Новые аспекты лечения сахарного диабета 2 типа

C 24 по 29 августа 2003 года в Париже состоялся XVIII Всемирный конгресс Международной диабетической федерации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (СД), который собрал более 15 тысяч участников со всего мира.

Подготовила Анна Кравченко

По материалам XVIII Всемирного конгресса Международной диабетической федерации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета

В конгрессе приняли участие врачи, представители общественных организаций, обсуждались актуальные вопросы практической и экспериментальной диабетологии. Большое внимание было уделено осложнениям СД и лечению СД 2 типа. Сахарный диабет 2 типа составляет от 85 до 95% всего диабета в развитых странах и предполагается даже большая распространенность в развивающихся. Для большинства стран это является результатом быстрых культурных и социальных изменений, старения населения, снижения физической активности, урбанизации и т.д. Изменение стиля жизни — это всемирный феномен, затрагивающий все страны, независимо от их экономического развития.

Более чем 300 млн. людей, или 8,2% взрослого населения мира, на данный момент имеют риск развития диабета. Эти данные были представлены во время пресс-конференции в день открытия конгресса. 25 августа президент Международной диабетической федерации профессор сэр Джордж Альберти открыл конгресс своей лекцией.

«Это первый раз, когда данные со всего мира были собраны вместе, — сказал сэр Джордж Альберти. — Эти цифры обеспечивают нам четкую картину очевидной угрозы диабета и указывают на то, что мы приближаемся к крупнейшей катастрофе в здравоохранении, с которой мир когда-либо сталкивался. Финансовая и социальная сторона тяжести заболевания будет невыносима для государств, если не начать действовать сейчас. Мы знаем, что до 25% расходов системы здравоохранения во многих государствах будет уходить на лечение диабета и его осложнений».

«Очень беспокоит тот факт, что большое количество пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе или с сахарным диабетом — это люди трудоспособного возраста от 40 до 59 лет, — отметил профессор Пьер Лефебвр, президент организационного комитета Международной диабетической федерации. — У нас очень мало времени. Если немедленно не будут приняты меры, направленные на предотвращение развития диабета, существует достоверный риск, что к 2025 году многие государства не смогут обеспечить миллионы пациентов с СД 2 типа необходимым лечением. Более того, направляя наши усилия на предотвращение развития диабета, мы гарантируем многим миллионам пациентам с СД 2 типа, которые больны уже сейчас, сохранение достойного качества лечения, которое они заслуживают».

Борис Никитович Маньковский Прокомментировать основные данные, представленные на научно-практическом симпозиуме «Контроль сахарного диабета 2 типа: внедрение теоретических разработок в практику», который проходил при поддержке компании Servier и имел четкую практическую направленность относительно лечения больных СД 2 типа, мы попросили ведущих специалистов эндокринологов Украины. Первый вопрос адресуем доктору медицинских наук, заместителю директора по научной работе УНПЦЭХ МЗ Украины, заведующему отделом профилактики и лечения сахарного диабета Борису Никитовичу Маньковскому.

— Какие основные преимущества многофакторного подхода в лечении пациентов с СД 2 типа?

— Понятие многофакторного лечения подразумевает, что больным СД 2 типа проводится интенсивная коррекция не только повышенных показателей глюкозы крови, но и артериального давления (АД), содержания холестерина в плазме крови, назначаются препараты с целью улучшения реологических свойств крови. Представленные на симпозиуме результаты крупного исследования STENO-2 подтвердили целесообразность многофакторного подхода в лечении данной категории пациентов с СД 2 типа. Многофакторная терапия способствовала значительному снижению риска развития серьезных осложнений, уменьшала возникновение случаев сердечно-сосудистых заболеваний на 53%, новых случаев ретинопатии — на 58%, нефропатии — на 61%, нейропатии — на 63%. Рекомендованным препаратом сульфонилмочевины в этом крупном исследовании являлся Диабетон.

— Какие крупные проспективные исследования с использованием производных сульфонилмочевины проводятся в мире?

— На данный момент проводится единственное крупнейшее в истории клинической диабетологии и эндокринологии проспективное исследование ADVANCE. Цель данного исследования, в котором принимают участие более 10 тысяч больных СД 2 типа, — оценить независимые преимущества интенсивного контроля уровня гликемии и АД на предотвращение развития микро — и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Для жесткого контроля глюкозы в качестве исследуемого препарата был выбран Диабетон MR.

— Почему для исследования ADVANCE специалисты выбрали Диабетон MR?

— Диабетон MR был избран не только благодаря способности снижать уровень глюкозы в крови, но и благодаря вазопротекторному эффекту.

