Сахарный диабет: распространенное хроническое заболевание или патология, которая определяет наше будущее?

В начале сентября этого года в Мюнхене состоялся ежегодный конгресс Европейской ассоциации по изучению диабета. Это ведущая организация, объединяющая ученых, клиницистов-практиков, занимающихся вопросами СД в Европе. На конгрессе были специалисты из США,

В начале сентября этого года в Мюнхене состоялся ежегодный конгресс Европейской ассоциации по изучению диабета. Это ведущая организация, объединяющая ученых, клиницистов-практиков, занимающихся вопросами СД в Европе. На конгрессе были специалисты из США, Канады и многих других стран. В целом, в работе конгресса приняли участие более 12 тысяч человек, что характеризует его как крупнейшее мероприятие, на котором были представлены результаты современных исследований в области СД.
На конгрессе присутствовали ведущие украинские специалисты в области диабетологии, которые любезно согласились ответить на вопросы корреспондента «Медичної газети «Здоров'я України ХХІ століття».

Николай Дмитриевич Тронько, доктор медицинских наук, професcор, член-корреспондент НАН и АМН Украины, директор Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины

–  В последнее время в связи с темпами роста заболеваемости СД 2 типа эту нозологию называют эпидемией мирового масштаба. Николай Дмитриевич, охарактеризуйте сложившуюся ситуацию с СД 2 типа. Какие данные были озвучены на состоявшемся в Мюнхене Европейском конгрессе по изучению диабета?

–  Действительно СД является глобальной проблемой и, я думаю, можно даже употребить такое слово, как эпидемия СД. О глобальности свидетельствуют цифры, которые ранее представляла Всемирная организация здравоохранения и об этом еще раз убедительно говорилось в Мюнхене на Европейском конгрессе по изучению диабета. Отмечается значительный рост больных СД практически во всех странах мира. Каждые 9-15 лет количество больных увеличивается в 1,5-2 раза. Согласно представленным данным, на сегодняшний день существует 120-130 миллионов больных СД, около 90% из них страдают СД 2 типа. Учитывая тенденции роста, к 2025-2030 годам количество их увеличится вдвое. В связи с этим, вопросам диагностики и эффективной терапии СД уделяется значительное внимание во всем мире.

Особо актуальна проблема выявляемости сахарного диабета. Именно этот показатель зачастую остается неудовлетворительным. Буквально недавно в районной больнице г. Коломыя Ивано-Франковской области проведено исследование 10 тысяч пациентов, имеющих такие факторы риска, как ожирение, артериальная гипертензия, и больных с так называемым метаболическим синдромом. Было установлено, что при активном выявлении СД показатель заболеваемости населения возрастает практически в 2-2,5 раза по сравнению с официальной статистикой.

Необходимо подчеркнуть, что на последних двух европейских конгрессах особое внимание уделялось изучению диабета, тактике и стратегии ведения больных, которые кардинально меняются. Мы должны стремиться достичь нормогликемии у больных диабетом, особенно СД 2 типа. Основная цель – предотвращение таких серьезных осложнений, как ретинопатия, нефропатия, диабетическая стопа и сердечно-сосудистые осложнения.

Поэтому ключевой вопрос государственного уровня заключается в необходимости более активного выявления СД на ранних этапах. Если будут выявляться больные на начальных этапах развития СД, тогда и профилактика осложнений будет проводиться более эффективно.

Александр Сергеевич Ларин, главный эндокринолог МЗ Украины, директор Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины

–  Масштабность проблемы диабета во всем мире очевидна. Какая ситуация на сегодняшний день в Украине?

–   Украина, к сожалению, в этом вопросе не является исключением. Заболеваемость сахарным диабетом в нашей стране, как и во всем мире, продолжает возрастать.

Сахарный диабет представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных и необходимостью усовершенствования системы специализированной помощи и реформирования эндокринологической службы. Тревожным является тот факт, что значительное число больных с сахарным диабетом 2 типа – люди работоспособного возраста.

На сегодняшний день в Украине насчитывается около 122 тысяч пациентов, принимающих инсулин, и около 600 тысяч пациентов, которым выставлен диагноз сахарного диабета 2 типа. Учитывая количество недиагносцированных больных, эта цифра может быть увеличена вдвое. Проблема своевременного раннего выявления сахарного диабета является первоочередной задачей. К сожалению, на сегодняшний день на одного пациента, которому выставлен диагноз, приходится 2-3 пациента с невыявленным сахарным диабетом. Несвоевременное выявление сахарного диабета является причиной высокой распространенности таких грозных осложнений этой патологии, как инфаркт миокарда, инсульт, ретинопатия, почечная недостаточность, трофические язвы нижних конечностей, и как следствие – высокой инвалидизации и смертности пациентов с сахарным диабетом. В этой связи очень важны настороженность врачей в отношении диабета и их настрой на активное выявление этой серьезной патологии. Помочь в выявлении сахарного диабета может проведение образовательной работы непосредственно среди пациентов.

