АРТ при ВИЧ - обзор рекомендаций США

Рекомендации терапии при ВИЧ, сформулированные департаментом здравоохранение и социальных служб США включают не только принципы определения стратегии лечения, но и общие вопросы, касающиеся качества жизни пациента во время терапии. Ниже приведен перевод обзор рекомендаций, дополненный информацией Всемирной организации здравоохранения.

ВИЧ вызывает прогрессивное повреждение иммунной системы практически во всех случаях. Латентной фазы не существует. ВИЧ реплицирует на каждой стадии ВИЧ-инфекции. Период полураспада вириона ВИЧ составляет 6 часов. Период полураспада зараженной CD4 клетки составляет 30 часов.
Уровень лимфоцитов CD4 и вирусная нагрузка являются важными показателями в лабораторных исследованиях ВИЧ-инфекции, оба исследования должны проводиться регулярно.
А. Уровень лимфоцитов CD4 является показателем активности и прогрессирования заболевания.
Б. Исследование изменения вирусной нагрузки (ПЦР с обратной транскрипцией или В-ДНК) указывает на динамику прогрессирования заболевания. Чем выше вирусная нагрузка – тем выше уровень репликации вируса, что вызывает ускорение снижения количества лимфоцитов CD4, прогрессирование заболевания и резистентность к антиретровирусным препаратам (если такая есть).
При ЛЮБОМ уровне лимфоцитов CD4, КАЖДОЕ увеличение вирусной нагрузки приводит к значительному снижению выживаемости.
А. Лечение должно быть индивидуализировано на основании вирусной нагрузки, количества лимфоцитов CD4 и клинических показателей.
Б. Исходя из необходимости регулярной проверки показателей, крайне важны намерение и способность пациента придерживаться лечения и регулярно проходить лабораторные обследования.
Инициирование антиретровирусной терапии должно быть основано на вирусной нагрузке, количестве лимфоцитов CD4 и клинических показателей, включая следующие параметры:
А. Пациенты с низким риском прогрессирования заболевания могут наблюдаться без терапевтического вмешательства, включая следующие категории:
1. CD4 > 200-350 клеток/мм³, вирусная нагрузка < 65,000 ПЦР копий РНК ВИЧ\мл с обратной транскрипцией – специалист должен определить, будет ли позитивный эффект от терапии в каждом конкретном случае;
2. Уровень CD4 «высокий» и стабильный, вирусная нагрузка < предела, который можно выявить методом ПЦР с обратной транскрипцией;
Б. У пациентов с прогрессирующим ВИЧ (уровень CD4 < 200 клеток/мм³, или наличие клиническиех симптомов при любом уровне CD4) антиретровирусная терапия практически всегда оказывает положительное действие. Позднее начало терапии снижает вероятность восстановления иммунитета, что вполне возможно при эффективной антивирусной терапии.
В. Агрессивное (ранняя инициация) лечение по сравнению с консервативным (более поздняя инициация). В настоящее время, консервативный подход к началу терапии поддерживается экспертами и авторами этого документа. Решение об инициации терапии может быть принято при уровне лимфоцитов CD4 200-350 клеток/мм³, и/или концентрации вирусной РНК > 50 000 в случае отсутствия клинических симптомов. Недавние исследования показывают, что терапия может быть отложена до момента, когда уровень лимфоцитов CD4 составит 200 клеток/мм³, при условии постоянного контроля их уровня.
Использование мощной комбинированной терапии для подавления репликации ВИЧ ниже определяемого уровня (оптимально < 50 клеток/ мм³) уменьшает или препятствует выработке мутированных, резистентных к препаратам штаммов у значительного количества пациентов.
А. Цель терапии – подавить ВИЧ ниже уровня, определяемого методом ПЦР (< 50 клеток/ мм³ ).
Б. В случае, когда невозможно достигнуть концентрации вирусной РНК ниже определяемого уровня, цель терапии – минимизация вирусной нагрузки. Улучшение клинических симптомов и иммунной системы наблюдается при показателе концентрации вирусной РНК 5000 клеток/ мм³ (даже при незначительном превышении показателя).
В. Если ВИЧ не определяется в крови, это не следует приравнивать к полному искоренению вируса. Прекращение терапии практически всегда приводит к репликации вируса и снижению уровня CD4.
Наиболее эффективное средство длительного подавления репликации ВИЧ – одновременное инициирование комбинаций эффективных препаратов против ВИЧ, которые пациент не принимал, и не являющихся резистентными к препаратам, принимавшимся раннее.
Другие факторы также оказывают влияние на длительную, эффективную, подавляющую ВИЧ терапию:
