Незапальні ураження серця у дітей: патофізіологія розвитку та підходи до лікування

Віктор Михайлович Сидельніков уперше в Україні, та й у всьому колишньому Радянському Союзі, започаткував новий науково-дослідницький напрям у розробці діагностики та лікування вторинних (незапальних) уражень серця в дітей.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Працюючи над цією публікацією для одного із найпопулярніших фахових видань – «Медичної газети «Здоров’я України» – і знаючи, що її буде опубліковано напередодні ІІІ конгресу педіатрів України, не можу не нагадати широкій громадськості майже про збіг дат проведення форуму й дня народження мого Вчителя – відомого Педіатра, лікаря від Бога, Вченого, Людини, академіка АМН, професора, завідувача кафедри шпитальної педіатрії Київського медичного інституту Віктора Михайловича Сидельнікова.

Ще й сьогодні ми – його учні й послідовники – протягом багатьох років поспіль продовжуємо, вдосконалюємо й доповнюємо його первинні напрацювання, що вже впроваджені або впроваджуються в роботу практикуючих лікарів.

Низько схиляючи голову перед світлою пам'яттю про свого Вчителя, автор цю статтю присвячує йому.

На сьогодні термінологічна плутанина, що багато років існувала з приводу набутих незапальних уражень серця у дітей, нарешті завершилась. Хотілось би нагадати, що донедавна і науковці, і практичні лікарі, маючи на увазі одні й ті ж ушкодження міокарда, послуговувалися різними термінами, як то «функціональні кардіопатії», «міокардіодистрофії», «інтоксикаційні пошкодження серця», «вегетативні дистонії за кардіальним типом» тощо. Проте ще й сьогодні в офіційній статистиці незапальні ураження серця не фігурують, маскуючись під «іншими ураженнями серця» та «вегетативними дисфункціями» (рис. 1).

У той же час слід зазначити, що на тлі зростання серцево-судинної захворюваності у дітей (рис. 2) зросла квота саме цієї групи хворих, а також пацієнтів із групи ризику – дітей, які оглядалися дитячими кардіоревматологами з приводу будь-яких змін з боку серця, але топування діагнозу й адекватного лікування не отримували. Саме в цієї категорії хворих потенційно може формуватися стан прогресуючого ураження серцевого м'яза, інвалідизація (в дорослому віці) і, як наслідок, – високий рівень летальних випадків від хвороб серця й судин у подальшому. На наш погляд, урегулювання термінологічного розмаїття та обізнаність не лише дитячих кардіоревматологів, а й лікарів загальної практики з питань етіології, патогенезу, діагностики та лікування цих хворих є превентивним заходом у профілактиці виникнення важких, життєво загрозливих станів у дорослих.

Згідно з міжнародними вимогами сьогодні вторинні пошкодження серця об'єднано в єдину групу захворювань [1].

Таким чином, вторинні кардіоміопатії (ВКМП) – це незапальні ураження міокарда, в основі яких лежить порушення обміну речовин, пов'язаних із процесами утворення енергії та перетворення її серцевим м'язом у механічну роботу й подальшим розвитком дистрофії останнього й виникненням серцевої недостатності міокардіального типу.

Причини, що зумовлюють виникнення ВКМП:

• хронічні позакардіальні інтоксикаційні процеси (розповсюджений карієс, тонзиліти, аденоїдити, фарингіти, отити, ураження біліарної, сечостатевої системи та ін.);
• хронічні розлади харчування з порушеннями жирового та/або білкового обміну;
• ендокринні захворювання;
• гіпо- або авітамінози;
• анемії;
• інфекційні хвороби;
• фізичні фактори (іонізуюча радіація, гіперінсоляція, переохолодження, перегрівання);
• фізичне перенапруження;
• дія хімічних сполук, зокрема лікарських засобів (деякі антибіотики, анальгетики, цитостатики, похідні ксантину та ін.) або побутових хімікатів;
• порушення функціональної здатності печінки та/або нирок.

Таке розмаїття неоднорідних факторів, що впливають на стан серцевого м'яза, спричинюючи ВКМП, зумовлюється низкою чинників, серед яких найвагомішим є безпосереднє ушкодження кардіоміоцитів та їх органел, що відбувається внаслідок кисневого дефіциту. Нагадаємо, що вперше ці процеси як функціонально-клінічне поняття у науковий обіг увів Г.Ф. Ланг у 1936 р.