Высокая распространенность сахарного диабета во всем мире и его неуклонный рост делают полномочным вопрос: сахарный диабет – это хроническое заболевание или образ жизни? Нерациональное питание, низкий уровень физической активности, лишний вес, постоянные стрессы, повышение артериального давления, курение – это, к сожалению, компоненты нашей ежедневной жизни. Именно они являются предрасполагающими факторами в развитии сахарного диабета 2 типа. Таким образом, настоятельная работа с пациентами по изменению стиля жизни должна быть одним из основных этапов в борьбе с сахарным диабетом 2 типа.

В решении проблемы сахарного диабета очень важна необходимость интегрированного системного подхода, тесного сотрудничества между исследователями, практическими врачами, больными сахарным диабетом, их родными и близкими. Совершенно ясно, что без такого сотрудничества невозможно достичь общей цели – повысить качество жизни больных сахарным диабетом и максимально снизить распространенность этого заболевания.

Вадим Валерьевич Корпачев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом фармакотерапии эндокринных заболеваний Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины

–  Сейчас очень часто говорят о глюкозотоксичности и оксидативном стрессе как об основных патогенетических механизмах развития и прогрессирования сахарного диабета. Что интересного в этой связи было представлено на конгрессе?

–  На конгрессе в Мюнхене были намечены основные направления борьбы с эпидемией XXI века – СД. Одно из таких направлений, это, конечно же, борьба с глюкозотоксичностью – главным проявлением сахарного диабета. В частности, на конгрессе уделялось большое внимание положениям, которые входят в собирательное понятие глюкозотоксичности, в том числе так называемому оксидативному стрессу. Ведущий специалист в этой области итальянский исследователь A. Ceriello сделал программный доклад, посвященный этой проблеме. В нем подчеркивалось, что оксидативный стресс, гипергликемия и инсулинорезистентность – звенья одной цепи, приводящей к кардиоваскулярным осложнениям. Как известно, в основе формирования СД 2 типа лежат две основные причины: инсулинорезистентность (снижение чувствительности периферических тканей к инсулину) и нарушение функции b-клеток поджелудочной железы.

–  Что же при этом происходит?

–  В создавшихся условиях b-клетки поджелудочной железы пытаются компенсировать снижение чувствительности к инсулину избыточной его продукцией. Однако со временем их возможности истощаются, развивается гипергликемия, следствием которой являются клинические проявления СД 2 типа.

Около пяти лет назад было установлено, что уровень постпрандиальной гликемии в большей степени коррелирует с вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений, чем уровень глюкозы в крови натощак. К таким выводам пришли исследователи после завершения ряда мультицентровых контролируемых плацебо рандомизированных исследований, в которых было показано, что нарушение регуляции гликемии после еды является весомым фактором риска развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистых осложнений. Если у пациентов с метаболическим синдромом этот процесс определяется инсулинорезистентностью, то у больных СД – не только инсулинорезистентностью, но и дисфункцией b-клеток поджелудочной железы, а именно выпадением первой фазы секреции инсулина, которая способствует быстрому усвоению организмом легко всасываемых углеводов, поэтому нормализация первой фазы секреции является актуальной задачей. На сегодняшний день созданы лекарственные препараты, которые восстанавливают первую фазу инсулиносекреции, среди них особое место принадлежит препарату Диабетон MR (гликлазид MR).

Диабетон MR за многие годы применения зарекомендовал себя с положительной стороны. Изучению особенностей действия этого препарата были посвящены многие исследования, в частности такое весомое, как GUIDE, в котором подтверждена эффективность Диабетона MR и, что самое главное, практически отсутствие такого грозного осложнения, как гипогликемия. В последние время именно результаты этого исследования стали предметом дискуссий, в которых опоненты признавали, что Диабетон MR достоверно снижает риск развития гипогликемических эпизодов по сравнению с глимепиридом. Хочу заметить, что это исследование опубликовано в одном из самых престижных журналов – European journal of clinical investigation. В исследовании GUIDE доказано, что сахароснижающий эффект Диабетона MR сопоставим с глимепиридом, однако при назначении Диабетона MR реже наблюдались эпизоды гипогликемии, чем при применении глимепирида, то есть Диабетон МR обладает более благоприятным профилем безопасности для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Интересное исследование «Риск развития инфаркта миокарда и фатальные случаи при употреблении антидиабетических средств» провели датские специалисты во главе с профессором Сендергардом с 1991 по 2002 год. Его результаты были представлены на конгрессе в Мюнхене. Средний возраст пациентов в исследовании составлял 67 лет. В нем оценивали возникновение инфаркта миокарда, а также средний уровень летальности в течение 30 дней после развития инфаркта миокарда за период исследования. Применяемые лекарственные средства были разделены на «старые» сульфаниламидные препараты и «новые», в том числе гликлазид. Было установлено, что риск развития инфаркта миокарда был в 2 раза выше при использовании старых препаратов сульфонилмочевины по сравнению с новыми. Средний уровень летальности составил 24,6%. При этом достоверно более низким этот показатель был именно среди пациентов, принимающих гликлазид. При приеме же других препаратов смертность достигала 30-37%. Это подтверждает ранее известные данные о том, что такие препараты, как глибенкламид и ему подобные, увеличивают зону инфаркта, сокращают выживаемость больных. В то же время, это еще раз доказывает давно установленный факт селективности действия Диабетона MR на b-клетки поджелудочной железы и отсутствие влияния на сердечно-сосудистую систему. Таким образом, Диабетон MR не только оказывает выраженный сахароснижающий эффект и обладает безопасностью в плане развития гипогликемических эпизодов, но и, обладая защитными сосудистыми свойствами, позволяет предупредить развитие грозных сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа при стабильной компенсации заболевания.

