Протокол діагностики та лікування гострих вірусних гепатитів А, В, С у дітей

Вірусний гепатит А, вірусний гепатит В, вірусний гепатит С у дітей.

Шифр МКХ-10

Вірусний гепатит: В15–В19

Виключено: цитомегаловірусний гепатит (В25.1), герпесвірусний (герпес простий), гепатит (В00.8), наслідки вірусного гепатиту (В94.2)

В15 Гострий гепатит А
В15.0 Гепатит А з печінковою комою
В15.9 Гепатит А без печінкової коми

Гепатит А (гострий) (вірусний) БДВ

В16 Гострий гепатит В
В16.0 Гострий гепатит В з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою
В16.1 Гострий гепатит В з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми
В16.2 Гострий гепатит В без дельта-агента і без печінкової коми
В16.9 Гострий гепатит В без дельта-агента з печінковою комою

Гепатит В (гострий) (вірусний) БДВ

В17 Інший гострий вірусний гепатит
В17.0 Гостра дельта-інфекція у носія гепатиту В
В17.1 Гострий гепатит С
В17.8 Інший уточнений гострий вірусний гепатит

Гепатит ні А, ні В (гострий) (вірусний) ННК

В19 Неуточнений вірусний гепатит
В19.0 Неуточнений вірусний гепатит з комою
В19.9 Неуточнений вірусний гепатит без коми

Вірусний гепатит БДВ

Діагностичні критерії

Клінічні

Вірусний гепатит А:

• епіданамнез – контакт в останні 15 - 45 днів до захворювання з хворим, який мав жовтяницю; сезонність (літо–осінь), можливість групових спалахів;
• гострий початок захворювання;
• симптоми інтоксикації;
• короткий (3-7 днів) переджовтяничний період, найчастіше за грипозним та диспепсичним варіантом;
• темна сеча;
• знебарвлений кал;
• поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;
• збільшення та болючість при пальпації печінки.

Вірусний гепатит В:

• епіданамнез – наявність парентеральних маніпуляцій протягом останніх 2-6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування стоматолога з екстракцією зубів тощо; можливість трансплацентарної передачі вірусу або під час пологів;
• поступовий розвиток хвороби;
• тривалий переджовтяничний період (від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за артралгічним, астено-вегетативним або змішаним варіантами;
• можливі різні алергічні прояви;
• темна сеча;
• знебарвлений кал;
• жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації;
• тривала гепатоспленомегалія.

Вірусний гепатит С:

• епіданамнез – наявність даних про переливання препаратів крові, трансплантацію органів, проведення сеансів гемодіалізу;
• поступовий розвиток хвороби;
• незначні прояви інтоксикаційного синдрому;
• незначно виражена жовтяниця;
• часто відсутня жовтяниця;
• збільшення розмірів печінки.

Критерії тяжкості:

• вираженість інтоксикаційного синдрому;
• інтенсивність жовтяниці;
• рівень збільшення печінки;
• рівень загального білірубіну в сироватці крові, співвідношення фракцій білірубіну;
• активність печінкових ферментів АлАТ, АсАТ;
• рівень показників тимолової проби; наявність порушень в показниках коагулограми, протеїнограми.

Параклінічні дослідження

1. Загальний аналіз крові – помірна лейкопенія, лімфоцитоз.
2. Загальний аналіз сечі – підвищення рівня жовчних пігментів, уробіліну.
3. Підвищення активності АлАТ, АсАТ у 5–20 разів.
4. Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції.
5. Збільшення показників тимолової проби.
6. Зниження протромбінового індексу, протромбінового часу, фібриногену (норма 2-4 г/л).
7. Зниження рівня загального білка та зміна співвідношення А/Г (альбумін/глобулін).
8. Визначення маркерів вірусних гепатитів.

Клініко-лабораторні критерії атипових форм гострих вірусних гепатитів:

• наявність в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит;
• короткочасне підвищення температури тіла з незначними явищами інтоксикації чи їхня відсутність;
• збільшення розмірів печінки;
• підвищення активності АлАТ та АсАТ, тимолової проби.

Фульмінантна форма:

• скорочений продромальний період;
• різке погіршення стану дитини при появі жовтяниці;
• значно виражений інтоксикаційний синдром;
• геморагічний синдром;
• тахікардія;
• емоційна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі;
• «хлопаючий тремор»;
• у стадії прекоми – порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне збудження;
• при поглибленні коми – втрата контакту з хворим;
• зменшення розмірів печінки;
• під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація, зниження протромбіну, фібриногену та активності печінкових ферментів.

Лікування

Легка форма:

• базисна терапія 20 діб;
• режим напівліжковий – 10 діб;
• дієтотерапія – стіл №5.

Середньотяжка форма:

• базисна терапія 20 діб;
• режим ліжковий – до відновлення кольору сечі, далі напівліжковий – 2-3 тижні;
• дієтотерапія – стіл №5;
• пероральна дезінтоксикаційна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг (5% розчинна глюкоза, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем водного балансу;
• ентеросорбенти – 2 тижні;
• полівітамінні комплекси;
• у період реконвалесценції доцільне застосування жовчогінних препаратів.

Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):

• базисна терапія 30 діб;
• режим ліжковий – до відновлення кольору сечі, далі напівліжковий – 3 тижні;
• дієтотерапія – стіл №5а 3-7 днів (до забарвлення калу), далі стіл №5;
• дезінтоксикаційна терапія – внутрішньовенне крапельне введення розчинів у кількості 50-100 мл/кг на добу, реополіглюкін 5-10 мл/кг, альбумін – 5 мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингера з лактатом, 0,9 % розчин хлориду натрію;
• ентеросорбенти – 2-3 тижні;
• препарати лактулози – у віковій дозі 10-14 днів;
• при наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг;
• полівітаміни – комплекси полівітамінів;
• ферментотерапія – ферменти підшлункової залози до 14 днів;
• преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу впродовж 7-10 днів.

Фульмінантна форма:

• режим – суворий ліжковий;
• дієта – стіл №5а з обмеженням білків до 40% на добу;
• катетеризація судин по Сельдингеру та призначення:
  • преднізолону 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без нічної перерви в/в;
  • дезінтоксикаційної терапії: альбумін, реополіглюкін, 10% розчин глюкози – із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;
  • інгібіторів протеолізу;
  • фуросеміду 1-2 мг/кг та маніту 1,5 г/кг;
  • гепарину 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ синдрому;
  • антибактеріальної терапії – поліміксин М, канаміцин, гентаміцин через рот;
  • промивання шлунка та високої очисної клізми;
  • препаратів лактулози;
  • урсодезоксихолевої кислоти 10 г/кг маси тіла 1 раз на добу;
• екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії;
• плазмаферез в об'ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;
• гіпербарична оксигенація – до 10 сеансів;
• при набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;
• введення 10-20% розчину альбуміну плазми;
• калійзберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).

Ускладнення

1. Гостра печінкова недостатність – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
2. Дискінезія жовчовивідних шляхів – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
3. Запалення жовчовивідних шляхів – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.