Гіпопітуїтаризм

Гіпопітуїтаризм – синдром, розвиток якого пов’язаний з недостатністю секреції гормонів передньої частки гіпофіза.

МКХ-10: Е23.0

Общая информация

Клінічна епідеміологія.

Справжня поширеність гіпопітуїтаризму на сьогодні не уточнена. Слід зазначити, що значно частіше захворювання спостерігається у жінок молодого та середнього віку.

Етіологія

Гіпопітуїтаризм розвивається при ураженні гіпофіза або гіпоталамо-гіпофізарної системи внаслідок:

• пухлин гіпофіза (хромофобні, базофільні, еозинофільні аденоми);
• інфекційних процесів (туберкульоз, грип або інші вірусні інфекції, менінгоенцефаліти, сінусити тощо);
• хірургічних втручань з приводу пухлин головного мозку або після кріодеструкції аденом гіпофіза, черепно-мозкових травм, крововиливів;
• ускладнених пологів (сильні кровотечі, післяпологовий сепсис, септична емболія судин аденогіпофіза);
• гранулематозних захворювань (саркоїдоз, хвороба Крісчена-Хенда-Шюлера, гістіоцитоз Х, сифіліс, гемохроматоз);
• аутоімунного гіпофізиту;
• опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області, протонотерапії, імплантації у гіпофіз радіоактивного ітрію або золота;
• синдрому «порожнього» турецького сідла;
• уродженої гіпо- або аплазії гіпофіза;
• синдрому мальабсорбції, хронічної печінкової недостатності, нервовій анорексії тощо.

Патогенез

В основі розвитку гіпопітуїтаризму лежить недостатність секреції гормонів передньої частки гіпофіза. Умовно гіпопітуїтаризм можна поділяти на первинний, який розвивається при руйнуванні або уродженій відсутності усіх або деяких клітин передньої частки гіпофіза, та вторинний, що виникає при ураженні гіпоталамічної зони головного мозку або вищих відділів ЦНС. Недостатність секреції тропних гормонів передньої частки гіпофіза може бути ізольованою (порушення секреції тільки одного з гормонів) або повною (випадання тропної функції усієї передньої частки гіпофіза). Хвороба Сімондса та синдром Шиєна слід розглядати як різні стадії некрозу передньої частки гіпофіза, який виникає у післяпологовому періоді за наявності великої крововтрати та септичного стану. При поширеному некрозі передньої частки гіпофіза виникає хвороба Сімондса, а менш глибокому – синдром Шиєна. Під час вагітності виникає гіперплазія передньої частки гіпофіза. Під час пологів та у післяпологовому періоді спостерігається спазм церебральних, у тому числі гіпофізарних, артерій, який призводить до порушення кровообігу у гіпофізі. Ступінь некрозу аденогіпофіза залежить від тривалості спазму судин. Недостатність секреції тропних гормонів аденогіпофіза веде до недостатності периферичних ендокринних залоз (ЩЗ, наднирників, гонад). Найчастіше спостерігається недостатня секреція двох тропних гормонів або більше. Найпоширенішим є поєднання вторинного гіпотиреозу і вторинного гіпокортицизму. За наявності ішемічного некрозу гіпофіза передусім страждають гонадотропна функція гіпофіза та секреція соматотропіну. У подальшому приєднується недостатність секреції тиротропіну, кортикотропіну, пролактину.

Клиническая картина

Клінічні прояви захворювання складаються із симптомів полігландулярної ендокринної недостатності та проявів ураження нервової системи. При пангіпопітуїтаризмі у клінічній картині одним з головних симптомів є прогресуюче зниження маси тіла (до 3-8 кг на місяць) з наступним розвитком кахексії, виразними є загальна слабкість, апатія, адинамія, зміни стану шкіри (суха, зморшкувата, із жовтуватим відтінком), виникають прояви передчасного старіння, запаморочення, колапси. Клінічні прояви випадання тропних функцій гіпофіза такі:

• дефіцит продукції пролактину призводить до зникнення продукції молока у післяпологовому періоді, атрофії молочних залоз;
• зменшення продукції тиреотропіну призводить до розвитку вторинного гіпотиреозу. При цьому виникає сонливість, зниження працездатності хворих, погіршення пам’яті, закрепи, набряки, зміни стану шкіри (холодна, суха, блідо-жовтушного кольору), випадання волосся, зникнення менструацій у жінок, зниження лібідо у чоловіків, зниження АТ, брадикардія, при аускультації серця – глухість серцевих тонів;
• зменшення секреції кортикотропіну призводить до формування проявів вторинного гіпокортицизму, а саме зниження маси тіла, стійкої виразної артеріальної гіпотензії, розвитку гіпоглікемії, анорексії, нудоти, блювоти, проносів, можливий розвиток атрофічного гастриту й ентериту;
• зменшення секреції гонадотропінів провокує виникнення вторинного гіпогонадізму, зникнення вторинних статевих ознак, атрофію статевих органів, зникнення менструацій у жінок та лібідо у чоловіків;
• зниження секреції соматотропіну викликає зниження синтезу білка, прогресуючу атрофію скелетних м’язів і внутрішніх органів, є одним із чинників зниження маси тіла, розвитку іпохондрії та депресії;
• зниження продукції вазопресину призводить до розвитку НД, що проявляється виразною спрагою, поліурією, низькою питомою масою сечі, проявами дегідратації.

Прояви ураження нервової системи мають такі клінічні ознаки:

• за наявності пухлини головного мозку – ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, головний біль, зниження гостроти зору, обмеження поля зору;
• поліневрити і полірадикулоневрити.

У разі наявності пангіпопітуїтаризму у хворих із часом виникає системний остеопороз, який проявляється больовим синдромом (осалгії, компресійно-корінцевий синдром).

Дисфункція гіпоталамічної зони мозку може призводити до порушення терморегуляції, виникнення вегетативних кризів (симпато-адреналових або вагоінсулярних), порушень регуляції судинного тонусу.

Диагностика

Клінічний діагноз гіпопітуїтаризму повинен бути підтверджений лабораторними дослідженнями. У загальному аналізі крові виявляються анемія, лейко- та нейтропенія, інколи лімфоцитоз, збільшення ШОЕ. У загальному аналізі сечі визначається зниження питомої ваги сечі, часто – поліурія. Біохімічні дослідження крові дають змогу виявити зниження вмісту загального білка, фракції альбумінів, глюкози, кальцію, натрію, хлоридів, можливе підвищення рівня калію.

Гормональні дослідження виявляють зниження в крові (у базальних умовах) концентрацій тиреотропіну, кортикотропіну, соматотропіну, гонадотропінів, пролактину, естрадіолу, тестостерону, кортизолу, тироксину. За наявності клінічної картини НД доцільно перевіряти вміст вазопресину в крові. Крім таких досліджень, для уточнення діагнозу проводять навантажувальні тести (з тиреоліберином – для підтвердження наявності вторинного гіпотиреозу; з гонадоліберином – для підтвердження вторинного гіпогонадизму; для виявлення резервів кортикотропіну проводять пробу з інсуліном).

При проведенні рентгенологічних досліджень – рентгенограма турецького сідла – можливе виявлення ознак аденоми гіпофіза.

КТ головного мозку дає можливість виявити наявність пухлини або зменшення розмірів гіпофіза.

УЗД наднирників, ЩЗ, яєчників та матки визначає зменшення розмірів цих органів.

Нейроофтальмологічне дослідження: зниження гостроти й обмеження поля зору, які визначаються за наявності пухлини гіпофіза.

Диференційна діагностика

Гіпопітуїтаризм потрібно відрізняти від неврогенної анорексії, кахексії при злоякісних новоутвореннях. Основними проявами, які мають найбільше диференційно-діагностичне значення, є переважне ураження жінок молодого або середнього віку, зниження рівнів у крові кортикотропіну, тиротропіну, гонадотропінів, соматотропіну, кортизолу, тиреоїдних гормонів, статевих стероїдів.

