Антиретровирусная терапия (АРТ) и контроль за ее побочными действиями при ВИЧ-инфекции

ВИЧ, или вирус иммунодефицита человека (англ.HIV - human immunodeficiency virus) характеризуется быстрым поражением клеток иммунной системы - Т-клеток, отвечающих за клеточный иммунитет, а именно лимфоцитов CD4+( главная мишень для вируса) и макрофагов ( клетки, отвечающие за захват и уничтожение чужеродных организмов).

Что такое ВИЧ?

Впоследствии вирус может проникать и в некоторые другие клетки, например, клетки печени (гепатоциты) или клетки нейроглии (нервной системы), вызывая их поражение. Вирус использует зараженные клетки для своего собственного воспроизводства, т.е. для производства новых и новых копий, заражающих все большее количество новых клеток. Это приводит к тому, что зараженные клетки гибнут, а иммунная система организма перестает полноценно функционировать, приводя в конечном счете к неспособности организма противостоять инфекциям, заражениям новыми и новыми опасными вирусами, бактериями, грибками и простейшими, а на последних стадиях развития заболевания (синдром приобретенного иммунодефицита, или СПИД) - к быстрой смерти ввиду полной неспособности организма противостоять любым инфекциям извне.

Какие препараты используются для АРТ?

В настоящее время существуют эффективные препараты, способные подавить репликацию вируса внутри клеток. Снижение концентрации вирусной РНК является первостепенной целью антиретровирусной терапии (АРТ) при ВИЧ-инфекции, поскольку оно замедляет темпы гибели лимфоцитов CD4+, а значит, тормозит прогресс заболевания до СПИДа. Для лечения ВИЧ ВОЗ рекомендует к применению три группы препаратов(1):

• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). Эти препараты препятствуют процессу синтеза ДНК вируса, содержащей всю генетическую информацию, вызывая разрыв транскрипционных связей, и таким образом препятствуя образованию новых копий вируса
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). Они действуют по тому же принципу, что НИОТ, но при этом обеспечивают «перекрытие», или блокировку определенных участков ДНК вируса, создавая тем самым преграду для его дальнейшего размножения
• Ингибиторы протеазы. Протеаза – это фермент, необходимый вирусу для активации всех его белков. Препараты данной группы подавляют активность протеазы, «обезвреживая» тем самым вирус и препятствуя его функциональной активности.

Поскольку все перечисленные препараты воздействуют на разные участки жизненного цикла вируса, только их комбинация, нацеленная на разные «мишени» в составе ВИЧ, обеспечивает эффективное замедление прогресса заболевания. При непрерывном и тщательном соблюдении рекомендаций врача и постоянном приеме комбинации вышеперечисленных препаратов большинство пациентов могут выполнять свои социальные функции, работать, путешествовать, создавать семьи и рожать детей, а также сохранять хорошее самочувствие на протяжении многих лет.

Что делать, если в ходе АРТ возникают побочные действия?

В настоящее время известно много препаратов из группы НИОТ, ННИОТ и ИП, которые используются для лечения пациентов с ВИЧ. Принцип их применения прост – в основе схемы лечения всегда лежит применение нескольких препаратов разного действия, например, два НИОТ и один ННИОТ, или два НИОТ и ИП в фиксированных дозах(1). При выработке рекомендаций ВОЗ 2013г относительно схем лечения ВИЧ, учитывались, помимо эффективности, многие параметры – действенность, доступность, безопасность каждого из препаратов. Однако каждый из применяемых препаратов имеет свои побочные действия, которые должны учитываться при назначении пациенту терапии. Многие из этих побочных действий поддаются коррекции и исчезают при назначении соответствующего лечения, а иногда и сами по себе, в первые две недели приема(2). Далее пациент может пожизненно применять назначенную схему терапии, не опасаясь,что эти побочные действия возникнут повторно. Очень важно при возникновении побочных эффектов от приема препаратов АРТ ни в коем случае не прекращать лечение, поскольку только постоянная терапия является залогом успеха, а сообщать о всех своих ощущениях и возникающих симптомах врачу, а также регулярно проходить контрольные обследования, перечисленные ниже.

