Современные аспекты метаболической коррекции

Международный медико-фармацевтический конгресс «Ліки та життя», проходивший в г. Киеве с 6 по 9 февраля, был высоко оценен медицинскими специалистами. Ведь в условиях современного стремительного развития науки работникам медицинской сферы необходим широкий и своевременный доступ к новейшим данным.

Конгресс справился с этой сложной задачей, ознакомив участников с последними достижениями в профилактике, диагностике и лечении различных заболеваний, а также новинками фармакологического рынка.

Многочисленные стенды, печатные материалы и особенно выступления ведущих ученых и врачей способствовали более плодотворному и глубокому восприятию информации. В рамках конгресса состоялись многочисленные заседания, обсуждения, круглые столы и мастер-классы. Особо хотелось бы отметить заседание «Сучасний підхід до метаболічної корекції», посвященное новейшим аспектам использования метаболических препаратов.

Заседание открыл доклад члена-корреспондента НАН и АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора кафедры фармакологии НМУ им. А.А. Богомольца И.С. Чекмана «Метаболические препараты: социальные, клинические и фармакологические аспекты».

– В настоящее время нельзя игнорировать социально-экономические аспекты лечения, ведь больной человек не создает материальных благ, но использует значительные социальные средства для своей терапии, поскольку для лечения привлекаются медикаментозные препараты и другие виды медицинской помощи, требующие финансирования. Особо перспективными в лечении различных заболеваний являются метаболические препараты, которые благодаря своим клинико-фармакологическим свойствам широко вошли в практическую медицину. Они отличаются высокой лечебной эффективностью и безопасностью, незначительной токсичностью, позитивным взаимодействием с другими медикаментами, а также, что немаловажно, оптимальными фармакоэкономическими характеристиками в плане соотношения трех основных составляющих – эффективности, безопасности и цены.

Совместное исследование метаболических препаратов, которое проводилось на кафедрах социальной медицины и охраны здоровья, госпитальной терапии № 2, кафедре фармакотерапии с курсом клинической фармакотерапии, ортопедии и травматологии, Институте ортопедии и травматологии АМН Украины, было посвящено оценке эффективности метаболического препарата кверцетина при экспериментальном остеоартрозе и доксирубициновой кардиомиопатии.

Кверцетин способен улучшать функцию субпопуляций клеток системы иммунитета (фагоцитоза, Т- и В-лимфоцитов), уменьшать явления вторичного иммунодефицита у детей, снижать заболеваемость детей острыми респираторными вирусными инфекциями (В.Б. Ковалев, В.В. Ковган, Е.Ю. Колчина, 1999; P.C. Hollman, M.B. Katan, 1999). Кверцетин обладает очень высоким антиоксидантным действием и способностью активизировать собственные антиоксидантные системы организма (M.R. Safari, N. Sheikh, 2003; R.L. Prior, 2003).

В ходе одного из исследований крысам перорально вводился диклофенак натрия (25 мг/кг массы), через 24 ч в желудке у 100% животных образовывались язвы и петехии, у 87,5% – эрозии, через 72 ч количество язв и петехий уменьшалось, а количество эрозий увеличивалось. Последующее введение кверцетина (100 мг/кг) уменьшало количество язв на 75%, петехий – на 12%, эрозий – на 37,5%. Результаты исследования объективно подтверждают, что параллельное назначение крысам кверцетина и диклофенака натрия существенно снижает токсическое влияние последнего и способствует более эффективному заживлению слизистой. Из этого следует, что использование кверцетина может уменьшить процент язвенных осложнений фармакотерапии нестероидными противовоспалительными средствами.

Также изучалась возможность параллельного использования диклофенака натрия и кверцетина у пациентов, страдающих остеоартрозом. Результаты исследования подтвердили более высокую эффективность комбинации этих медикаментов по сравнению с монотерапией. Так, при монотерапии диклофенаком натрия болевой индекс уменьшился на 76,1%, кверцетином – на 32,8%, а при комбинированном применении этих препаратов – на 87,5%. Сходная тенденция наблюдалась при одновременном использовании указанных препаратов по показателям суставного индекса, индекса отека сустава, динамики боли по визуальной аналоговой шкале, а также качества жизни. У пациентов с остеоартрозом на фоне приема комбинации диклофенака натрия и кверцетина нормализовались активность коллагеназы, количество свободного и связанного с белком гидроксипролина, гликозаминогликанов.