Лечение

Проводять з урахуванням причини, яка призвела до цього захворювання. За наявності пухлини гіпоталамо-гіпофізарної зони показано хірургічне її видалення з наступним лікуванням і використанням променевих або радіоізотопних методів (рентгено-, телегамма-, протонотерапія, імплантація радіоактивного золота або ітрію). Після хірургічного лікування обов’язковим є проведення замісної терапії. Така терапія повинна враховувати особливості порушень секреції гіпофізарних гормонів і недостатність гормонів периферичних ендокринних залоз (наднирників, ЩЗ, гонад).

При недостатності секреції кортикотропіну хворим призначають препарати глюкокортикоїдів (Н02): 30 мг кортизолу відповідає 7,5 мг преднізолону чи 37 мг кортизону, 0,75 мг дексаметазону або бетаметазону, 4 мг триамцинолону. З урахуванням добового ритму секреції кортизолу 2/3 добової дози призначають у ранкові години (7-9 год) і 1/3 на вечірній час. Адекватність замісної терапії контролюється шляхом визначення вмісту кортизолу в крові або добової екскреції 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС із сечею. Препарати мінералокортикоїдів хворим на гіпопітуїтаризм призначають рідко, оскільки секреція альдостерону у них зазвичай не порушується.

При дефіциті секреції тиреотропіну проводять замісну терапію препаратами тиреоїдних гормонів (Н03). Таке лікування рекомендують через 3-5 днів після початку лікування гіпокортицизму. Препаратом вибору є лівотироксин у добовому дозуванні 0,1-0,2 мг.

Гіпопітуїтаризм може сполучатися з недостатністю секреції соматотропіну (якщо такий стан розвивається у дитячому або підлітковому віці, найчастіше спостерігається затримка росту). У разі затримки росту проводять лікування препаратами соматотропіну (Н01). Препаратом вибору є генно-інженерний соматотропін людини для ін’єкцій (хума-, норди-, генотропін). Стандартна доза становить 0,07-0,1 ОД/кг маси тіла підшкірно, яку вводять щоденно о 20-22 год. Якщо препаратами соматотропіну лікують дорослих, доза препарату становить від 0,125 (початкова) до 0,5 ОД/кг (максимальна).

При випаданні гонадотропної функції гіпофіза спостерігається гіпогонадізм. У чоловіків недостатність функції яєчок компенсують призначенням препаратів чоловічих статевих гормонів – G03 (тестостерон пропіонат, тестенат, сустанон-250, омнадрен-250, тетрастерон). Сустанон призначають у дозі 1 мл в/м 1 раз на місяць, тестенат – по 1 мл 10% розчину 2-3 рази на місяць. При гіпогонадотропному гіпогонадизмі підліткам призначають лікування хоріогонічним гонадотропіном (можна використовувати менопаузальний гонадотропін людини 1500-2000 ОД в/м 2-3 рази на тиждень). Адекватність лікування визначають після дослідження рівня тестостерону в крові (на 6-8 тижні через 60-72 год після останньої його ін’єкції).

Жінкам проводять циклічну гормонотерапію – G03 (естрогени + прогестерон). Призначають препарати естрадіолу (естрадіол валерат, етинілестрадіол від 5 до 200 мкг/добу впродовж 25 днів з наступним призначенням медроксипрогестерону по 5-10 мг/добу. При гіпогонадотропному гіпогонадизмі можна призначати, окрім циклічної гормонотерапії, мікрофолін (1/4-1/8 таблетки на добу курсами до 3 тижнів); гонадотропіни – Н01, або пергонал-500, або хумегон по 150-300 Од на добу впродовж 10 днів з наступним введенням профазі чи прегнілу 3000-9000 Од). При порушенні гіпоталамічної регуляції призначають препарати гонадоліберину (препарат із дозатором «Цикломат»). У терапії можливе використання комбінованих естроген-гестагенних препаратів (норкалут, оргаметріл, дуфастон та ін.).

Для лікування системного остеопорозу хворим призначають препарати кальцію – А12А (кальцію лактат 0,5 г двічі на добу або кальцію карбонат в адекватних дозах), препарати антирезорбентів (М09) – алендронат натрію 10 мг на добу курсом 3-6 міс із наступним контролем ефективності такого лікування за результатами визначення вмісту кальцію в крові та контролю показників остеоденситометрії (індекс міцності кістки).

Умови, в яких треба надавати медичну допомогу

Поліклінічні відділення, в яких під наглядом ендокринолога проводять діагностику і лікування гіпопітуїтаризму, здійснюють довготривалий нагляд за хворими. Для диференційної діагностики, уточнення діагнозу проводять комплексне обстеження хворих у ендокринологічних відділеннях, спеціалізованих центрах, диспансерах, де здійснюють відповідний обсяг обстежень і лікувальних заходів: за наявності пухлини головного мозку -– консультація нейрохірурга, проведення хірургічного лікування.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

• Огляд ендокринолога.
• Загальні аналізи крові, сечі.
• Біохімічні дослідження крові (визначення рівнів загального білка та білкових фракцій, ХC, тригліцеридів, ліпопротеїнів, глюкози, калію, натрію, хлоридів, кальцію).
• ЕКГ.
• Дослідження гормональних показників: вміст у крові соматотропіну, тиротропіну, кортикотропіну, пролактину, гонадотропінів, тироксину, кортизолу, естрадіолу, тестостерону. Визначення екскреції із сечею за добу метаболітів, глюкокортикоїдів (11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС) та сумарних естрогенів за методом Брауна.
• УЗД ЩЗ, наднирників, яєчників, матки.
• Рентгенографія черепа (визначення контурів турецького сідла), проведення КТ головного мозку.
• Консультація кардіолога, окуліста, невролога, нейрохірурга, гінеколога, уролога.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

• Рентгенографія аксіального та периферичного скелета.
• Проведення ультразвукової остеоденситометрії.
• Консультація ортопеда.

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг

Виявлення у пацієнта скарг, підозрілих на наявність гіпопітуїтаризму, клінічних ознак гіпопітуїтаризму, підтвердження наявності гіпопітуїтаризму під час комплексного обстеження, типових змін гормональних показників, які свідчать про наявність гіпопітуїтаризму, дає змогу встановити діагноз гіпопітуїтаризму та скласти програму лікування (замісної гормональної терапії).

Можливі результати надання медичної допомоги

Своєчасна діагностика й адекватні профілактичні та лікувальні заходи в амбулаторних умовах або денному стаціонарі, спеціалізованих ендокринологічних відділеннях, центрах, диспансерах приводять до регресу клінічних проявів гіпопітуїтаризму, поліпшення стану хворого.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

У результаті лікування досягають зменшення проявів гіпопітуїтаризму, підвищення рівня тиреоїдних гормонів і кортизолу, естрогенів, тестостерону в крові, поліпшення стану хворих. Працездатність хворих на гіпопітуїтаризм обмежена та знижена.

Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому

При повній нормалізації гормональних показників у подальшому хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення корекції замісної гормональної терапії під наглядом ендокринолога, дослідження динаміки гормональних показників, ендокринологічного обстеження 1 раз на 1-3 міс, огляду нейрохірурга щонайменше раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Хворим потрібно надавати рекомендації щодо дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів і вітамінів, важливим є включення до раціону харчування продуктів, багатих на йод, натрій та кальцій (риба, молочні продукти, твердий сир, шоколад, горіхи тощо).

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Хворі на гіпопітуїтаризм повинні слідувати режиму праці (забороняється робота у нічну зміну, у гарячих цехах, перебування на сонці), роботу слід чергувати з відпочинком, запобігати емоційним перевантаженням. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи і лікування мають бути неперервними, контрольованими й адекватними за тривалістю.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена.

Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

Таку інформацію надають ендокринологи, це, зокрема, таблиці вмісту кальцію, йоду та інших мікроелементів у різних продуктах харчування.

Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу

Ендокринологи поліклінік, диспансерів, ендокринологічних центрів проводять ретельний облік хворих на гіпопітуїтаризм, слідкують за проведенням контрольних обстежень, забезпеченням пацієнтів лікарськими засобами. Принципи рандомізації не передбачені. Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.