Каковы побочные действия препаратов в начале курса АРТ?

Каждый из препаратов АРТ имеет определенный, присущий только ему перечень возможных побочных действий. Совсем не обязательно, что эти побочные действия возникнут у всех пациентов, однако существуют наиболее распространенные побочные эффекты препаратов АРТ, возникающие в первые недели или месяцы приема препарата:

1. Диарея (понос) может появиться при принятии многих препаратов из группы АРТ. Если после начала АРТ в течение более 3 дней у пациента наблюдается жидкий или водянистый стул, об этом надо сообщить лечащему врачу. Очень часто небольшая коррекция диеты, например, ограничение жирной и сладкой пищи в рационе, уменьшение приема чая или кофе, которые могут затруднять всасывание некоторых препаратов в кишечнике, приводит к нормализации стула.
2. Тошнота нередко появляется при приеме АРТ, и если она не проходит в течение нескольких дней, снова же следует проконсультироваться с лечащим врачом. Очень часто избавиться от тошноты помогает такой несложный прием, как изменение времени принятия дозы АРТ – например, принимать препараты перед сном, а не утром. Следует также внимательно читать инструкции к препаратам, поскольку некоторые из них рекомендуется принимать вместе с пищей – в этом случае вероятность возникновения тошноты существенно снижается. Однако если в инструкции к препарату АРТ значится, что его надо принимать натощак, для уменьшения тошноты после принятия препарата можно попробовать выпить травяной чай с мятой или съесть горстку соленого печенья ( например, крекеров). Это тоже может способствовать снижению тошноты. Наконец, если тошнота связана с пищевыми привычками пациента ( например, есть быстро, редко и на бегу), изменение этих привычек на фоне АРТ – например, помимо приема препарата с пище, ее более частое потребление – 4-5 небольших порций в день и тщательное пережевывание, которое улучшает переваривание пищи, а значит,и всасывание в кишечнике частичек препарата, попадающих туда вместе с ней. Иногда тошнота вызывается запахом препарата, а иногда имеет психологическую подоплеку – если у пациента нет желания их принимать, тошнота может возникнуть от самого вида препарата. Несложный психологический прием – размышления о том, каким целям способствует прием этого препарата, чего можно достигнуть благодаря его постоянному приему и «выигранным» у болезни полноценным годам жизни, может изменить отношение к терапии, а с изменением его пропадет и тошнота.
3. Рвота, которая обычно появляется через некоторое время после приема препаратов АРТ , может причинить пациенту немало беспокойства. Помимо неприятных ощущений, рвота является тревожным симптомом еще и потому, что приводит к неполному всасыванию препаратов, а значит, концентрация их в организме и воздействие на вирус снижается – соответственно, лечение может оказаться неэффективным. Поэтому, если приемы, описанные как средство первой помощи при тошноте (изменение времени приема препарата, употребление его с пищей, успокаивающий чай, тщательное пережевывание пищи) не действуют, врач может назначить специальные препараты, препятствующие рвоте – антиэметики. Обычно короткого курса этих препаратов достаточно, чтобы рвотные приступы при приеме АРТ прекратились.
4. Боль в животе при АРТ может сопутствовать все вышеупомянутым симптомам. Изжога, которая является симптомом некоторых заболеваний ЖКТ, может также нарастать в начале АРТ. Однако следует помнить, что при наличии у пациента заболеваний ЖКТ ( гастрит, язва желудка, желчекаменная болезнь и пр.) такой их типичный симптом, как боль в животе\изжога, может нарастать с началом АРТ. Если стандартные обезболивающие средства, назначенные в связи с заболеваниями с ЖКТ, не помогают, следует проконсультироваться с лечащим врачом. Так или иначе, при наличии каких-либо заболеваний, от которых пациент постоянно получает лечение, следует информировать об этом врача, поскольку препараты для лечения ВИЧ-инфекции могут вступать во взаимодействие с многими другими лекарствами, усиливающими или снижающими их действие(3).
5. Усталость, которая не проходит даже после отдыха, может серьезно мешать пациенту в нормальной повседневной жизни. Следует помнить, что ощущение усталости может быть вызвано самим заболеванием или инфекциями, связанными с ВИЧ (например, пневмония, туберкулез, заболевания нервной системы и пр.) Стресс и депрессия, связанные с диагнозом, могут усугублять ощущение усталости. При наличии вредных привычек, таких как курение или употребление алкоголя, это ощущение нарастает еще больше. Анемия (уменьшение числа «красных клеток» крови, или эритроцитов), связанная с ВИЧ, также вызывает сильную усталость. Чтобы точно определить причину усталости и найти эффективные меры для ее преодоления, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
6. Бессонница может усиливать состояние усталости. Однако это состояние часто легко скорректировать за счет несложных изменений в рационе. Например, исследования показывают, что небольшое ограничение количества выпитого за день кофе значительно улучшает качество сна пациентов, живущих с ВИЧ (2). Стресс, депрессия, негативные эмоции, связанные с диагнозом, могут усиливать проблемы со сном. Комфортная обстановка в спальне, соблюдение режима дня ( подъем и отход ко сну в одно и то же время), умеренная физическая нагрузка могут служить решением этих проблем. Важно помнить, что если понадобятся легкие успокаивающие средства, их следует принимать только после консультации с врачом – некоторые из них могут вступать во взаимодействие с препаратами АРТ.
7. Выпадение волос может быть вызвано приемом некоторых препаратов АРТ у отдельных пациентов. Прежде чем заменить этот препарат на другой, необходима консультация врача, поскольку выпадение волос может быть связано с нарушениями всасываемости в кишечника, некорректными изменениями в диете при начале АРТ, дефицитом витаминов и многими другими причинами.

