Дифузний зоб

Дифузний зоб (простий нетоксичний зоб, ендемічний зоб, спорадичний зоб) – дифузне збільшення щитоподібної залози (ЩЗ).

МКХ-10: Е01.0, Е04.0

Общая информация

Серед сучасних медико-соціальних проблем частота різних форм цієї патології, навіть поза зонами зобної ендемії, становить не менш ніж 20% загальної захворюваності. В ендемічних на зоб регіонах, де проживає близько третини популяції земної кулі, вона інколи перевищує 50%.
На сьогодні дослідження щодо вартості профілактики і лікування дифузного нетоксичного зоба в Україні відсутні. Недостатність адекватних профілактичних і лікувальних заходів стосовно дифузного зоба призводить до зростання кількості хворих з великими розмірами ЩЗ, виникнення порушень її функції, насамкінець – до інвалідизації населення, зниження якості його життя.
Етіологія
Виникнення цієї форми дифузного зоба пов’язують з можливим впливом одноманітного і неповноцінного харчування. Особливе значення має дефіцит білків та вітамінів у їжі. Деякі продукти харчування містять речовини, що виявляють зобогенний вплив (зокрема, струмогени є у квасолі, брукві, моркві, цвітній капусті). Антисанітарні побутові умови, інфекції й інтоксикації так само впливають на частоту виникнення захворювання. Слід зазначити, що ця форма зоба часто зустрічається у членів однієї сім’ї, тож можна говорити про сімейний характер цієї патології. Можливими чинниками розвитку спорадичного зоба також є генетична блокада синтезу тиреоїдних гормонів, аутоімунні механізми. Окремою формою дифузного зоба вважають ендемічний зоб, що зустрічається в ендемічних регіонах через нестачу йоду в грунті, воді, продуктах харчування.
Патогенез
Важливе місце в патогенезі простого нетоксичного зоба належить аутоімунним механізмам, що підтверджується виявленням у цих хворих рістстимулюючих антитіл, а також позитивна відповідь на тиреоїдні антигени у тесті гальмування міграції лейкоцитів. За умов зниження надходження йоду до організму зменшується біосинтез і секреція тиреоїдних гормонів, відтак активізуються процеси утворення й вивільнення тиротропіну, як наслідок – збільшуються розміри ЩЗ.
До чинників ризику виникнення нетоксичного (простого) дифузного зоба слід віднести проживання у йододефіцитних регіонах, антисанітарні побутові умови, інфекції, інтоксикації, одноманітне й неповноцінне харчування, дефіцит у їжі білків, вітамінів, вживання продуктів, що містять струмогени.

Клиническая картина

Клінічна картина включає місцеві й загальні симптоми, які залежать від ступеня збільшення ЩЗ та її функціональної активності. Скарги хворих зводяться до відчуття слабкості, підвищеної втомлюваності, головного болю, болю у ділянці серця, періодичних диспепсичних явищ. При збільшенні зоба і стисканні близько розташованих органів виникають скарги на відчуття тиску в ділянці шиї, що більше виявляється в положенні лежачи, утруднене дихання, пульсуючий головний біль, порушення ковтання. Дифузний зоб характеризується рівномірним збільшенням ЩЗ і відсутністю локальних ущільнень. Крім звичайного розташування у передній частині шиї, зустрічається атипова локалізація: позастернальна, кільцева (навколо трахеї), під’язична, язична, позатрахеальна (з додаткових елементів ЩЗ). За характером функції залози прийнятий поділ на гіпер-, гіпо- та еутиреоїдні форми. Близько 70-80% випадків ендемічного зоба становлять еутиреоїдні форми. До ускладнень при зобі відносять наслідки здушування близько розташованих нервів і судин, розвиток серцево-судинних порушень.

Диагностика

Діагностика дифузного зоба ґрунтується на виявленні збільшеної ЩЗ (визначається ступінь збільшення за допомогою пальпації ЩЗ та УЗД). Під час діагностики ендемічного зоба обов’язково враховується проживання в місцевості з дефіцитом йоду в грунті, воді, продуктах харчування. Функціональний характер зоба встановлюють на підставі клінічної симптоматики, дослідженні в крові рівнів вільного та загального тироксину, трийодотироніну, тиротропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, ультразвукового дослідження ЩЗ. Важливим є визначення екскреції йоду із сечею в усіх осіб з виявленим дифузним зобом.
Ознаки і критерії діагностики захворювання
Діагностика захворювання базується на виявленні збільшення ЩЗ на підставі її візуалізації, пальпації. Ступінь збільшення визначають за класифікацією ВООЗ. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) виявляють збільшення ЩЗ порівняно з нормативними віковими параметрами. Рівні вільного тироксину, трийодотироніну, тиротропіну в крові можуть не відрізнятися від норми. Рівень антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну інколи незначно збільшується. Використання зазначених вище параметрів уможливлює високу вірогідність діагностування дифузного зоба. Такі методи діагностики є безпечними для хворого, доступними для лікарів спеціальних ендокринологічних установ.
Диференційна діагностика
Диференціальну діагностику дифузного зоба проводять із дифузним токсичним зобом, аутоімунним тиреоїдитом.

