Методические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии

Текст рекомендаций подготовлен Рабочей группой по стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов под председательством Kim Fox, 2006

Лечение стабильной стенокардии

Цель лечения:

1. Лечение стабильной стенокардии, направленное на улучшение прогноза благодаря профилактике инфаркта миокарда и внезапной смерти

Основные усилия лечебных мероприятий направлены на профилактику инфаркта миокарда (ИМ) и острых тромбоэмболических осложнений, а также на предупреждение развития дисфункции левого желудочка. Данная цель достигается модификацией образа жизни или фармакологическими воздействиями, которые снижают прогрессирование атероматозных бляшек, стабилизируют уже возникшие благодаря снижению воспаления и восстановления функции эндотелия, и, наконец, предупреждают возникновение атеротромбоза в случае эндотелиальной дисфункции или разрыва бляшки.

2. Лечение, направленное на уменьшение болевых симптомов стабильной стенокардии

С целью уменьшения болевых симптомов стабильной стенокардии используют модификацию образа жизни, медикаментозные препараты, а также средства реваскуляризации для уменьшения или устранения симптомов стенокардии, хотя порой использовать все эти методы у одного пациента нет необходимости.

Общие рекомендации

Современная кардиология предусматривает тесное сотрудничество врача, пациента и его ближайшего окружения при выборе методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС), в связи с чем возникает потребность детального информирования больного относительно причин его заболевания, точного диагноза и возможных методов лечения. Особое внимание необходимо уделять факторам риска, которые определяются образом жизни пациента, влияют на общий прогноз и поддаются коррекции. К ним относят, прежде всего, отказ от курения, рациональное питание, адекватную физическую активность. Данные рекомендации должны соответствовать методическим указаниям Европейского общества кардиологов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (2003).

Лечение острого приступа стенокардии

Пациент должен знать, что появление приступа стенокардии требует немедленного прекращения нагрузки, которая его спровоцировала. Например, в наиболее типичном случае, когда приступ развивается во время ходьбы, рекомендовано немедленно остановиться и оставаться в состоянии покоя до полного прекращения боли. Для лечения приступов стенокардии рекомендованы препараты нитроглицерина в виде сублингвальных таблеток, раствора в желатиновых капсулах или аэрозольной упаковке. Возможно использование нитросорбида динитрата в специальных врачебных формах быстрого действия, сублингвальные/жевательные таблетки, раствор в аэрозольных упаковках. Целесообразно проинформировать больного о возможности головной боли, а также резкого снижения артериального давления (АД) после приема нитратов. Для предупреждения резкого снижения АД необходимо применять нитропрепараты в положении сидя, особенно во время первых приемов. Продолжительность приступа стенокардии более 10-20 минут после отдыха и/или приема нитратов требует немедленной специальной медпомощи. В некоторых случаях полезно назначение быстродействующих нитратов с профилактической целью непосредственно перед нагрузками, которые обычно провоцируют приступы стенокардии.

Курение

Отказ от курения – обязательная составляющая терапевтических мероприятий при ИБС. Это важный фактор, который улучшает клиническое состояние и прогноз больных. При необходимости пациентам рекомендуется специальная никотинзамещающая терапия.

Рекомендации по рациональному питанию

Соблюдение диеты – эффективный фактор в профилактике осложнений больных ИБС. Основу рационального питания таких больных составляет так называемая средиземноморская диета с использованием достаточного количества свежих овощей, фруктов, зерновых продуктов с большим содержанием клетчатки и морской рыбы, наряду с ограничением животного жира. Рекомендованное количество жира в рационе должно составлять около 30% суточного калоража, при этом насыщенные жиры не должны превышать треть их общего потребления. В низкокалорийной диете насыщенный жир рекомендовано частично заменять сложными углеводами, а также моно- и полиненасыщенными жирами, которые содержатся в растительной пище и морепродуктах.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

Рыбий жир, который содержит большое количество омега-3-полиненасищенных жирных кислот (ПНЖК), является полезным для коррекции нарушений липидного обмена (гипертриглицеридемии). Так, по данным исследования GіSSі-Prevenzіone, назначение дополнительно к базовой терапии высокоочищенных омега-3-ПНЖК в дозе 1 г/сут (омакор) в течение длительного времени приводило к снижению внезапной коронарной смерти. Таким образом, омега-3-ПНЖК можно считать целесообразным дополнением к базовой терапии у пациентов с высоким риском кардиологических осложнений после перенесенного ИМ.

Витамины

Результаты масштабных клинических исследований продемонстрировали отсутствие положительного влияния витаминов-антиоксидантов на уровень сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИБС, которое ставит под сомнение целесообразность их назначения у больных.

Гипертензия, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), метаболический синдром, у пациентов с ИБС требуют адекватной коррекции, поскольку их наличие повышает риск прогрессирования коронарной болезни. Согласно международным рекомендациям, в отношении предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний для пациентов с подтвержденным диагнозом ИБС целевой уровень АД должен быть ниже, чем для общей популяции – 130/85 мм рт. ст. Сопутствующие ИБС сахарный диабет и/или заболевание почек требуют соблюдения еще более жестких целевых показателей АД (< 130/80 мм рт. ст.). Кроме того, СД, который по степени риска сердечно-сосудистых осложнений рассматривают как состояние, эквивалентное ИБС, требует адекватного контроля уровня гликемии и обязательной коррекции других имеющихся факторов риска. Терапия СД с учетом указанных факторов достоверно снижает как сердечно-сосудистые, так и сугубо диабетические осложнения.

Физическая активность

Физическая активность положительно влияет на общее состояние пациентов, содействует повышению толерантности к физическим нагрузкам и контролю за весом тела, а также нормализует липидный, углеводный обмены и уровень АД. Для больных ИБС следует учитывать индивидуальную переносимость физических нагрузок. Этот показатель составляет основу индивидуальных программ для проведения физической реабилитации.

Психологические факторы

Роль стресса в генезе ИБС остается неопределенной, тем не менее, хорошо известно, что психологические факторы способны провоцировать приступы стенокардии, а осознание больным его диагноза – привести к формированию стойкого психологического дискомфорта, а в некоторых случаях – невротического тревожного расстройства. Поэтому важным терапевтическим мероприятием должно служить обучение пациента методикам стресс-контроля и релаксации. Есть данные о положительных результатах применения таких методик, подтверждающие, что соответствующий самоконтроль приводит к существенному улучшению как психологического, так и физического состояния пациентов с впервые диагностированной стенокардией.

Фармакотерапия стабильной стенокардии

Цель фармакотерапии стабильной стенокардии – улучшение прогноза и качества жизни пациентов за счет устранения симптомов заболевания (www.escardio.org)