Сегодня и завтра в лечении и профилактике сахарного диабета

Научно-практическая конференция, посвященная эндокринологическим проблемам у лиц разного возраста, состоявшаяся в мае этого года в Киеве, затронула множество актуальных проблем взрослой и детской эндокринологии. Украинские и американские ученые рассматривали самые современные направления в лечении сахарного диабета (СД), тиреоидной патологии, ожирения, нарушений полового развития, акромегалии и других заболеваний.

тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Особое внимание было уделено проблемам сахарного диабета, инсулинорезистентности, ожирения, то есть нарушениям обмена глюкозы и липидов, получившим в настоящее время небывалое распространение и ставшим бичом современного общества. В этой связи очень интересным нам показался вводный доклад, посвященный современным достижениям и перспективным направлениям в профилактике и лечении сахарного диабета 1 и 2 типа. Публикуем краткое изложение выступления доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского (Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев).

– Сегодня в мире насчитывается 155 млн. больных сахарным диабетом, а поскольку в последние годы отмечена тенденция к удвоению числа больных СД каждые 10-15 лет, то к 2025 году прогнозируется 330 млн. таких пациентов. К сожалению, по данным Всемирной федерации сахарного диабета (IDF), Украина относится к числу стран с наиболее высокими темпами распространения сахарного диабета.

Необходимо подчеркнуть, что заболеваемость СД находится в тесной связи с ожирением. Считается, что именно эти две патологии – ожирение и СД – будут представлять наибольшую проблему медицины и угрозу для общества в целом в XXI веке, подобно тому, как чума, холера и другие инфекционные болезни были основными причинами гибели людей в средние века.

Каковы же современные направления профилактики и лечения СД? Среди наиболее важных аспектов следует отметить профилактику развития СД 1 и 2 типа, разработку новых методов сахароснижающей терапии, профилактику развития осложнений заболевания и уменьшение их выраженности и прогрессирования, защиту органов-мишеней.

Профилактика СД 1 типа

В настоящее время установлено и не вызывает никаких сомнений, что в этиологии СД 1 типа ведущее место занимает аутоиммунное поражение островковых клеток поджелудочной железы, развивающееся вследствие ряда причин, большинство из которых по сей день мало изучено. Возможно, определенную роль играют наследственная предрасположенность, инфекционные факторы, характер питания (искусственное вскармливание, недостаточное поступление витамина D в раннем детском возрасте и др.), иные причины, однако точная этиологическая роль ни одной из них не доказана. Аутоиммунная агрессия может протекать несколько месяцев или лет, что соответствует доклинической стадии – предиабета с нормогликемией, обнаруживающейся с помощью определенных иммунологических маркеров. Постепенное снижение выработки инсулина b-клетками поджелудочной железы, в конечном итоге, приводит к клинической манифестации заболевания – развитию гипергликемии и других нарушений.

Сегодня мы имеем возможность выявлять лиц с высоким риском формирования СД 1 типа на основании обнаружения повышенного титра так называемых диабетогенных антител (антител к островковым клеткам и др.). Это дает возможность с точностью до 90-100% предсказать риск развития СД 1 типа, но мы этого не делаем не только в силу экономических причин, но и в связи с тем что, к сожалению, даже выявив предрасположенность, высокий риск или абсолютную вероятность развития СД 1 типа, мы не в состоянии как-то затормозить или предотвратить этот процесс. Все предпринимаемые до сих пор попытки уменьшить вероятность развития СД 1 типа или отодвинуть его клиническую манифестацию на достаточно длительный срок не увенчались успехом. Поэтому наши диагностические возможности пока не имеют практической ценности с точки зрения профилактики диабета, что и объясняет отсутствие инициации программы тотального скрининга на диабетогенные аутоантитела. Возможно, потенциальным претендентом на метод, предупреждающий развитие диабета, станет иммунопрофилактика, однако пока никаких конкретных разработок и исследований в этом направлении не проводится. Таким образом, сегодня мы не умеем предотвращать развитие СД 1 типа, даже с учетом того, что стала возможной точная диагностика его доклинической стадии.