Диабетон MR широко используется в клинической практике, так как обладает рядом положительных свойств: он эффективно снижает повышенное содержание сахара в крови, при однократном приеме действие препарата продолжается в течение суток, что удобно для больных; препарат обладает положительным вазотропным действием, предотвращая развитие поражений сосудов. При его назначении в предыдущих исследованиях было показано выраженное снижение гликемии и уменьшение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений СД.

Вадим Валериевич Корпачев Основные особенности лечения пациентов с СД 2 типа и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, которые затрагивались на конгрессе Международной диабетической ассоциации, прокомментировал доктор медицинских наук, руководитель отдела фармакотерапии эндокринных заболеваний Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины Вадим Валериевич Корпачев.

— Большинство сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензии (АГ), возникают на фоне нарушения углеводного обмена.

— Сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания: каковы основные выводы симпозиума?

— Профессор медицины Nicolas Danchin свой доклад посвятил проблеме ИБС у больных СД, что представляет особые трудности в диагностике и лечении таких пациентов. На фоне СД патология коронарных артерий имеет свои особенности. В частности, у таких больных рано возникает распространенный атеросклероз, часто клинически ничем не проявляющийся. Лечение таких больных заключается в существенном изменении образа жизни и влиянии на факторы риска, а также назначении медикаментозной терапии (статинов, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ), базирующейся на основных положениях доказательной медицины, с целью предотвращения развития коронарной патологии. При этом очень важен контроль гликемии с помощью эффективных сахароснижающих препаратов, в частности производных сульфонилмочевины. На данный момент имеются неоспоримые преимущества назначения препаратов сульфонилмочевины, в частности, когда доказано их селективное действие на калиевые АТФ-каналы поджелудочной железы. В связи с этим необходимо отметить, что в отличие от других сахароснижающих препаратов, в частности глибенкламида, который традиционно применяется в Украине, Диабетон MR отличается воздействием только на калиевые АТФ-каналы β-клеток поджелудочной железы, так как Диабетон MR не содержит химическую структуру, которая взаимодействует с рецепторами миокарда. Это и определяет его эффективность и безопасность применения, особенно в случае уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений, которые являются основной причиной смерти у этих пациентов.

Докладчик отметил эффективность инфузии инсулин-глюкозной смеси в остром периоде инфаркта миокарда у больных СД (DIGAMI). Также были обсуждены вопросы коронарной хирургии при СД, в частности коронарной ангиопластики, приведены результаты исследования BARI, в котором показано, что при проведении ангиопластики у больных СД с поражением нескольких коронарных артерий наблюдается увеличение смертности. Однако последние исследования с использованием стентирования оказались более сбалансированными.

Доктор медицины Genevieve Renier (Канада) в своем докладе еще раз подчеркнула, что сердечно-сосудистые осложнения, связанные с атеросклерозом, у больных с СД являются ведущей причиной смерти. Основным патогенетическим механизмом развития атеросклероза является адгезия лейкоцитов и моноцитов к эндотелию, которая стимулируется оксидативным стрессом. В его основе лежит синтез большого количества свободных радикалов при повышении концентрации глюкозы в крови.

Установлено, что при назначении Диабетона MR наблюдается снижение уровня перекисей липидов и свободных радикалов. Препарат в значительной степени уменьшает адгезию моноцитов, снижает окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), что подтверждено не только в эксперименте, но и в клинических исследованиях. На основании полученных данных Диабетон MR можно рекомендовать для предотвращения или отсрочки развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом.

Что касается назначения Диабетона MR, то благодаря особой химической структуре этого препарата, он обладает антиоксидативным действием, которое сопоставимо с таковым аскорбиновой кислоты. Это подтверждает целесообразность назначения Диабетона MR у больных не только для коррекции гликемии, но и для предотвращения прогрессирования атеросклероза.

— Какие клинические доказательства тканевой селективности препаратов сульфонилмочевины были представлены на конгрессе?

— Доклад доктора медицины Thomas Wasсher (Австрия) также был посвящен сердечно-сосудистым осложнениям, возникающим на фоне сахарного диабета и проблеме тканевой селективности при назначении производных сульфонилмочевины. Он более подробно остановился на селективности действия препаратов этой группы. Они ингибируют калиевые АТФ-каналы β-клеток поджелудочной железы при взаимодействии с cубъединицей SUR1. Надо сказать, что калиевые АТФ-каналы содержатся и в других органах, в частности в кардиальных и сосудистых миоцитах, где они регулируют тонус сосудов и сократимость миокарда, обеспечивая защиту от ишемии.