А. Выбор препаратов для антиретровирусной терапии влияет на всю терапию в будущем и предопределяет реакцию на другие препараты.
Б. Максимально быстрое подавление ВИЧ достигается у пациентов, раннее не проходивших лечение (чувствительные к лечению штаммы вируса).
В. Антиретровирусная монотерапия эффективна только в ограниченный период времени (зидовудин -AZT) для предотвращения вертикальной передачи вируса и может назначаться только в случае отсутствия других вариантов лечения.
Г. Препараты с низким барьером генетического сопротивления (ламивудин, ННИОТ) должны назначаться только в комбинации с другими, мощными антиретровирусными препаратами. В случае, если нет уверенности в возможности пациента придерживаться режима лечения и/или на поздних стадиях заболевания, предпочтительны ингибиторы протеазы.
Д. Использование только двух антиретровирусных препаратов или только трех ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы(ННИОТ), в качестве основы терапии не рекомендуется, но может быть рассмотрено в случае невозможности назначения другого варианта. Подобные схемы терапии лучше применять у пациентов с относительно сохраненным иммунитетом и тенденцией к снижению вирусной нагрузки (< 50 000 клеток/ мм³). Стратегии терапии с использованием тройных схем ННИОТ пока исследуются.
Е. При изменении схемы терапии следует принимать во внимание перекрестную резистентность антиретровирусных препаратов. Эта проблема исследуется и пока однозначного решения нет. Препараты одного класса упрощенно рассматривают как резистентные в рамках этого класса.
Ж. При смене схемы терапии, лабораторное исследование резистентности может показать, какие именно компоненты терапии неэффективны.
З. Если исследование резистентности препаратов и история болезни указывают, что некоторые препараты еще эффективны, эти препараты могут быть использованы в новой схеме лечения.
Каждый компонент антиретровирусной терапии должен применяться в оптимальной дозировке и с оптимальной частотой. А. Компоненты комбинированной терапии пациент должен начать принимать одновременно и в полной дозе (исключение составляют невирапин, ритонавир – оба препарата, как правило, требуют повышения дозы). Б. Уровень сывороточного ингибитора протеазы и чувствительность к ингибиторам протеазы могут быть повышены за счет комбинированного введения субтерапевтических доз ритонавира или других ингибиторов протеазы. В то же время, необходимо соблюдать осторожность в отношении токсичности препаратов и их взаимодействия.
Если применение одного препарата из комбинации должно быть прервано, то необходимо серьезно рассмотреть вопрос отмены всей схемы терапии.
Необходимо принять во внимание то, что эта проблема усложняется разными периодами полувыведения препаратов антиретровирусной терапии. Например, для эфавиренца период полувыведения составляет 24 часа, тогда как период полувыведения зидовудина значительно короче. Наблюдалась резкое снижение активности препаратов длительного действия после внезапного прекращения антиретровирусной терапии. Предположительно, это связано с монотерапией препаратом длительного действия в период выведения. Таким образом, смена схемы терапии, если она возможна, может оказать значительное влияние при прекращении приема одного из препаратов.
Строгое соблюдение схемы лечения имеет критическое значение для эффективности терапии. Оценка соблюдения схемы терапии должна предшествовать началу лечения и регулярно проводиться в дальнейшем.
В связи с ограниченным количеством механизмов воздействия, любые изменение в схеме лечения приводят к ограничению возможностей терапии в будущем. Изменения должны вноситься крайне осторожно. Рекомендации по изменению антиретровирусной терапии включают следующие пункты:
А. Нельзя преждевременно вносить изменения в схему терапии. Необходимо оценить показатели состояния здоровья до планирования изменения схемы лечения.
Б. Если проводилась оценка показателей вирусной нагрузки до изменения схемы лечения, необходимо регулярно проводить оценку этих же показателей после всех значительных изменений терапии. Исключением является ситуация, когда наблюдается тенденция к увеличению вирусной нагрузки и снижению уровня лимфоцитов CD4 с общим ухудшением состояния или без него.
В. Решение об изменении схемы антиретровирусной терапии вследствие возможной неэффективности текущей, должно быть принято в следующих случаях:
