Вторичная профилактика инфаркта миокарда: новые данные – новые перспективы

21 ноября в Киеве в рамках круглого стола «Новейшие достижения во вторичной профилактике инфаркта миокарда» ведущие специалисты России и Украины обсуждали возможности клинического применения новых средств фармакотерапии ИБС, в частности препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот Омакора.

С сентября 2006 года на фармацевтическом рынке Украины появился новый препарат компании «Солвей Фарма» Омакор, который уже вошел в Европейские рекомендации по лечению больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Кардиологи знают, что своевременно и качественно проведенная фармакотерапия в постинфарктном периоде значительно снижает число сердечно-сосудистых осложнений (сердечная недостаточность (СН), аневризма сердца, тромбоз, эмболия, внезапная смерть), влияет на качество и продолжительность жизни пациентов.

Руководитель отдела ангиологии РКНПК МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Карпов выступил с докладом «Вторичная профилактика инфаркта миокарда – новые направления».

– В России Омакор является «пятым элементом» фармакотерапии профилактики повторного ИМ наряду с такими хорошо зарекомендовавшими себя препаратами, как статины, антитромботические препараты, ингибиторы АПФ и β-блокаторы.

Инфаркт миокарда – это клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС), обусловленная некрозом тканей сердечной мышцы в результате абсолютной недостаточности коронарного кровотока (ишемии). Следует заметить, что факторы, приводящие к развитию инфаркта, продолжают действовать на сердечную мышцу и после инфаркта. Цель постинфарктной терапии заключается не только в устранении последствий ИМ, но и в предупреждении повторного ИМ. Задача врача – как можно быстрее восстановить коронарный кровоток.

В настоящее время существенно повысилось качество диагностики ИМ, к традиционным инструментальным методам диагностики (ЭКГ, коронарография, эхография) и лабораторной биохимической диагностики (определение уровней КФК, ЛДГ, АСТ), добавились тропониновые тесты, которые способствуют увеличению выявления случаев ИМ.

Тромболизис по-прежнему остается одним из ключевых методов восстановления коронарного кровотока. Тромболитическая терапия, начатая на начальной стадии ИМ, наиболее эффективна в первые 6 часов от момента развития ИМ. Коронарная ангиопластика может быть применена в течение 12 часов после предполагаемого начала ИМ.

Недавно на заседании Американской ассоциации сердца в Чикаго были представлены результаты чрезвычайно интересного исследования. Если у пациента не восстанавливался коронарный кровоток в первые сутки ИМ, а спустя месяц оставалась окклюзия коронарной артерии, то ликвидация зоны коронарной окклюзии не влияла на фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ). Эти результаты свидетельствуют о том, что устранять окклюзию коронарных артерий нужно в более ранние сроки.

Схема ведения больного в остром периоде ИМ в первую очередь включает применение тромболитиков, растворяющих тромбы и способствующих восстановлению кровотока по пораженной коронарной артерии, и антиагрегантов. Аспирин остается классическим препаратом, угнетающим агрегацию тромбоцитов, оптимальная его доза – 75-325 мг/сут в зависимости от времени, прошедшего от начала ИМ.

Предполагалось, что клопидогрель вытеснит аспирин, но исследования последних лет показали, что наибольшая эффективность достигается при их одновременном использовании. К подобному выводу пришли ученые, проанализировав результаты исследования CLARITY, в котором сравнивали эффективность комбинаций аспирин + плацебо и аспирин + клопидогрель. Коронарография показала, что в группе пациентов, применявших два антиагреганта, было гораздо меньше случаев окклюзии коронарных артерий, а также уменьшалась смертность.

Представление о применении антитромбинов также со временем изменялось. Раньше нам казалось, что гепарин никогда не уйдет из схем лечения острого ИМ. В исследовании OASIS, которое закончилось в этом году, изучали действие низкомолекулярного гепарина и фондапаринукса, вызывающего быстрое ингибирование Ха фактора свертывания крови. Оказалось, что лечение больных фондапаринуксом в течение 7 дней показало лучшие отдаленные результаты (через 6 месяцев значительно снизилась смертность больных этой группы). В ближайшее время этот препарат появится в странах Западной Европы для лечения больных с острой коронарной недостаточностью.

