Сердечно-сосудистые заболевания у женщин: современное состояние проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – главная причина смерти женщин в европейских странах, причем большинство летальных случаев обусловлено ишемической болезнью сердца (ИБС). Смертность от ССЗ у женщин (55%) существенно выше, чем в среднем у мужчин (43%) и больше, нежели предполагавшаяся ранее смертность от всех опухолевых заболеваний.

Несмотря на то, что ИБС чаще всего приводит к росту смертности в женской популяции, почти у 2/3 пациенток, умерших внезапно, не было четких симптомов коронарной патологии, что свидетельствует о том, насколько важно вовремя предупредить возникновение этих осложнений.

У женщин распространены и другие формы атеросклеротических и тромботических сердечно-сосудистых осложнений, такие как цереброваскулярные поражения и заболевания периферических артерий. Основные профилактические стратегии, направленные на предупреждение ИБС, способствуют уменьшению риска и этих заболеваний. Именно поэтому появилась необходимость критически пересмотреть весь спектр профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин, что во многом связано с последними результатами исследований эффективности гормональной заместительной терапии в менопаузе, которая не привела к улучшению прогноза у пациенток с ССЗ [1, 2].

Длительное время доля женщин в крупных рандомизированных исследованиях оставалась незначительной, и только в последние годы положение несколько изменилось: все большее число женщин включают в исследования разнообразных лечебных и профилактических мероприятий [4]. В связи с этим появилась база для создания новых, основанных на доказательствах, рекомендаций по предупреждению ССЗ с учетом особенностей их развития у женщин, которые и были подготовлены экспертами Американской ассоциации сердца (ААС) в 2004 году. Однако объективных данных, касающихся именно женщин, все еще недостаточно для обоснования всех рекомендаций, нередко они базируются на результатах, полученных преимущественно у мужчин. Кроме того, характеристики «реальных» женщин, то есть тех, кто обычно обращается к врачам по поводу ССЗ, во многом отличаются от характеристик контингентов, участвующих в рандомизированных исследованиях, и потому в рекомендациях ААС используется термин «индекс распространения данных на женщин» (их отношение к женской популяции) [6].

К сожалению, Украина не является исключением, проблема сердечно-сосудистого здоровья у женщин в нашей стране не решена, и, по результатам популяционных исследований Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, распространенность факторов риска у женщин трудоспособного возраста (20-50 лет) довольно значительна, динамика их за 20 лет также неутешительна и носит прогрессивный характер [1]. Известно, что относительный риск смертности повышается в зависимости от количества факторов риска. Исходя из важности указанной проблемы, Европейское общество кардиологов (ЕОК) в 2005 году предложило новую инициативу – программу «Женщины в Сердце» (Women at Heart), которая должна привлечь внимание медиков к росту сердечно-сосудистых заболеваний у женщин и оказать содействие в улучшении их выявления и лечения. Эта инициатива позволит лучше понять вопросы патогенеза, диагностики и лечения ССЗ у женщин.

Программа «Женщины в Сердце» включает большое количество мероприятий, которые проводит ЕОК. Ее цели: улучшение выявления ССЗ и лечебных мероприятий у женщин, верификация факторов риска, увеличение числа женщин в клинических исследованиях, сравнительный анализ ЕОК данных, полученных у женщин и мужчин с ССЗ. В программе предусмотрено ряд организационных мероприятий, среди которых – конференции, подготовка и выпуск руководств по данной проблеме, обработка базы данных ЕОК, где будут изложены особенности диагностики и лечения ССЗ у женщин, а также представлены данные относительно факторов риска и модификации образа жизни.

В материалах ЕОК подчеркнуты общие признаки ССЗ для женщин и мужчин: эти заболевания – главная причина смерти как у мужчин, так и у женщин; ССЗ, которые включают ИБС и инсульт, уносят жизни людей больше, чем онкологические заболевания, хотя до сих пор считалось, что для женщин большую опасность представляет рак молочной железы; недооценивают риск ССЗ у женщин не только пациенты, но и медики, несмотря на то, что у женщин ССЗ возникают позднее и часто проявляются на фоне множественных факторов риска.

В то же время развитие ССЗ и их осложнений у женщин имеют ряд отличий от проявлений у мужчин:

• у женщин эти болезни возникают на 10 лет позднее, чем у мужчин, что связано с действием эстрогенов, которые выполняют защитную роль до наступления менопаузы, после ее возникновения риск развития ССЗ значительно повышается;
• симптомы заболевания у женщин нередко менее выражены и специфичны, развитие ССЗ – медленное, оно сопровождается прогрессивной усталостью, сопряженной с постоянной «работой по совместительству: на службе и в семье» (рис.1), реже развивается классический синдром стенокардии, которая обусловливает у женщин больший риск смерти от повторных событий и прогрессирования сердечной недостаточности;
• женщины и мужчины по-разному отвечают на терапевтические мероприятия, причину этого следует искать на генетическом уровне (рис. 2);
• до настоящего время нет достаточного количества клинических исследований по изучению ССЗ только у женщин, результаты которых смогли бы оптимизировать диагностику и лечение этой патологии.

Именно программа «Женщины в Сердце» должна дать ответы на все эти наболевшие вопросы.

Как указывалось, максимальное количество летальных исходов обусловлено ИБС, которая часто является фатальным заболеванием, а так как почти у 2/3 женщин, умирающих внезапно, не обнаружено признаков заболевания, то достаточно важным являлось предотвращение у них коронарной болезни. Только в Соединенных Штатах Америки больше полмиллиона женщин умирают от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно, это превышает не только число смертных случаев у мужчин, но и объединенный итог от последующих семи причин смерти у женщин – приблизительно одна смерть каждую минуту [5].

По результатам исследований WHІ (Инициатива во имя здоровья женщин) и HERS (Сердце и эстроген/прогестин заместительное исследование), комбинация лечения ССЗ и гормональной заместительной терапии может вызывать неблагоприятные эффекты у женщин. Эти данные подчеркивают важность практических исследований по изучению и профилактике хронических заболеваний.

Изданные в 2004 году рекомендации, составленные рабочей группой Американской ассоциации сердца под председательством Lori Mosca, стали первым основанным на доказательствах документом по профилактике ССЗ у женщин с широким диапазоном кардиоваскулярного риска [3]. Идентификация ССЗ на ранних стадиях заболевания за прошедшие десятилетия улучшилась, и это привело к стиранию граней между первичной и вторичной профилактикой. Концепция ССЗ по принципу категорического «есть или нет» была заменена прогрессивной оценкой существующего континиума (т.е. длительного развития) кардиоваскулярного риска [7].

В таблице 1 представлены спектр сердечно-сосудистого риска, группы риска, абсолютная вероятность коронарного события в последующие 10 лет в соответствии с Фремингемским подсчетом риска для женщин. Клинический диагноз и стратегия верифицированы в категориях высокого, среднего и низкого рисков.

Эта таблица позволяет врачам приводить в соответствие интенсификацию воздействия на факторы риска с уровнем кардиоваскулярного риска. Рекомендации разработаны для оптимизации профилактики ССЗ для женщин от 20 лет и старше, их внедрение может отличаться в разных странах и регионах по культурным, медицинским и экологическим причинам, а также с учетом индивидуальных факторов, влияющих на продолжительность жизни.

Методические рекомендации экспертов ААС, направленные на предотвращение ССЗ, составлены с учетом последних данных по каждому вопросу. Они представляют собой резюме самых современных разработок американских специалистов по каждому конкретному вопросу. Для систематизированного литературного обзора было отобрано более 6 тыс. статей по следующим темам: гиперлипидемия, диабет, снижение веса, диета, физическая активность, антитромбоцитарная и антигипертензивная терапия, терапия бета-блокаторами, ИАПФ и ААII, применение варфарина при мерцательной аритмии, аспирина для первичной профилактики, заместительная гормональная терапия, терапия депрессии, курение, реабилитация, дополнительная терапия антиоксидантами, омега-3 жирными кислотами и фолиевой кислотой.

В рекомендациях использована система оценки классов и уровней доказанности, а также степень обобщения (распространенность данных на женский контингент больных ССЗ), представленная в таблице 2.

Клинические рекомендации по профилактике ССЗ у женщин, основанные на доказательствах, включены в таблицу 3, каждый раздел их сопровожден указанием на силу данных рекомендаций в соответствии с классом, уровнем доказанности и степенью обобщения для женского контингента. Рекомендации сгруппированы в категории: модификация образа жизни, главные устранимые факторы риска, профилактика мерцательной аритмии и инсультов, профилактическое назначение лекарств, класс III рекомендаций, объединяющий мероприятия, которые не рекомендуются для профилактики ССЗ.

Стратегии предотвращения ССЗ у женщин в клинической практике предполагает следующие этапы.

1. Оценка и определение категории риска: высокий, промежуточный или низкий.
2. Модификация образа жизни: прекращение курения, нормализация веса и соблюдение здоровой диеты, профилактика ССЗ у всех женщин (класс I рекомендаций) – главный приоритет в клинической практике.
3. Другие сокращающие риск ССЗ вмешательства должны быть расположены по убыванию (класс I> класс IIa> класс IIb), в пределах каждого класса – на основе доказательств, за исключением образа жизни, который является приоритетом для всех женщин (A> B> C).
4. Наибольший приоритет для вмешательства в клинической практике базируется на стратификации риска (высокий > промежуточный > низкий).
5. Избегать вмешательств, определяемых как класс III.

Завершающий итог представленных рекомендаций – выделение приоритетов в предотвращении ССЗ в соответствии с категорией риска, что отражено в таблице 4.

Большинство вопросов, затронутых в статье, нуждаются в более подробном изложении, однако рамки публикации не позволили вместить все актуальные аспекты диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистой патологии у женщин. В последующих номерах автор продолжит освещение более узких патофизиологических проблем гендерных различий кардиоваскулярной патологии и современных фармакологических подходов к их решению.

Литература

1. Коваленко В.М. Серцево-судинні захворювання у жінок: підводна частина айсбергу // Нова медицина, 2005, № 4 (21), с.12-13.
2. Мітченко О.І. Менопаузальний метаболічний синдром // Нова медицина, 2005, № 4 (21), с.18-23.
3. AHA Scientific Statement. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation. 2004; 109: 672-693.
4. D’Agostino R.B., Sr. Grundy S., Sullivan L.M. et al. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. CHD Risk Prediction Group. JAMA. 2001; 286: 180-187.
5. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285: 2486-2497.
6. Meinert C.L., Gilpin A.K., Unalp A. et al. Gender representation in trials. Control Clin. Trials. 2000; 21: 462-475.
7. Yusuf S., Reddy S., Ounpuu S. et al. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation. 2001; 104: 2746-2753.