1. Вирус в крови начинает определяться и уровень вирусной нагрузки продолжает увеличиваться (если это не результат влияния временного фактора, такого как интекуррентная инфекция или вакцинация);
2. Уровень вирусной нагрузки постепенно растет, «полное» подавление ВИЧ не было достигнуто;
3. Известный и неприемлемый уровень токсичности одного компонента терапии может быть устранен путем замены другим препаратов с отличным от данного профилем токсичности.
Г. До момента смены терапии, необходимо рассмотреть следующие вопросы:
1. Схема лечения: уровень токсичности, влияние количества препаратов и необходимости соблюдения строгого режима приема на пациента, причины пропущенных приемов препаратов, настроение, понимание пациента, употребление/зависимость от психоактивных веществ, доступность препаратов, методы обеспечения соблюдения режима лечения, отношение пациента к необходимости гидратации, приема противодиарейных средств или других «антидотов»;
2. Генотипические и фенотипические характеристики, перекрестная резистентность;
3. Фармакокинетика: взаимодействие препаратов, влияние препаратов на заболевание, нарушение всасывания из-за диареи, тошноты или рвоты, планирование приемов пищи в рамках схемы терапии, диарея, гипохлоргидрия, гастроэнтерит;
4. Проблема токсичности текущей или будущей терапии;
5. Доступность: оценка доступности препаратов текущей или будущей терапии;
6. «Стратегическое» планирование: Оценка необходимости и доступности гидратации, противодиарейных средств и других средств, нейтрализующих побочные эффекты антиретровирусной терапии. Оценка доступности ванной комнаты должна быть учтена в глобальной схеме лечения.
Женщины должны принимать препараты, включенные в схему терапии, в полном объеме, вне зависимости от статуса ( беременности). Тем не менее, некоторые антиретровирусные препараты могут представлять опасность для плода, особенно эфавиренц. Женщины с высокой вероятностью беременности или желающие забеременеть, не должны принимать эфавиренц.
Основные принципы антиретровирусной терапии относятся к ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым в одинаковой мере, хотя лечение детей требует отдельного рассмотрения с точки зрения фармацевтики, вирусологии и иммунологии.
Пациенты с острой первичной ВИЧ-инфекций могут принимать комбинированную антиретровирусную терапию для подавления репликации вируса ниже определяемого уровня. Однако эта рекомендация поставлена под сомнение в результате исследования, проводившегося в 2004 году. Решение о назначении определенной схемы терапии должно быть сугубо индивидуальным.
Всех ВИЧ-инфицированных лиц, даже тех, у которых вирусная нагрузка ниже определяемого предела, следует рассматривать как потенциально заразных. Семенная жидкость и влагалищные выделения содержат инфекционные патогены, которые обнаруживаются и в сыворотке крови. Таким образом, эти особы должны быть проинформированы о необходимости избегания моделей поведения (сексуального, связанного с употреблением психоактивных веществ), напрямую связанных с передачей или возможностью заражения ВИЧ или других инфекционных патогенов. Эффективное лечение позволяет снизить риск передачи патогена.
Все пациенты с поздней стадией ВИЧ (СПИДом) должны находиться под прямым контролем врача, специализирующегося в области терапии данного заболевания. Этот специалист обладает достаточным опытом для курирования таких пациентов, что, по данным литературы, увеличивает уровень выживаемости.

Лечащий врач должен быть внимателен к комплаентности пациента. (2)

Лечащий врач должен регулярно назначать пациенту контрольные обследования на уровень глюкозы и липидный профиль,потому что побочные действия АРТ - это повышение уровня сахара в крови и повышение холестерина и триглицеридов. Как правило, они возникают после нескольких лет терапии.Чтобы вовремя купировать эти побочные действия за счет изменения диеты и увеличения физической нагрузки или за счет назначения сахаро- и ХС-снижающих препаратов в трудных случаях,врачу необходимо в динамике получать информацию о состоянии углеводного и жирового(липидного) обмена пациента. (3)

Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services
World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2013.
Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska—Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007

Автор: врач семейной медицины, к.м.н., Масляник Юлия Николаевна