Профилактика СД 2 типа

Несколько лучше ситуация с профилактикой СД 2 типа у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. В настоящее время получены доказательства того, что целый ряд мероприятий может замедлить или приостановить прогрессирование нарушений обмена глюкозы. Основными из них являются коррекция и нормализация массы тела, увеличение физической активности; имеются данные об эффективности назначения препаратов, уменьшающих инсулинорезистентность периферических тканей, а также антигипертензивных препаратов, относящихся к блокаторам ренин-ангиотензиновой системы.

СД 2 типа – это стадийно развивающийся, постепенно прогрессирующий процесс, который обусловлен сочетанием инсулинорезистентности и нарушения секреции инсулина. При этом адекватные терапевтические меры могут привести к замедлению развития этого патологического процесса. Наиболее эффективными в профилактике СД 2 типа оказались простые немедикаментозные меры, доступные любому человеку, независимо от достатка. Так, в исследовании DPP (Diabetes Prevention Program, США, 2002, n=1079) было показано, что у лиц с нарушениями толерантности к глюкозе интенсивная модификация образа жизни, направленная на снижение массы тела всего на 7% на фоне умеренной физической активности, приводила к уменьшению риска развития явного СД на 58% по сравнению с плацебо, в то время как назначение бигуанидов (метформина) – на 31%. Есть данные о целесообразности применения препаратов группы глитазонов: в исследовании TRIPOD (2002) препарат троглитазон (так и не попавший на фармацевтический рынок) повышал чувствительность тканей к инсулину, что уменьшало риск развития СД 2 типа более чем наполовину. Снижение массы тела с помощью соответствующих фармацевтических препаратов на 3-7 кг в исследовании XENDOS (2002) уменьшало риск диабета на 37%. Кроме того, было показано, что коррекция ожирения – не только метод профилактики СД 2 типа, но и один из действенных способов улучшения контроля гликемии (STORM, 2000).

Очень интересные факты появляются и активно обсуждаются на разнообразных научных форумах в отношении ингибиторов АПФ (исследования CAPPР, HOPE, ALLHAT, ASCOT) и антагонистов рецепторов к ангиотензину II (VALUE, LIFE), назначение которых при артериальной гипертензии в приведенных исследованиях обусловливало снижение частоты развития СД 2 типа. Это очень неожиданные данные, полученные в исследованиях, спланированных с другими целями, поэтому медицинская общественность с нетерпением ожидает результатов специально спланированного исследования DREAM, которые должны быть представлены в сентябре этого года и дать ответ на вопрос, может ли ингибитор АПФ снижать риск развития СД 2 типа. Если такая возможность получит подтверждение, в наших руках появится новое оружие для эффективной профилактики СД 2 типа.

Достижения и перспективы методов лечения СД

Каковы же новые методы сахароснижающей терапии? Прежде всего, большим достижением стало выведение на фармацевтический рынок новых инсулиновых препаратов – аналогов человеческого инсулина, о преимуществах которых сегодня говорится очень много. Аналоги инсулина длительного действия поддерживают постоянный, низковариабельный уровень инсулина в крови, имитируя естественную базальную секрецию инсулина; аналоги инсулина короткого действия обеспечивают быструю и эффективную ликвидацию постпрандиальной гипергликемии. Таким образом, современная инсулинотерапия стремится к физиологичности воздействия на организм и предсказуемости эффекта. Идеальной схемой лечения инсулинами признана базисно-болюсная терапия, которая максимально имитирует естественную секрецию инсулина – как базальную, так и постпрандиальную.

Появились новые методы введения инсулина – в развитых странах мира сегодня популярны дозаторы (инсулиновые помпы), которые у большинства пациентов помогают улучшить результаты лечения. В нашей стране внедрение этой методики пока ограничено экономическими трудностями.