Добавление непрямых антикоагулянтов, например варфарина, в стандарт лечения ИМ нерационально, поскольку он увеличивает риск развития кровотечений. Такая терапия может быть показана только пациентам с высоким риском развития осложнений (с тромбозом).

Статины очень стремительно вошли в стандарт лечения ИМ, буквально в течение 2-3 лет они стали полноправными участниками базисной терапии ИМ. Эксперты пришли к выводу: чем выше доза статинов, тем сильнее эффект терапии. Основным доказательством этого утверждения послужило исследование PROVE-IT (2004).

В этом исследовании одна группа больных с острой коронарной недостаточностью получала правастатин в дозе 40 мг, вторая – аторвастатин в дозе 80 мг. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности значительно снижался во второй группе больных уже в первые месяцы приема препарата, что вызывало меньшее число осложнений. В последующих исследованиях также доказано, что более агрессивная терапия статинами снижает риск осложнений ИБС на 16 %, в т.ч. и у больных после перенесенного ИМ.

β-Блокаторы – важная составляющая лечения больных с ИМ. При долговременном применении они снижают риск развития осложнений ИМ на 30%. β-Блокаторы, с внутренной симпатомиметической активностью (не снижают ритм сердечных сокращений) не оказывали достоверного положительного эффекта в лечении ИМ. К сожалению, исследования показали, что через несколько лет применения β-блокаторов у больных значительно снижается комплайенс (приверженность к лечению), тем самым не выполняется задача профилактики ИМ.

Следующая группа – препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему – ингибиторы АПФ. По данным нескольких исследований, таких как SAVE, TRACE, был получен благоприятный эффект при назначении ингибиторов АПФ в раннем периоде ИМ. Применение ингибиторов АПФ должно быть длительным, что уменьшает риск развития повторного ИМ. Метаанализ трех крупнейших исследований (HOPE, EUROPA и PEACE) показал, что терапия с включением ингибиторов АПФ снижает частоту проведения ангиопластики, риск сердечных осложнений и смертность. Если пациент не переносит ингибиторы АПФ, ему назначают для лечения ИБС блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Не следует забывать: если больной перенес ИМ и у него имеется СН, то к перечисленной базовой схеме лечения ИМ необходимо присоединить антагонисты альдостерона, что существенно снизит риск смерти.

В последние время проводили исследования в трех основных направлениях: использование препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), антиоксидантов и антибиотиков в лечении больного после перенесенного ИМ. Нужно сказать, что использование омега-3 ПНЖК оправдало себя, а положительный результат применения двух других групп препаратов не наблюдался.

В исследовании NORVIT (2005) предполагалось доказать, что снижение уровня гомоцистеина с помощью витаминов должно улучшить прогноз у больных после ИМ. Первой группе больных давали плацебо; второй – витамин В₆ (40 мг); третьей – фолиевую кислоту (80 мг); четвертой – витамин В₆ и фолиевую кислоту. Наблюдение продолжалось 3,5 года. Действительно, на фоне приема фолиевой кислоты уровень гомоцистеина снизился на 30%, но это не оказывало никакого влияния на прогноз у больных после ИМ.

Многочисленные исследования (ROXIS, CLARITY, ANTIBIO, ACADEMIC) показали, что различные антибиотики не оказывают никакого влияния на течение стабильной стенокардии, острой коронарной недостаточности.