Большой интерес участников заседания вызвал доклад российского коллеги, профессора Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава В.С. Сухорукова «Основные направления использования энерготропных препаратов».

– Энерготропные препараты в силу своей способности влиять на функцию митохондрий являются патогенетически обоснованными при различных состояниях, приводящих к развитию первичных и вторичных митохондриальных нарушений, а также для профилактики энергодефицитного диатеза (скрытая форма относительной индивидуальной недостаточности цитоэнергетического статуса организма) и компенсации миопатий.

К первичным митохондриальным нарушениям относятся митохондриальные болезни (синдромы Кернса-Сейра, MERRF, MELAS, Пирсона и др.), нарушения метаболизма жирных кислот (энцефалогепатопатия Рейе, болезни транспорта и β-окисления жирных кислот), органические ацидемии (изовалериановая, метилмалоновая и др.), полисистемные митохондриальные дисфункции, вызванные экзопатогенными факторами. Вторичные митохондриальные нарушения: различные заболевания периода новорожденности и раннего детского возраста, связанные с относительной физиологической недостаточностью карнитина, гемохроматоз, туберкулезный склероз, заболевания соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данло, соединительнотканные дисплазии, наследственные обменные заболевания, эндокринные заболевания, токсикозы беременности, карликовость, особенно неэндокринного генеза).

Высокую эффективность имеет использование энерготропных препаратов в реабилитационных мероприятиях и с профилактической целью для предупреждения преждевременных патологических нарушений, связанных с пожилым возрастом, в составе комплексной терапии дисциркуляторной и травматической энцефалопатии, при лечении нервно-мышечных заболеваний, а также заболеваниях и состояниях, сопровождающихся снижением аппетита, уменьшением массы тела, истощением. Применение энерготропных препаратов увеличивает адаптационный потенциал организма при интенсивных спортивных тренировках и других значительных физических, умственных, психологических и эмоциональных нагрузках.

Среди ключевых препаратов, применяемых при митохондриальных нарушениях, следует выделить витамины К1 и К2, коэнзим Q₁₀, янтарную кислоту, цитохром С, которые снабжают электронами дыхательные цепи митохондрий. К кофакторам энергообмена относятся витамины РР, В₁, В₂, липоевая кислота, биотин и карнитин. Способность уменьшать степень лактат-ацидоза имеют дихлорацетат и димефосфон. К антиоксидантам принадлежат витамины С и Е. По данным Cohen (2001), наиболее популярными препаратами в терапии митохондриальных болезней являются коэнзим Q₁₀, L-карнитин, тиамин (В₁), рибофлавин, ниацинамид (В₃, РР), фолиевая кислота, токоферол (Е), селен, липоевая кислота.

Доклад профессора МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава И.В. Леонтьевой «Роль метаболических нарушений в генезе кардиомиопатий (КМП) у детей, возможности лечения» был посвящен проблеме значимости изменений клеточной биоэнергетики для этиопатогенеза заболеваний миокарда.

– Митохондриальные КМП связаны с нарушением функции митохондрий вследствие мутации митохондриальной ДНК и проявляются полиорганностью поражений с распространением повреждений на скелетные мышцы и сердце, а также вовлечением в патологический процесс других органов и тканей (мозга, печени, почек). Кардиомиопатии при первичной митохондриальной патологии характеризуются кардиомегалией в сочетании с рефрактерными желудочковыми аритмиями, дилатацией полостей сердца на фоне гипертрофии миокарда, преимущественно задней стенки, с проявлениями фиброэластоза эндокарда, семейным характером заболевания, «гигантскими» зубцами Т на электрокардиограмме в левых грудных отведениях.

Среди клинических маркеров митохондриальной дисфункции при КМП можно выделить инфантильный соматотип (вес и рост ребенка соответствует 3-5 перцентилям), мышечную слабость в покое или после физической нагрузки, снижение толерантности к физической нагрузке, птоз, снижение слуха, инсультоподобные эпизоды неясного генеза. Биохимические критерии митохондриальной патологии при КМП: увеличение в плазме крови уровней лактата (от 2,2 ммоль/л до 4,2 ммоль/л при норме 1,0-1,8 ммоль/л), пирувата (от 0,11 ммоль/л до 0,4 ммоль/л при норме 0,05-0,09 ммоль/л), высокие показатели соотношения лактат/пируват (>20 при норме 8-10).