У патогенезі вторинних ушкоджень міокарда незалежно від першопричин на тлі гіпоксії виникає низка дисметаболічних перетворень із накопиченням кінцевих субстратів гліколізу, активацією реакцій перекисного окислення ліпідів, порушенням цілісності плазматичних мембран, виходом лізосомальних ензимів та розвитком енергетичного дисбалансу кардіоміоцитів. Виникає метаболічний стрес, який з часом призводить до зменшення робочої мускулатури серця, зниження скорочувальної спроможності міокарда, а відтак, і до серцевої недостатності [1, 3].

Взаємозалежним процесом при ВКМП є початкове включення адаптаційно-компенсаторних механізмів, спрямованих на підтримку як стану самого міокарда, так і системної гемодинаміки в цілому. Це передусім стосується підсилення адренергічних впливів, перезбудження β-адренорецепторів міокарда. Однак за умови довготривалого кисневого дефіциту ці реакції стають хибними, ще більше виснажуючи саме кардіоміоцити за рахунок зростання їх потреби в кисні. Зменшується період розслаблення серця, погіршується стан субендокардіального кровотоку й індексу життєздатності міокарда. Зростає протеоліз, знижується синтез білка, зменшується активність Са²⁺-, Na⁺-, K⁺- і Mg²⁺-залежних ензимів. У міокарді з'являються ділянки лізису та надмірного (контрактурного) скорочення міофібрил. Уповільнюються процеси біологічного окислення, ще більше зростає енергетичний дефіцит саме тканини серця, відбувається структурна перебудова серцевого м'яза [2].

На жаль, клінічних патогномонічних ознак ВКМП у початковому періоді не існує. Ранні симптоми ВКМП, зазвичай, маскуються клінічною картиною основного захворювання.

Принципові особливості перебігу ВКМП у дітей:

• зворотність порушень метаболізму в разі своєчасного та адекватного лікування;
• успіх терапії цілком залежить від ступеня відновлення дисметаболічних зрушень у міокарді;
• серцева недостатність міокардіального типу розвивається в людей старшого віку й відрізняється резистентністю до лікування серцевими глікозидами.

Саме тому принципи лікування вторинних кардіоміопатій полягають насамперед в усуненні причини, що її зумовила.

Другим принциповим положенням є запобігання факторів, що викликають чи збільшують ризик дистрофії серцевого м'яза: паління, прийом кардіотоксичних препаратів, зловживання алкоголем. Також слід проводити корекцію вікового фізичного та психоемоційного стану.

Третім принципом лікування ВКМП є якомога ранній початок застосування метаболічної терапії.

Призначаючи метаболічні препарати, лікар повинен керуватися певними положеннями. По-перше, він має добре розумітися на тих метаболічних перетвореннях, що відбуваються в серцевому м'язі, і зробити вибір на користь того чи іншого засобу лікування, зважаючи на стан дитини й результати додаткового обстеження.

По-друге, найефективнішим є сукупне використання препаратів із різною фармакологічною спрямованістю. Слід пам'ятати, що метаболічні засоби не характеризуються швидкою дією, а отже, й досягненням швидкого терапевтичного ефекту. Саме тому вони призначаються в оптимальних вікових дозах на довготривалий курсовий термін (1,5-2 місяці). Зважаючи на певну стадійність патогенезу захворювання, курси лікування протягом року необхідно повторювати не менше 2-3 разів, замінюючи метаболічні препарати з огляду на їх фармакологічні властивості, перебіг або стадії розвитку хвороби.

Метаболічним препаратам притаманна ціла низка фармакологічних ефектів, що дає змогу віднести їх до засобів із кардіопротекторною дією. Усі метаболічні препарати залежно від їх максимальної кардіопротекторної дії умовно поділено на три групи [4].

До першої групи входять засоби, що покращують енергетичний стан клітин. Вони потенційно енергостабілізують життєздатність ушкоджених кардіоміоцитів. Ці ефекти притаманні макроергічним фосфатам (АТФ, креатинфосфат, інозин, фосфоден), інгібіторам ліполітичних процесів (нікотинова кислота, антиоксиданти), ферментам та електрон-акцепторним сполукам (цитохром С, кофермент Q₁₀), триметазидину, мілдронату, карнітину та ін.