Целью крупнейшего итальянского исследования GISSI-PREVENZIONE стало изучение влияния омега-3 ПНЖК и витамина Е на прогноз после острого ИМ. Было сформировано четыре группы больных: первая получала препарат Омакор, вторая – витамин Е, третья – комбинацию Омакора и витамина Е, четвертая – плацебо, кроме того, все больные принимали базисную терапию ИМ. Исследование включило 11342 больных в первые 3 месяца после перенесенного ИМ. Средний возраст больных – 59 лет, длительность наблюдения – 3,5 года. Аспирин назначали 83% пациентов, β-блокаторы – 39%, статины – 46%, ингибиторы АПФ – 39%. У 24% больных проводили реваскуляризацию миокарда. Первичными конечными точками считали смерть, нефатальный ИМ и инсульт. Снижение риска первичной конечной точки произошло только в группе лечения Омакором – на 15%, смертность снизилась на 20%, главным образом за счет уменьшения сердечно-сосудистых осложнений. На фоне приема Омакора снижение риска внезапной смерти происходило уже на раннем этапе.

Омакор в дозе 1 г/день воздействует на аритмогенный субстрат и риск развития аритмий. Нужно заметить, что Омакор никоим образом не заменяет действие базисных препаратов при лечении ИМ, а только дополняет их.

Известно, что омега-3 ПНЖК влияет на вариабельность сердечного ритма. Еще в конце 80-х годов доказано, что чем выше вариабельность сердечного ритма, тем больше выживаемость больных, перенесших ИМ.

Омакор – высокоочищенный препарат, что выгодно отличает его от других препаратов омега-3 ПНЖК. Одна капсула Омакора содержит концентрат омега-3-кислот эфиров этиловых 1000 мг, в состав которых входит этиловый эфир эйкозапентаеновой (46%) и декозагексаеновой кислот (38%). Такая пропорция кислот оптимальна с точки зрения вторичной профилактики ИМ. Из всех средств, относящихся к группе омега-3 ПНЖК, Омакор – единственный рецептурный препарат.

Американская ассоциация сердца (АНА) рекомендует применять омега-3 ПНЖК у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в дозе 1 г/день. Больным с повышенным содержанием триглицеридов доза должна быть увеличена от 2 до 4 г/день.

В опубликованных в июне этого года в «Европейском кардиологическом журнале» Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕSC) по медикаментозному лечению больных, страдающих ИБС, Омакор указан как средство для лечения больных, перенесших острый ИМ, наряду с антиагрегантами, статинами, ингибиторами АПФ и β-блокаторами.

Заведующий отделом реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им.Н.Д.Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко остановился в своем выступлении на механизме действия препаратов омега-3 ПНЖК.

– Один из ключевых моментов при сердечной недостаточности, «изнашивании» миокарда, аритмии, при резком развитии фибрилляции желудочков – нарушение энергообразования в митохондриях. Повышение концентрации ионов Nа⁺ внутри клетки, способствует активации Na⁺-Ca²⁺ обмена, что приводит к накоплению внутриклеточного Са²⁺, который запускает целый ряд неблагоприятных механизмов: снижает чувствительность миофибрилл к кальцию и сократимость миокарда, нарушает потенциал действия, способствует преобладанию пролиферации соединительной ткани (коллагена) над дегенерацией, увеличивает склонность к аритмии.

Омега-3 ПНЖК встраиваются в мембрану кардиомиоцитов через 72 часа после приема препарата Омакор и замещают насыщенные жирные кислоты (НЖК), изменяя микровязкость мембраны (меняется соотношение между ПНЖК и НЖК), предупреждая ингибирование фермента Na⁺K⁺АТФ-азы. Это приводит к ликвидации натриевой перегрузки, что влечет за собой снижение транспорта Са²⁺ внутрь клетки. В свою очередь, этот процесс способствует росту порога фибрилляции желудочков и повышает вариабельность сердечного ритма.

Омакор влияет на липидный состав плазмы крови, в результате замещения НЖК происходит снижение уровня триглицеридов. Кроме того, Омакор приводит к ингибированию продукции тромбоксана А2 и лейкотриена В4, антиагрегантному и антитромботическому эффектам, снижает воспалительный процесс в сосуде, провоцирующий разрыв атеросклеротической бляшки.

Некоторые специалисты предполагают, что именно за счет этих механизмов Омакор обладает высокой эффективностью в плане снижения риска возникновения вторичного ИМ, сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти.