Диагностика ишемической болезни сердца. Оценка болевого синдрома и данных анамнеза

При диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) тщательный расспрос больного, сбор жалоб и анамнеза заболевания имеют особое значение.

У всех пациентов, предъявляющих жалобы на боли в области грудной клетки, должен быть детально собран анамнез заболевания и жизни, проведено направленное физикальное обследование и определены факторы риска атеросклероза. Владея этой информацией, врач оценивает вероятность наличия ИБС. 

Определение стенокардии. Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся болью или дискомфортом в грудной клетке, как правило, за грудиной, реже в нижней челюсти, плечах, спине или верхних конечностях. Болевой синдром обычно провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, купируется нитроглицерином и появляется у пациентов с коронарным атеросклерозом при вовлечении в процесс одной или более крупных эпикардиальных венечных артерий.

Стенокардия может также возникнуть у пациентов с клапанными пороками сердца, выраженной гипертрофией миокарда, например, у больных с гипертрофической кардиомиопатией, неконтролируемой гипертензией вследствие относительной коронарной недостаточности. Это заболевание отмечается также у лиц с нормальными коронарными артериями без органического поражения сердца. В этом случае миокардиальная ишемия возникает из-за спазма венечных артерий или эндотелиальной дисфункции. Похожие по характеру боли могут наблюдаться при некоторых некардиальных заболеваниях с вовлечением в патологический процесс пищевода, грудной клетки или легких. При этом следует помнить, что нитроглицерин может устранять спазм пищевода и связанные с ним симптомы.

Клиническое обследование

Клинические методы исследования являются наиболее важным этапом в диагностике заболевания у пациентов с болью в грудной клетке, позволяющим врачу оценить вероятность ИБС с высокой точностью. Клинически значимая коронарная болезнь сердца определяется при обнаружении методом коронароангиографии стеноза ≥70% просвета в одной или более крупных эпикардиальных артериях или ≥50% стеноза ствола левой коронарной артерии. Наличие участков венечных артерий с менее выраженным стенозом может также вызвать стенокардию, но в этом случае она имеет намного менее значимую прогностическую ценность.

Первым и важнейшим этапом в диагностике ИБС является детальное описание болевого синдрома. Обычно оценивается пять характеристик боли: ее характер, локализация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие боль.

Для описания характера ангинозной боли пациентами используются разнообразные определения: «сжимающая», «давящая», «пекущая», «удушающая», часто боль описывается как тяжесть или «кол» за грудиной. Нередко пациенты описывают свои ощущения как «дискомфорт, но не боль». Боль при стенокардии почти никогда не бывает точечной, острой или колющей и обычно не меняется в зависимости от перемены положения тела и фазы дыхания.

Боль обычно локализуется за грудиной, но встречается также распространение ее на шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область или руки. Боли, появляющиеся выше нижней челюсти, ниже эпигастрия или локализующиеся на небольшом участке в левой половине грудной клетки в точке проекции верхушки сердца, также не характерны для стенокардии.

Ангинозная боль обычно не продолжительная и длится до нескольких минут. Она обычно провоцируется физическим или эмоциональным стрессом и уменьшается во время отдыха. Дискомфорт или тупая боль, длящаяся часами, вряд ли может быть стенокардией. Боли, появляющиеся не во время, а после физического или психоэмоционального напряжения, не характерны для ИБС.

Сублингвальный прием нитроглицерина полностью купирует или уменьшает ангинозную боль в течение 30 секунд – нескольких минут.

Во многих исследованиях боли в области грудной клетки классифицируются как типичная, атипичная стенокардии и некардиальная боль в грудной клетке. Боль расценивается как типичная, когда она соответствует всем вышеперечисленным характеристикам, как атипичная – двум, как некардиальная боль в грудной клетке – одной, или типичные для стенокардии характеристики отсутствуют. Невнимательный, неполный сбор данных анамнеза или неквалифицированная их оценка являются главной причиной неправильной диагностики ИБС на этом этапе обследования. По нашему мнению, гипердиагностика ИБС в повседневной практике чаще наблюдается при оценке эмоционально окрашенных жалоб женщин, пребывающих в климактерическом периоде, гиподиагностика – у мужчин молодого возраста, занимающихся физическим трудом, особенно с сопутствующим желудочно-кишечным, «язвенным» анамнезом.

Классификация стенокардии

A. Maseri (1980) предложил классифицировать стенокардию по механизму ее возникновения на первичную и вторичную. Первичная стенокардия возникает вследствие преходящих нарушений коронарной перфузии в ответ на изменения тонуса коронарных артерий и реологических свойств крови (вазоспастическая стенокардия). Вторичная – вследствие увеличения потребления кислорода миокардом при ограничении его доставки в результате коронарного атеросклероза (стенокардия напряжения). У части пациентов за возникновение ишемии ответственны оба указанных механизма, такая стенокардия была названа смешанной.

В редких случаях синдром стабильной стенокардии напряжения может наблюдаться у больных с непораженными, по данным ангиографии, венечными артериями. Согласно принятой в Украине классификации ИБС (2002), такую форму относят к коронарному синдрому Х. Предложено множество гипотез, объясняющих механизмы возникновения ишемии при физической нагрузке у пациентов с отсутствием гемодинамически значимого стеноза эпикардиальных артерий. В этом аспекте наиболее актуальны нарушения микроциркуляции, эндотелиальная дисфункция, неспособность мелких венечных артерий к адекватной вазодилатации в ответ на стресс.

Пристального внимания заслуживают ангинозные боли, возникающие в состоянии покоя, – стенокардия покоя. На практике необоснованно часто болевые ощущения в грудной клетке классифицируются как стенокардия покоя. Зачастую это происходит в случаях, когда у больного со стенокардией напряжения могут быть атипичные боли в области грудной клетки, связанные с сопутствующими заболеваниями. Ангинозные боли в состоянии физического покоя у пациентов с высоким (IV) функциональным классом (ФК), реже III ФК стенокардии, могут возникать в ответ на повышение потребности миокарда в кислороде при минимальных изменениях гемодинамических детерминант – частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД). По своей сути это стенокардия минимальных напряжений. Синдром ангинозных болей в покое характерен и для вазоспастической стенокардии. В типичных случаях (стенокардия Принцметала) выраженные ангинозные боли возникают в состоянии физического покоя, часто ночью или ранним утром. Боли непродолжительные (3-5 мин), часто сопровождаются желудочковыми нарушениями ритма, иногда желудочковой тахикардией, имеют определенную циркадность возникновения. Такие боли, как правило, не провоцируются физическим или психоэмоциональным напряжением и могут возникать не во время, а после физического напряжения (стресс-тест), в восстановительном периоде, плохо купируются нитроглицерином. Ранее вазоспастическую стенокардию рассматривали как одну из форм нестабильной стенокардии. В настоящее время она отнесена к самостоятельной форме ИБС. И, наконец, стенокардия покоя может быть признаком острого коронарного синдрома. В этих случаях ее распознавание имеет особое значение, так как с этим связана правильная оценка ближайшего коронарного риска и тактика ведения больного.

Стенокардию принято классифицировать как стабильную и нестабильную. Нестабильная стенокардия является одной из форм острого коронарного синдрома и имеет большое значение как фактор риска коронарных событий в ближайшее время. Нестабильная стенокардия определяется как стенокардия, которую отличает одно из трех основных качеств: ангинозная боль в покое, выраженная впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия (таблицы 1, 2). Следующий признак этой формы заболевания – стенокардия покоя характеризуется ангинозной болью, которая появляется в покое на фоне предшествующей стенокардии напряжения или без таковой, обычно длительная (более 20 мин) либо появилась в течение последней недели. С течением времени, в случаях, когда не развивается инфаркт миокарда, риск, связанный с нестабильной стенокардией, уменьшается.

Согласно классификации Канадского общества кардиологов (CCSC) впервые возникшая стенокардия – стенокардия не менее чем III функционального класса, впервые появившаяся в течение месяца. Прогрессирующая (усиливающаяся) форма – ранее диагностированная стенокардия, достоверно более частая, продолжительная или с меньшим порогом провоцирующего ее фактора (т. е. повышение как минимум на один класс – до III-IV ФК, но не менее, появившееся в течение одного месяца).

Стратификация риска при стенокардии

После сбора детального анамнеза, касающегося боли в грудной клетке, необходимо определить наличие факторов риска ИБС. Здесь имеют значение курение, гиперлипидемия, диабет, гипертензия, а также семейный анамнез о наличии ранней ИБС (для мужчин – ранее 55 лет, для женщин – ранее 65 лет). Наличие цереброваскулярных заболеваний или поражения периферических сосудов увеличивают вероятность ИБС.

Пациенты с нестабильной стенокардией могут также быть разделены по степени риска возникновения серьезных сердечно-сосудистых событий в ближайший период времени (таблица 2).

У пациентов с нестабильной стенокардией с высоким или средним риском часто имеется недавний разрыв бляшки в коронарных артериях. Риск смерти у них промежуточный и находится между риском смерти у больных с острым инфарктом миокарда и со стабильной стенокардией напряжения. Первичную оценку высокого или среднего риска у пациентов с нестабильной стенокардией лучше осуществлять в условиях стационара. Больные с нестабильной стенокардией и низким риском не имеют существенного различия в краткосрочном прогнозе, по сравнению с пациентами со стабильной ее формой. Их обследование может быть произведено и вне стационара.

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболевания могут вызывать у больных так называемую функциональную стенокардию, когда миокардиальная ишемия возникает при отсутствии анатомически значимой коронарной обструкции, или усугубить клиническое течение типичной стенокардии. В основном, это патологические состояния, вызывающие миокардиальную ишемию либо посредством повышения потребности миокарда в кислороде, либо снижения доставки кислорода к сердечной мышце.

Повышенная потребность в кислороде может быть следствием таких состояний, как гипертермия, гипертиреоидизм, употребление кокаина.