Основными принципами энерготропной терапии при кардиомиопатии являются активизация переноса электронов в цепи дыхательных ферментов митохондрий, улучшение энергетического метаболизма миокарда посредством β-окисления жирных кислот в митохондриях, стимуляция энзимных реакций путем применения кофакторов энергетического обмена.

При использовании коэнзима Q₁₀ в дозе 30-90 мг/сут происходит активация цепи дыхательных ферментов в митохондриях путем переноса электронов от дыхательных комплексов 1 и 2 к 3, уменьшение клеточного повреждения при ишемии, антиоксидантное действие, улучшение сократительной способности миокарда, уменьшение недостаточности кровообращения. Применение L-карнитина в дозе 50 мг/кг в сутки способствует активации β-окисления жирных кислот, что приводит к улучшению сократительной способности (процессов проводимости и реполяризации), уменьшению степени сосудистой недостаточности. Кофакторами энзимных реакций энергетического обмена являются фолиевая кислота, никотинамид, лимонтар, кальция пангамат, кальция пантотенат, рибофлавин, липоевая кислота. Таким образом, клинико-патогенетической основой КМП у детей являются нарушения клеточной энергетики; кроме того, существует сопряженность между степенью нарушений функции митохондрий и выраженностью миокардиальной дисфункции. В свою очередь, применение кардиометаболической терапии корригирует митохондриальные нарушения и уменьшает симптомы миокардиальной дезадаптации.

Заведующий кафедрой детских болезней № 3 РГМУ, профессор С.О. Ключников в своем докладе «Метаболическая коррекция. За и против. Витаминно-минеральные комплексы» уделил внимание проблемам рациональной витаминотерапии у детей.

– Известно, что витамины, витаминоподобные вещества, аминокислоты, пептиды, а также коферменты и микроэлементы входят в большую группу средств, которые принято называть метаболическими препаратами. Они пользуются чрезвычайной популярностью у широкого круга врачей, применяются во всех областях медицины, в том числе и в педиатрической практике, однако педиатры отмечают, что специальных детских лекарственных форм все еще недостаточно. Зачастую существующие формы витаминно-минеральных комплексов содержат большее количество элементов, чем нужно для ребенка, или большую дозу отдельных веществ. Такая ситуация не всегда позволяет подобрать оптимальную дозу конкретного витамина для назначения ребенку, особенно при нехватке определенного элемента.

Необходимо заострять внимание практикующих врачей на существовании значительного взаимодействия между отдельными ингредиентами витаминно-минеральных комплексов, которое может быть как положительным, так и отрицательным. Примером наиболее достоверных позитивных реакций, возникающих при одновременном использовании нескольких элементов, является синергичное действие витаминов А, Е, С, витамина Е и селена, витамина D и кальция, который также способствует усвоению витамина В₁₂. Негативным взаимодействием обладают витамины С и В₁₂; Са, Mg, Zn снижают усвоение Fe; витамины А и Е препятствуют действию витамина К.

Кроме правильного выбора составляющих энерготропной терапии, внимание стоит уделять и особенностям хронобиологических ритмов разных медикаментов. Так, витамин В₆ должен вводиться до 8 ч утра, димефосфон наиболее эффективен при введении после 16 ч, коэнзим Q₁₀ после 17 ч, L-карнитин оптимально использовать до 10 ч утра (новорожденным – 2-кратный прием в течение суток). Хорошим клиническим эффектом обладает комбинированное применение витамина Е и селена, коэнзима Q₁₀ и препаратов магния, L-карнитина и коэнзима Q₁₀.

Состоявшееся заседание подтвердило большой интерес медицинских специалистов к возможностям метаболической коррекции. Метаболические препараты заслужено пользуются большой популярностью среди врачей, однако необходимо более внимательно и систематично подходить к их назначению. Эмпирические методы использования энерготропных препаратов уходят в прошлое, им на смену приходят научно обоснованные и экспериментально подтвержденные методики терапии. Доказательством этого стали представленные на заседании доклады ученых ведущих научно-исследовательских центров Украины и России.

Подготовила Елена Семиног