Ингаляционные инсулины – препараты, о которых очень часто спрашивают пациенты и которых ждут врачи. Эти инсулины находятся на завершающих стадиях клинических исследований, но уже сейчас можно прогнозировать значительные трудности в отношении их внедрения в практическую медицину. К сожалению, ингаляционный путь введения отличается высокой вариабельностью всасывания инсулина и потому не может быть рекомендован для широкого практического применения. Другой важной проблемой является назначение ингаляционных инсулинов у курильщиков, у которых результаты применения этих препаратов могут значительно отличаться от таковых у некурящих лиц.

Продолжаются работы по созданию искусственной поджелудочной железы. Появились новые пероральные сахароснижающие препараты, например инкретины. При проведении теста на толерантность к глюкозе (то есть при пероральном приеме глюкозы) уровень инсулина всегда выше, чем при введении той же дозы глюкозы внутривенно. Это связано с тем, что при поступлении глюкозы через желудочно-кишечный тракт выделяются энзимы, которые уменьшают гликемию. Именно эти вещества, инкретины, сегодня пытаются применить в практической медицине с целью проведения сахароснижающей терапии. В США уже появился инъекционный препарат, представляющий собой глюкагоноподобный пептид. Разработаны и в настоящее время проходят завершающие стадии клинических испытаний пероральные препараты, блокирующие фермент, который разрушает глюкагоноподобный пептид, а значит, увеличивающие срок нахождения этого пептида в крови, тем самым способствуя его сахароснижающему действию.

Вторичная профилактика СД

Важный аспект диабетологии – профилактика развития осложнений при СД. В настоящее время установлено, что к профилактике осложнений необходим комплексный подход, направленный на коррекцию гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушений реологических свойств крови. В этом отношении целевыми значениями являются: уровень гликозилированного гемоглобина – менее 7%, гликемия натощак – в пределах 5,0-7,2 ммоль/л, гликемия после еды – не более 10 ммоль/л, артериальное давление – не выше 130/80 мм рт. ст., холестерин липопротеидов низкой плотности – менее 2,6 ммоль/л, триглицериды – менее 1,7 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности – свыше 1,1 ммоль/л. Если мы достигаем этих целевых значений при лечении СД 1 или 2 типа, то значительно снижаем риск развития осложнений заболевания.

В сентябре 2005 года представлены результаты крупного исследования PROACTIVE (свыше 5 тыс. пациентов), целью которого было изучение возможностей снижения риска развития макрососудистых осложнений СД с помощью препарата пиоглитазон. Этот препарат снижает риск развития макрососудистых осложнений (инфаркта, инсульта) на 16% по сравнению с плацебо. Вместе с тем, на сегодня глитазоны не относятся к препаратам первого ряда в лечении СД 2 типа. Они рекомендованы к применению в комбинированной терапии (с производными сульфонилмочевины, метформином) при необходимости. Кроме того, глитазоны способствуют задержке жидкости в организме и потому должны назначаться с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью.

С целью уменьшения выраженности осложнений СД можно применять различные препараты. Остановимся на тех, которые только входят в клиническую практику. Так, вызывает интерес ингибитор протеинкиназы С – препарат рибокситаурин, который очень интенсивно изучается и сегодня находится на завершающем этапе клинических испытаний. Блокаторы неэнзиматического гликозилирования пока еще очень далеки от клинической практики. В ближайшее время ожидается появление препарата габапентина, который предназначен для борьбы с болевым синдромом, возникающим при диабетической нейропатии; имеются результаты уже четырех исследований, посвященных изучению эффективности этого препарата и включивших более тысячи пациентов.

Чего ожидают эндокринологи в будущем? Конечно же, способов предотвращения осложнений диабета, постоянной компенсации пациентов и, в конечном итоге, ликвидации диабета в целом. Надеюсь, что когда-нибудь мы сможем говорить о более эффективной профилактике сахарного диабета.