Гипертермия, особенно в сочетании с гиповолемией в результате профузного потоотделения или иного пути потери жидкости, может усилить стенокардию при отсутствии выраженной ИБС. Гипертиреоидизм с характерными для него тахикардией и усиленным метаболизмом с повышенной потребностью в кислороде, а также, возможно, вследствие увеличенной агрегации тромбоцитов может привести к ухудшению доставки кислорода, что в свою очередь приводит к появлению стенокардии. Кроме того, необходимо учитывать, что пожилые пациенты могут не иметь типичных клинических проявлений тиреотоксикоза.

Симпатомиметическая интоксикация, например кокаиновая, не только повышает потребность миокарда в кислороде, но и вызывает вазоспазм, в том числе и коронарных артерий, а следовательно, одновременно уменьшает и доставку кислорода, иногда является причиной инфаркта миокарда у молодых людей с не пораженными атеросклерозом венечными артериями. Длительное употребление кокаина часто приводит к преждевременному развитию ИБС.

Стенокардия может развиться у пациентов с выраженной неконтролируемой гипертензией, приводящей к увеличению постнагрузки на сердце и, как следствие, потребности миокарда в кислороде, а также к повышению конечно-диастолического объема левого желудочка, что в свою очередь ухудшает субэндокардиальную перфузию. Эти же механизмы приводят к стенокардии при гипертрофической кардиомиопатии и аортальном стенозе. При этих условиях тонус сосудистой стенки может еще больше увеличиваться из-за градиента выходящего тракта, а конечно-диастолическое давление в левом желудочке будет еще выше при выраженной гипертрофии ЛЖ. Стойкая желудочковая или суправентрикулярная тахикардия также может приводить к повышенной потребности в кислороде.

Чаще всего стенокардия встречается при пароксизмальной тахикардии. К сожалению, в этих случаях значительно осложняется ее диагностика.

Патологические состояния, при которых снижается доставка кислорода к сердечной мышце, также должны учитываться при дифференциальной диагностике у пациентов со стенокардией. Анемия уменьшает транспорт кислорода кровью и увеличивает нагрузку на сердце. Повышение минутного объема крови отмечается при уровне гемоглобина менее 9 г/дл, а ST-T изменения (депрессия или инверсия) могут наблюдаться при падении уровня гемоглобина ниже 7 г/дл. Гипоксемия как результат заболеваний легких (например, пневмония, астма, хронические обструктивные заболевания легких, легочная гипертензия, интерстициальный фиброз, обструктивные приступы апноэ во сне) также может вызвать стенокардию. Обструктивные приступы апноэ во сне могут быть заподозрены у больных с исключительно ночными симптомами.

Состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови, могут увеличивать сопротивление в коронарных сосудах и таким образом уменьшать коронарный кровоток, вызывая стенокардию у пациентов без выраженных коронарных стенозов. Повышенная вязкость встречается при полицитемии, лейкемии, тромбоцитозе, гипергаммаглобулинемии.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании у больных со стабильной стенокардией обычно не выявляется патологических изменений. Однако может быть полезным осмотр во время болевого приступа. При ИБС могут определяться 4-й или 3-й тоны сердца, ритм галопа, шум митральной регургитации, парадоксальное расщепление 2-го тона, пульсация грудной клетки, застойные хрипы в легких. Хотя физикальное исследование в целом может не нести полезной информации для выявления ИБС, детальное обследование сердечно-сосудистой системы может обнаружить другую патологию, сопровождающуюся стенокардией, например клапанный порок сердца или гипертрофическую кардиомиопатию. Признаки атеросклеротического поражения сосудов внесердечной локализации – шум над сонной артерией, ослабленный пульс на стопе или аневризма брюшной аорты – увеличивают вероятность ИБС. Повышенное артериальное давление, ксантомы или экссудат в сетчатке – также характерные факторы риска ИБС. При пальпации грудной клетки можно выявить болезненные участки, что характерно для пациентов, у которых боль в этой области является следствием скелетно-мышечного синдрома. Однако боль в грудной клетке вследствие повышенного артериального давления или скелетно-мышечного генеза может быть и у пациентов со стенокардией. Наличие шума трения характерно для перикардита или плеврита.

Когда сбор анамнеза и физикальное обследование завершены, врач и пациент задают себе один и тот же вопрос: «А сердце ли это?». В некоторых случаях врач может с уверенностью сказать пациенту, что это не так. Больные с не характерной для стенокардии болью в грудной клетке находятся в группе малого риска развития ИБС. В таком случае анамнез и необходимые исследования будут сфокусированы на некардиальных причинах боли. Затем должно быть назначено соответствующее лечение, а пациента необходимо информировать об ИБС и факторах риска, особенно если он редко осматривается врачом.

Если имеется достаточно подозрений на наличие болезни сердца, доктору нужно оценить вероятность ИБС. В этом случае важную дополнительную информацию могут предоставить нагрузочные ЭКГ-тесты.

Продолжение следует.