Лечение

При ендемічному зобі лікування спрямоване на нормалізацію забезпеченості організму хворого йодом. Для цього використовують йодовані продукти харчування (йодована сіль, морепродукти), а також йодовмісні препарати (НО3С). Добова доза не повинна перевищувати 200 мкг. Лікування триває 3-6 міс, при цьому контролюють розміри ЩЗ, важливим є поступове зменшення розмірів зоба. Гормональна терапія препаратами лівотироксина (НО3) може бути призначена хворим у випадках наявності лабораторного або явного гіпотиреозу, вагітності, гіпотиреозу новонароджених. Тироксин призначають із розрахунку 1,5-1,8 мкг/кг маси хворого з урахуванням віку. При лікуванні важливим є контроль показника ТТГ крові, УЗД ЩЗ, корекція дози препарату.
Умови, в яких потрібно надавати медичну допомогу. Насамперед, це поліклінічні відділення, де під наглядом ендокринолога проводять діагностику, профілактику та лікування дифузного зоба. При значному збільшенні ЩЗ (більш ніж 200% від норми за даними УЗД) хворих направляють до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів.
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Огляд ендокринолога, визначення тироксину вільного або загального, трийодотироніну вільного чи загального, тиротропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, УЗД ЩЗ, екскреції йоду з сечею.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
УЗД із допплерографією ЩЗ, рентгенографія позастернального простору з контрастуванням стравоходу, консультація хірурга.
Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг. Виявлення у пацієнта скарг на відчуття стискання у ділянці шиї, порушення ковтання, наявного потовщення шиї передбачає направлення хворого на огляд до ендокринолога, проведення УЗД ЩЗ, визначення тироксину вільного або загального, трийодотироніну вільного чи загального, тиротропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну у крові, екскреції йоду з сечею. Такі процедури є безпечними для здоров’я хворого, уможливлюють визначення ступеня збільшення ЩЗ, її функціональну активність, відтак, як правило, не мають ускладнень.
Можливі результати надання медичної допомоги. Залежно від форми зоба, ступеня збільшення ЩЗ своєчасна діагностика дифузного зоба та адекватні профілактичні й лікувальні заходи в амбулаторних умовах або денному стаціонарі, спеціалізованих ендокринологічних відділеннях, центрах, диспансерах приводить до зменшення розмірів ЩЗ, поліпшення стану хворого.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Досягається зменшення розмірів ЩЗ або повна їх нормалізація, поліпшення стану хворих. Хворі на дифузний нетоксичний зоб працездатні.
Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому. Хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення повного ендокринологічного обстеження 1 раз на рік.
Вимоги щодо дієтичних призначень і обмежень. Потрібно надавати рекомендації хворим із роз’ясненням дієти, збалансованої за використанням білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів та вітамінів. Важливим є включення до раціону харчування йодованої солі, морепродуктів, обмеження харчових продуктів, що містять струмогени.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на дифузний зоб повинні додержуватися режиму праці (забороняється робота в нічний час і в гарячих цехах, перебування на сонці), роботу треба чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи і лікування мають бути неперервними, контрольованими й адекватними за тривалістю.
Профілактика
Виконується державна програма з ліквідації йододефіцитних захворювань, що регламентує забезпечення населення йодованою сіллю як одним з основних і надійних джерел йоду, контроль за умовами її збереження та якістю. Для профілактики простого дифузного зоба важливим є комплекс оздоровчих заходів, спрямованих на поліпшення соціально-побутових і гігієнічних умов життя людини.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена.
Додаткова інформація для пацієнта та членів його родини. Як додаткову інформацію доцільно використовувати таблиці вмісту йоду в різних продуктах харчування, вони надаються ендокринологами.
Правила зміни вимог до виконання протоколу не передбачені.
Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.

Графічне, схематичне, табличне представлення протоколу
Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу. Ендокринологи поліклінік, диспансерів, центрів проводять ретельний облік хворих на дифузний зоб різного ступеня, слідкують за проведенням контрольних обстежень (1 раз на рік). Окремо враховують осіб з лабораторним гіпотиреозом, підвищеними рівнями антитіл до антигенів ЩЗ, а також осіб, які одержують різні схеми лікування. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя під час виконання протоколу спрямовані на нормалізацію розмірів ЩЗ, збереження її функції, а також дають змогу попередити зниження працездатності хворих. Оцінку вартості виконання протоколу проводять планові відділи відповідних установ.