Методические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии

Коронарную артериографию обычно используют в качестве диагностического теста с целью уточнения последующих лечебных подходов. С помощью неинвазивных тестов оценивают степень вероятности обструктивной коронарной болезни и путем соответствующей стратификации риска применяют для определения потребности в коронароангиографии. Однако, по данным неинвазивных технологий, нельзя окончательно определить потребность в последующей реваскуляризации.

Продолжение. Начало в «Практичній ангіології» 2006, № 4 (05).

Инвазивные технологии для оценки состояния коронарного русла

Коронароангиография

Следует учитывать возможность возникновения определенных трудностей в проведении ангиографии при наличии сопутствующей патологии или возможность получения неубедительных результатов. После реанимационных мероприятий по поводу остановки сердца либо лечения жизненно опасных желудочковых аритмий ангиографическое определение наличия коронарной болезни особенно важно для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Коронарная ангиография занимает фундаментальную позицию в исследованиях пациентов со стабильной стенокардией, дает достоверную информацию о наличии или отсутствии коронарного стеноза, выборе медикаментозного либо реваскуляризационного подходов к лечению, прогнозе жизни больного. Этот метод достаточно безопасен, частота возникновения серьезных осложнений диагностической катетеризации – 1-2%, общая частота смерти, инфаркта миокарда или инсульта – 0,1-0,2%.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет получить ультразвуковое изображение коронарной артерии путем введения ультразвукового катетера в просвет сосуда, точно определить диаметр артерии, эксцентричность поражения и ремоделирование сосуда по концепции Glagov, а также подсчитать количество атером и отложений кальция в стенке сосуда. С помощью этой методики можно детализировать оценку повреждения сосуда, место для последующего стентирования, необходимость применения иных методик реваскуляризации.

Рекомендации для проведения коронарной ангиографии с целью постановки диагноза стабильной стенокардии

Класс I

1. Тяжелая стабильная стенокардия (класс III или выше по классификации Канадского кардиоваскулярного общества) с высокой вероятностью заболевания, в том числе при недостаточной эффективности медикаментозного лечения (уровень доказательности В).
2. Успешная реанимация после остановки сердца (уровень доказательности В).
3. Пациенты с тяжелыми желудочковыми аритмиями (уровень доказательности С).
4. Пациенты, которым проведена реваскуляризация (стентирование, аортокоронарное шунтирование), с последующим быстрым возобновлением умеренной или тяжелой стенокардии (уровень доказательности С).

Класс IIa

1. Больные с умеренным и высоким риском ИБС, имеющие неубедительный диагноз после неинвазивных тестов или сомнительные результаты различных неинвазивных методов исследования (уровень доказательности С).
2. Пациенты с высоким риском рестеноза после стентирования, если оно проводилось в прогностически важной области (уровень доказательности С).

Стратификация риска

Долгосрочный прогноз стабильной стенокардии достаточно сложен, выбор лечения основывается на рассмотрении всех возможностей лечебных подходов: от простого симптоматического контроля ангинозного статуса до стратегий, способных влиять на прогноз больного. При обсуждении стратификации риска последний первично рассматривают как риск развития кардиоваскулярной смерти или инфаркта миокарда, или комбинированной конечной точки.

Десятилетний прогноз кардиоваскулярной смертности > 5% (> 0,5% за год) считается высоким для первичной профилактики. Его нельзя напрямую переносить на риск установленной ИБС, то есть применять для вторичной профилактики. В соответствии с данными рекомендациями риск для установленной ИБС может быть расценен как высокий при смертности за год > 2%, умеренный – 1-2%, низкий – < 1%. Вся иерархия стратификации риска может быть представлена следующим образом:

• в соответствии с клиническими проявлениями;
• согласно результатам стресс-тестов;
• в соответствии с вентрикулярной функцией;
• в зависимости от состояния коронарного русла.

Рекомендации для рутинного использования исследований для оценки стабильной стенокардии в соответствии с уровнями доказательности в отношении диагноза и прогноза представлены в www.escardio.org