С целью изучения реактивной гиперемии в ответ на ишемию (на предплечье) проводилось двойное слепое рандомизированное клиническое исследование, в котором изучалось влияние глибенкламида и Диабетона MR на выраженность реактивной гиперемии после 4 недель лечения. На фоне лечения глибенкламидом наблюдалось значительное снижение защитной реакции сосудов на ишемию, в то время как Диабетон MR не оказывал никакого влияния. Эти исследования, проведенные в клинических условиях, доказывают селективность влияния Диабетона MR на калиевые АТФ-каналы β-клеток поджелудочной железы и безопасность его назначения пациентам с СД 2 типа и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Беседу продолжил кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии НМУ им. А. А. Богомольца Александр Максимович Приступюк.

— Насколько на сегодняшний день является актуальной проблема лечения СД 2 типа и какие проблемы возникают в связи с адекватной компенсацией данного заболевания?

— СД является распространенным заболеванием со стойкой тенденцией к повышению заболеваемости СД 2 типа. Основным патогенетическим механизмом его является недостаточная секреция инсулина на фоне инсулинорезистентности периферических тканей, сопровождающееся гипергликемией. Поэтому лечение диабета направлено на коррекцию уровня сахара в крови и достижение состояния компенсации. Это непростое, но крайне необходимое условие для обеспечения должного качества жизни таких пациентов. При отсутствии стойкой и длительной компенсации риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркта миокарда, инсульта) возрастает.

В многочисленных эпидемиологических наблюдениях, а также в авторитетном исследовании UKPDS, проведенном в Великобритании, показано, что при стойкой компенсации диабета риск сердечно-сосудистых катастроф уменьшается. Поэтому первоочередной задачей лечения диабета является его стойкая компенсация, что, к сожалению, всегда влечет за собой увеличение массы тела пациентов.

Второй проблемой адекватной компенсации сахарного диабета является угроза возрастания частоты гипогликемических состояний у таких больных. Гипогликемии, кроме ощущения голода и эмоциональных реакций, клинически сопровождаются вегетативными нарушениями, которые манифестируют проявлениями сердечно-сосудистых катастроф, такими как приступы кардиалгии, которые не поддаются коронаролитической терапии. Гипертензивные кризы, тяжело корригирующиеся гипотензивными средствами, также могут быть проявлением гипогликемического состояния. Гипогликемия может спровоцировать динамические расстройства мозгового кровообращения. Наиболее опасными и не поддающимися лечению являются гипогликемии, возникающие на фоне применения препаратов длительного действия. Оценка эффективности проводимой терапии и одновременно ее безопасности в отношении риска развития гипогликемий и явилась основой для проведения исследования GUIDE. Исследование GUIDE — это первое прямое слепое сравнение в параллельных группах двух современных препаратов сульфонилмочевины для однократного приема Диабетона MR и глимепирида.

— Какие новые возможности применения Диабетона MR были получены в исследовании GUIDE?

— Исследование GUIDE, которое проводилось в 12 странах Европы, показало, что Диабетон MR обладает доказанным сахароснижающим эффектом в сравнении с глимепиридом, что позволяет достичь устойчивой компенсации СД. Об этом свидетельствуют показатели уровня гликозилированного гемоглобина в крови исследуемых: при лечении Диабетоном MR его уровень снизился на 1,14%, а при лечении глимепиридом содержание гликозилированного гемоглобина уменьшилось на 1%. Как и следовало ожидать, адекватная компенсация обусловила возрастание эпизодов гипогликемий у больных диабетом. Однако у пациентов, принимавших Диабетон MR, частота развития эпизодов гипогликемий составила 3,7% и была более чем на 50% меньше, чем у тех, кому был назначен глимепирид (8,9%). Именно этот факт подтверждает преимущества Диабетона MR как препарата продленного действия для лечения больных СД 2 типа.

Более безопасное действие Диабетона MR при одинаковом сахароснижающем эффекте по сравнению с глимепиридом объясняется особой структурой фармацевтического препарата с модифицированным высвобождением действующего вещества гликлазида, которое совпадает с циркадными ритмами гликемии. Диабетон MR высвобождается в соответствии с потребностью пациента и не формирует ненужных пиков плазменной концентрации, опасных в плане развития гипогликемии. Связь Диабетона MR с калиевыми АТФ-каналами β-клеток поджелудочной железы быстрообратима, что снижает риск развития гипогликемии и недостаточности функции поджелудочной железы. Диабетон MR также не имеет активных метаболитов, а их наличие у глимепирида и у глибенкламида повышает риск развития опасных гипогликемий. Несомненно, снижение риска развития таких осложнений при сохранении одинаково эффективного контроля гликемии можно считать достоинством Диабетона MR.

Таким образом, конгресс дал возможность специалистам ознакомиться с результатами крупнейших исследований, которые подтверждают необходимость комплексного эффективного и безопасного лечения СД 2 типа и, безусловно, повлияют на дальнейшую разработку новых стратегий в профилактике и лечении СД 2 типа и его осложнений.