Другу групу складають препарати, що підвищують резистентність клітинної мембрани. Це передусім стабілізатори клітинних мембран (фосфоліпіди, α-токофероли, пробукол, есенціале, ліпін, насичені жирні кислоти, β-каротини), інгібітори вільнорадикальних процесів (метіонін, унітіол, мексидол, флавін, фламікор, кверцетин, рутин тощо), активації фосфоліпаз (хлорпромазин, антагоністи кальцію, віскен), метаболізму арахідонової кислоти (саліцилати, індометацин, кверцетин). Захисна дія цих препаратів полягає у зменшенні перекисного окислення ліпідів, що сприяє більш ефективному використанню вуглеводів як донаторів енергії. Окрім цього, вони стабілізують мембрани мітохондрій та лізосом.

До третьої групи увійшли лікарські засоби, що підсилюють відновлювальні процеси у клітинах шляхом стимуляції синтезу нуклеїнових кислот (інозин, рибоксин тощо).

Традиційно до регуляторів метаболічних процесів відносять і вітамінотерапію. Проте лікарі, як правило, призначають один із вітамінів, не беручи до уваги те, що вітамінна монотерапія, наприклад піридоксина гідрохлоридом, здатна блокувати коферментні дегідрогеназні системи, а аскорбінова кислота, крім подразнюючої дії на слизову верхніх відділів травного шляху, спричинює надлишкову затримку натрію. Оскільки всі метаболічні перетворення, зокрема й у серцевому м'язі, взаємопов'язані, лікування лише одним із вітамінів не лише не справляє належної дії, а й подекуди може нівелювати остаточний ефект терапії.

Саме тому для нормалізації клітинного метаболізму відновлення енергопостачання кардіоміоцитів та репаративних процесів у серцевому м'язі використовують полівітамінні засоби, адекватно скомпоновані за складом та добовими потребами дитини, що дає змогу нормалізувати основні ланки метаболічних порушень за рахунок оптимізації білкового, вуглеводного та жирового обмінів.

Найбільш вивченими й поширеними у практичній кардіоревматології є лікарські засоби, наведені в таблиці 1.

Більшість кардіопротекторних препаратів уперше було досліджено та впроваджено в роботу дитячої кардіоревматологічної служби співробітниками кафедри, яку очолював В.М. Сидельніков.

За останні роки наші колеги, послідовники та учні вперше в Україні дослідили вплив кардіопротекторних препаратів кверцитину, ліпину при ішемічно-гіпоксичних ураженнях серця в немовлят; танакану при ВКМП у дітей дошкільного та підліткового віку; гліцину, L-малатцитруліну, ритмокору та інших метаболічних засобів (табл. 2).

Більш детальний розгляд їх застосування вже було висвітлено у періодичних фахових виданнях, виступах на з’їздах, конференціях, симпозіумах тощо.

У 2005 р. вже в іншому вищому медичному навчальному закладі, а саме в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика на честь 25-річчя створення кафедри педіатрії №3 (кафедри дитячих і підліткових захворювань) уперше в Україні було проведено науково-практичну конференцію, присвячену питанням метаболічних розладів у дітей та підлітків із різноманітною, зокрема й кардіальною, патологією. Розуміючи необхідність, доцільність, актуальність і своєчасність проведення таких форумів не лише для науковців, а насамперед для фахівців-педіатрів будь-якої спеціальності, співробітники кафедри на базі НМАПО ім. П.Л. Шупика запланували проведення ІІ міжнародної конференції з цієї тематики на вересень 2007 р.

Ми вважаемо, що обговорення цих питань буде корисним не лише на рівні обміну досвідом та спілкування, але й стане базовим підґрунтям і допомогою практичним лікарям у їх повсякденній праці.

Література

1. Волосовець О.П. Серцева недостатність в педіатрії: сучасна фармакотерапія // Вопр. физиотер. и курортолог. – 2002. – № 1. – С. 8-9.
2. Казак С.С., Третьякова О.С., Меркулов М.Е. Кардиопротекторная терапия метаболических кардиомиопатий у детей // Совр. педиатрия. – 2005. – № 1 (6). – С. 143-146.
3. Кардіологія дитячого та підліткового віку (вибрані питання) / Під ред. проф. С.С. Казака. – Донецьк, 2004. – 224 с.
4. Чекман И.С., Горчакова Н.А., Французова С.Б., Минцер В.О. Кардиопротекторы – клинико-физиологические аспекты // Укр. мед. журн. – 2003. – № 6 (38). – С. 18-25.