програма

Перелік та обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

• аспірин;
• тієнопіридинові похідні;
• нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з подальшим підшкірним введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш усім хворим (тривалість терапії – 2-5 діб, у разі збереження ознак ішемії – довше);
• β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності;
• нітрати за наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда (як альтернативу можна використовувати сидноніміни);
• блокатори кальцієвих каналів – дилтіазем і верапаміл – у хворих, які мають протипоказання до β-адреноблокаторів або варіантну стенокардію за відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів лише разом із β-блокаторами (дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

• для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – ненаркотичні й наркотичні анальгетики;
• статини при загальному холестерині крові >5 ммоль/л;
• при підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ;
• у разі рецидивуючої ішемії міокарда – хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання та вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зникнення чи стабілізація стенокардії та гемодинаміки.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування протягом 10-14 днів. Подовження термінів лікування можливе за наявності ускладнень, рефракторної НС, СН, важких аритмій і блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ-ознак ішемії міокарда, ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження).

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом усього життя. Обов'язкове обстеження раз на рік, за необхідності – частіше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту з обмеженням солі (до 6 г на добу), тваринних жирів і продуктів, що містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена ω₃-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців із лікувальної фізкультури (ЛФК). Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).

Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ГКС зі стійкою елевацією сегмена ST у більшості випадків передує ГІМ із зубцем Q. ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії.

Клінічні діагностичні критерії:

• затяжний (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої;
• наявність типових змін ЕКГ (елевація ST із характерною динамікою, поява патологічного зубця Q);
• поява біохімічних маркерів некрозу міокарда (критерії, що є верифікуючими в суперечливих випадках).

Умови, в яких має надаватися медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у БРІТ. Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження:

• збір скарг та анамнезу;
• клінічний огляд;
• вимірювання АТ;
• ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці;
• лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І в разі необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, загальний холестерин, тригліцериди, глюкоза крові);
• ЕхоКГ;
• навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) за умови стабілізації стану та відсутності протипоказань;
• коронаровентрикулографія за давності ГКС до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого контакту з лікарем.

Додаткові дослідження:

• ЧАТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином);
• коагулограма;
• рентгенографія ОГК;
• вимірювання та моніторинг центрального венозного тиску (ЦВТ) у динаміці.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

• тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази (TNK-tPA) проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу;
• первинні коронарні втручання у разі давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії у пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарда, ускладненого кардіогенним шоком, у разі наявності протипоказань до тромболітичної терапії та за можливості виконання процедури протягом 90 хв від першого контакту з лікарем. Показання та вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки;
• аспірин;
• нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з подальшим п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш усім хворим. Тривалість терапії – 2-5 діб, у разі збереження ознак ішемії – довше;
• β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. За наявності СН та/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ<45%) – метопролол, карведилол;
• блокатори кальцієвих каналів – дилтіазем і верапаміл – у хворих, які мають протипоказання до β-адреноблокаторів або варіантну стенокардію за відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів лише разом із β-блокаторами (дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані);
• нітрати за наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда (як альтернативу можна використовувати сидноніміни);
• інгібітори АПФ, у разі непереносимості – блокатори АТ₁-рецепторів А ІІ;
• статини показані всім хворим із загальним холестерином крові >5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють уміст у крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

• тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед перкутанним коронарним втручанням (ПКВ) і після нього;
• для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – ненаркотичні й наркотичні анальгетики;
• у разі підвищення АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ.

Лікування основних ускладнень:

• гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip-J. Kimball, 1969):
  • початкова та помірно виражена (Killip ІІ): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально);
  • важка (Killip ІІІ): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ШВЛ;
  • у разі розвитку альвеолярного набряку легень – піногасники, морфін, кровопускання;
• кардіогенний шок:
  • рефлекторний – ненаркотичні та наркотичні анальгетики, симпатоміметики;
  • аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція;
  • істинний: допамін, добутамін, повна реваскуляризація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (якщо можливо);
• важкі шлуночкові порушення ритму: лідокаїн, мекситил, β-адреноблокатори, аміодарон (за необхідності подальшої профілактики);
• АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ-блокада 2 ступеня Мобітц І при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц ІІ, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки – електрокардіостимуляція.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування протягом 14-17 днів. Подовження термінів лікування можливо за наявності ускладнень, насамперед СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму й АВ-блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ-ознак ішемії міокарда; ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження); уповільнення прогресування СН, рецидивування потенційно фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеня.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом усього життя. Обов'язкове обстеження раз на рік, за необхідності – частіше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі (до 6 г на добу), тваринних жирів і продуктів, що містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена ω₃-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців із ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).

Протокол надання медичної допомоги хворим із міокардитом

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Під міокардитом розуміють ураження міокарда запального характеру, зумовлене безпосереднім або ж опосередкованим через імунні механізми впливом інфекцій, паразитарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних чинників, метаболічних розладів, а також таке, що виникає при алергійних, аутоімунних захворюваннях і трансплантації серця.

На основі класифікації міокардитів, прийнятої на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), виділяють:

• гострий міокардит:
  • зі встановленою етіологією – 140, 141 (інфекційні – 140, бактеріальні – 141.0, вірусні – 141.1, паразитарні – 141.2, при інших хворобах – 141.8);
  • неуточнений – 140.9;
• хронічний неуточнений міокардит – 151.4;
• міокардіофіброз – 151.4;
• поширеність:
  • ізольований (осередковий) – 140.1;
  • іншої локалізації (дифузний) – 140.8;
• перебіг: легкий, середньої важкості, важкий;
• клінічні варіанти: аритмія, порушення реполяризації, кардіалгія і т. д.;
• СН (0-III стадії).

Умови, в яких має надаватися медична допомога

Особливості обстеження та лікування залежать від поширеності та перебігу міокардиту. Хворі з вогнищевим міокардитом підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, у разі необхідності додаткових обстежень – у міських кардіологічних диспансерах та діагностичних центрах. Хворі з дифузним міокардитом середньої важкості або з важким перебігом потребують стаціонарного лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання з обов'язковим продовженням терапії в амбулаторних умовах.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження:

• збір скарг та анамнезу;
• клінічний огляд;
• вимірювання АТ;
• лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, СРП, КФК або МВ-КФК, тропонін Т або І, титр АСЛ-О, холестерин, глюкоза крові);
• етіологічне дослідження із визначенням титрів віруснейтралізуючих антитіл до вірусів Коксакі групи В, ЕСНО, герпесу, гепатиту С і т. д. (імуноглобулінів класів G та M) у плазмі, а також полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР);
• показники імунологічного стану;
• ЕКГ у 12 відведеннях;
• ЕхоКГ та допплер-дослідження;
• рентгенографія ОГК.

Додаткові дослідження:

• добовий моніторинг ЕКГ;
• для діагностики міокардиту (особливо хронічного) радіоізотопна сцинтиграфія з використанням ізотопів: технецію (^99mTc), цитрату галію (⁶⁷Ga) або моноклональних антитіл до міозину, мічених індієм (¹¹¹In);
• комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія із застосуванням таких контрастів, як омніскан та галодіамід;
• ендоміокардиальна біопсія із визначенням сучасних гістологічних критеріїв, так званий консенсус із визначення міокардиту.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Згідно з сучасними алгоритмами, затвердженими на Конгресі кардіологів України (2004), лікування міокардиту залежить від поширеності міокардіального пошкодження й важкості перебігу захворювання.

При гострому ізольованому міокардиті призначають:

• етіологічне лікування: препарати інтерферону, антибактеріальні препарати тощо;
• β-адреноблокатори;
• нестероїдні протизапальні препарати;
• системну ензимотерапію;
• метаболічну терапію (мілдронат, триметазидин);
• симптоматичне лікування:
  • антиаритмічні препарати;
  • дезагреганти;
  • діуретики.

При підгострому й хронічному ізольованих міокардитах:

• β-адреноблокатори;
• нестероїдні протизапальні препарати;
• системну ензимотерапію;
• метаболічну терапію (мілдронат, триметазидин);
• симптоматичне лікування:
  • антиаритмічні препарати;
  • дезагреганти;
  • діуретики.

При гострому дифузному міокардиті:

• етіологічне лікування: препарати нтерферону, противірусні й антибактеріальні препарати тощо;
• β-адреноблокатори та/або ІАПФ чи блокатори рецепторів АТ ІІ;
• діуретики;
• дезагреганти та/або антикоагулянти;
• антиаритмічні препарати;
• системну ензимотерапію;
• метаболічну терапію (мілдронат, триметазидин);

На цьому етапі можливе застосування:

• глюкокортикоїдів (як імуносупресорів при ідіопатичному або аутоімунному міокардиті);
• симпатоміметиків – для підтримки параметрів гемодинаміки при симптомах гострої важкої СН і кардіогенного шоку.

При підгострому дифузному міокардиті:

• курсове лікування гормонами та/або цитостатичними препаратами (за відсутності персистування вірусу);
• β-адреноблокатори;
• ІАПФ або блокатори рецепторів АТІІ;
• діуретики;
• дезагреганти та/або антикоагулянти;
• антиаритмічні препарати;
• системну ензимотерапію;
• метаболічну терапію (мілдронат, триметазидин).

При хронічному дифузному міокардиті:

• курсове лікування гормонами та/або цитостатичними препаратами;
• симптоматичне лікування ХСН:
  • β-адреноблокатори;
  • ІАПФ або блокатори рецепторів АТІІ;
  • діуретики;
  • дигоксин;
• профілактика ускладнень:
  • дезагреганти та/або антикоагулянти;
  • антиаритмічні препарати;
• системну ензимотерапію;
• метаболічну терапію (мілдронат, триметазидин).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

• за наявності показань – санація вогнищ хронічних інфекцій;
• у разі важкого перебігу дифузного міокардиту:
  • імплантація кардіовертера-дефібрилятора за наявності рецидивуючої фібриляції шлуночків або стійкої шлуночкової тахікардії і резистентності до антиаритмічних препаратів;
  • імплантація трикамерного ЕКС у режимі DDDR при тяжкій СН, рефрактерної до медикаментозної терапії, у хворих зі значними порушеннями внутрішньошлуночкової провідності та десинхронізацією скорочення шлуночків;
  • трансплантація серця при важкому перебігу захворювання та трансформації у ДКМП.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Одужання при легкому перебігу, відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

Тривалість лікування

Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом від лікування. Строки амбулаторного лікування визначаються індивідуально залежно від поширеності та перебігу міокардиту. Загальний термін лікування може становити близько 6 місяців, а при важкому перебігу дифузного міокардиту симптоматична терапія може проводитися протягом невизначено тривалого часу.

Критерії якості лікування

Поліпшення загального стану. Позитивна динаміка показників лабораторних та інструментальних методів дослідження. При хронічному важкому дифузному міокардиті – усунення або зменшення вираженості суб'єктивних симптомів ХСН, підвищення фракції викиду ЛШ, поліпшення якості життя, збільшення терміну між госпіталізаціями.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують нагляду протягом 6 місяців після стаціонарного лікування. При хронічному дифузному міокардиті хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання і обстежуватися не менше одного разу на 2 місяці або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Повноцінне раціональне харчування, у випадках виникнення СН – обмеження споживання рідини й кухонної солі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.