Некоторые из описанных побочных явлений также могут быть обусловлены повышенной чувствительностью данного конкретного пациента к определенному препарату – в этом случае схему терапии заменяют, с учетом вышеописанных рекомендаций ВОЗ. Следует помнить, что сама по себе непереносимость определенного режима АРТ не является причиной для отмены терапии. Из множества всех доступных вышеперечисленных комбинаций врач всегда сможет подобрать тот режим, который хорошо переносится и вызывает минимум побочных эффектов. И именно скрупулезное соблюдение назначений врача, особенно в первые несколько месяцев после начала терапии, даст ему возможность выбрать оптимальную схему для данного пациента.

Каковы отдаленные побочные действия препаратов АРТ?

На сегодняшний день с точностью известно, какие из препаратов АРТ могут по прошествии нескольких лет приема вызывать те или иные побочные действия. Известно также, какие меры можно предпринять, чтобы минимизировать эти побочные действия или полностью избавиться от нежелательных проявлений. Для этого следует регулярно посещать лечащего врача и проходить рекомендованные контрольные обследования.

1. Липодистрофия, или истощение жировой ткани. Она может проявляться в виде липоатрофии – истощения, истончения жирового слоя на конечностях или на лице, или липоаккумуляции – накоплению жировой ткани на животе или в области шеи. В результате происходит перераспределение жировой ткани – у пациента могут худеть руки и ноги, однако накапливаться жир в области живота (абдоминальное ожирение), грудной клетки и шеи. На заре АРТ-терапии считалось, что «виновником» липодистрофии являются ИП, но позже оказалось, что за эти изменения отвечают препараты из группы НИОТ(2). Нежелательные изменения, вызванные липодистрофией, вполне поддаются коррекции, и не обязательно для этого делать пластическую операцию. Правильно подобранные физические упражнения (например, сочетание силовых упражнений с аэробикой) могут способствовать уменьшению жировой массы в области живота и бедер и росту мышечной массы в «проблемных» зонах – на конечностях.
2. Повышение уровня холестерина (ХС) и триглицеридов(ТГ) в крови. Известно, что применение АРТ приводит к изменению липидного обмена пациентов, т.е. к определенным в изменениям в метаболизме жиров. Хотя повышение уровня ХС и ТГ чаще связывают с применением препаратов группы ИП, не все препараты этой группы вызывают выраженное изменение липидного профиля(5).При применении некоторых препаратов НИОТ также развивается гипертриглицеридемия, т.е. повышаются уровни триглицеридов, а значит, растет риск сердечно-сосудистых событий. В исследовании, проводившемся в 21 странах и включавшем 23468 пациентов, было выявлено увеличение частоты инфарктов миокарда в год на 26% при применении АРТ(4). Однако некоторые препараты НИОТ, наоборот, повышают уровень так называемого «хорошего» холестерина, а именно липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), отвечающих за «защиту» организма от сердечно-сосудистых заболеваний (5). Чтобы определить, как АРТ влияет на изменение липидного обмена у каждого конкретного пациента, необходимо регулярно проходить обследование с определением уровня ХС, ТГ, а при необходимости – «расширенного» липидного профиля пациентов, т.н. липидограммы, с определением уровней отдельных фракций ХС – липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), выполняющих защитные функции, и липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП,ЛПОНП), за счет которых может повышаться уровень холестерина. При получении результатов этих обследований, врач сможет откорректировать диету для пациента на АРТ – как правило, изменение стиля жизни, низкохолестериновая диета и умеренная физическая нагрузка могут способствовать нормализации уровня ХС и ТГ. В более тяжелых случаях могут назначаться препараты, снижающие уровень ХС в крови –статины, но с осторожностью, поскольку они вступают во взаимодействие с препаратами АРТ.
3. Повышение уровня глюкозы (сахара) в крови. Применение АРТ может приводить к изменением в обмене углеводов (сахаров) в организме. Если контролировать показатели углеводного обмена, регулярно сдавая кровь на сахар (уровень глюкозы натощак), то эти изменения легко корректируются на ранних стадиях. Как правило, пациентам помогает умеренная физическая активность – плавание, езда на велосипеде, бег - и соблюдение соответствующей диеты. Чем позже врач узнает о таких побочных эффектах АРТ, как рост уровня сахара в крови, тем труднее будет их контролировать: позже может потребоваться прием сахароснижающих препаратов и даже,- при развитии диабета, в «запущенных» случаях ( хотя таких, по данным исследователей, всего 1-6%(4) , - назначение инсулина.

Следует помнить, что факторы риска развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний для лиц с ВИЧ-инфекцией ничем не отличаются от тех же факторов для здоровых лиц. А это значит, что на некоторые из них можно воздействовать – например, регулярно проходя обследования на уровень холестерина, триглицеридов, глюкозы в крови, корректируя диету и образ жизни (отказ от алкоголя и курения, умеренная физическая нагрузка), контролируя уровень артериального давления. Конечно, на такие факторы, как генетическая предрасположенность и возраст, пациент повлиять не может, однако уже соблюдение вышеприведенных рекомендаций способно существенно снизить риск ССЗ у пациентов с ВИЧ-инфекцией и обеспечить им, при соблюдении назначений инфекциониста и постоянном приеме препаратов АРТ, надлежащее качество жизни на протяжении многих лет. ВИЧ нельзя полностью вылечить, но контроль над ним позволяет прожить пациенту долгую, счастливую и полноценную жизнь без быстрого прогрессирования заболевания.

Список литературы:

1. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2013.
2. Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska—Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
3. Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska—Szadkowska. Dokładność przyjmowania lekow antyretrowirusowych – dlaczego jest to ważne? Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
4. Sax P.E., Kumar P.Tolerability and Safety of HIV Protease Inhibitors in Adults. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1111-1124.
5. Souza SJ, Luzia LA, Santos SS, Rondó PH. Lipid profile of HIV-infected patients in relation to antiretroviral therapy: a review. Rev Assoc Med Bras. 2013 Mar-Apr; 59(2):186-98.

Читайте также

Контроль за состоянием здоровья при антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией Соматические маски ВИЧ-инфекции у детей старшего возраста. Педиатры, будьте бдительны! Актуальные вопросы лечения пневмонии Пневмоцистная пневмония [пневмоцистоз]