Борис Никитич Маньковский, доктор медицинских наук, руководитель отдела сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей

–  Эффективный контроль гликемии является одной из основных задач в лечении СД. Что нового в этой связи было сказано на последнем конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета? Какие на сегодняшний день приняты целевые значения основных показателей?

–  В этом году еще раз подчеркивалось, что достижение нормогликемии, то есть поддержание нормальных показателей сахара в крови в пределах целевых значений, является краеугольным камнем и основной задачей лечения пациентов, страдающих СД. Показано, что достижение нормогликемии означает как предотвращение гипергликемии, так и предупреждение гипогликемии. Достижение таких целей при лечении больных СД препятствует развитию хронических инвалидизирующих осложнений – поражений глаз, почек, нервов и крупных сосудистых стволов. Длительная гипергликемия приводит к нарушению многих биохимических процессов в организме, вызывает активацию процесса апоптоза – программируемой гибели клеток. С другой стороны, коррекция гипергликемии препятствует развитию этих осложнений.

Гипогликемия – состояние также достаточно вредное для организма. Снижение содержания сахара в крови, если оно вовремя не откорректировано, приводит к уменьшению поступления глюкозы в ткань головного мозга (нейрогликопения) и, в свою очередь, к нарушению функционирования всего организма, вплоть до развития коматозного состояния. Более того, даже нерезко выраженная степень гипогликемии также вредна для пациента. Она провоцирует защитный выброс контринсулиновых гормонов, что приводит к повышению АД, развитию стрессорных реакций в организме; у людей, предрасположенных к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, может провоцировать развитие тяжелых сердечно-сосудистых катастроф – инфаркта миокарда, инсульта.

Установлены целевые значения основных маркеров компенсации СД, которых нужно придерживаться при лечении больных. Так, сахар в крови натощак должен находиться в пределах 4-7 ммоль/л; после еды сахар в крови не должен превышать 10 ммоль/л. Такой интегральный параметр, как гликозилирований гемоглобин, который отражает среднее значение сахара в крови в течение трех месяцев, предшествующих обследованию пациента, не должен быть выше 7%. Именно в таком случае, если удается поддерживать указанные целевые значения, можно обеспечить больному нормальную жизнь и гарантировать отсутствие тяжелых осложнений. Для достижения этих целей необходимо использовать современные эффективные сахароснижающие препараты с минимальным риском развития гипогликемических эпизодов. Именно таким препаратом является Диабетон MR. Более того, Диабетон MR обладает дополнительными защитными свойствами в отношении сосудистой стенки, а именно, эндотелия.

–  Действительно, сейчас много говорится о важности эндотелиального компонента сосудистого русла в развитии ряда осложнений у больных СД. Какова роль эндотелиальной дисфункции у больных диабетом?

–  Эндотелий сосудов – не пассивное механическое образование, а очень важный орган человеческого организма, поскольку он выделяет множество биологически активных веществ. Наиболее значимые из них, это оксид азота – мощный сосудорасширяющий фактор, эндотелин 1 – сосудосуживающий фактор и другие. Именно отлаженная выработка, баланс этих активных веществ и определяет нормальное функционирование сосудистого бассейна, во многом регулирует уровень артериального давления. С другой стороны, эндотелиальная дисфункция рассматривается в качестве одного из важнейших факторов риска развития атеросклеротического поражения сосудов. Как только поражается эндотелий, он становится более уязвимым и восприимчивым к накоплению холестерина, прилипанию моноцитов к сосудистой стенке, а в итоге формируется атеросклеротическая бляшка. Именно эндотелиальная дисфункция характерна для больных СД. Поэтому сейчас считается, что эндотелиальная дисфункция лежит в основе ускоренного развития атеросклероза на фоне СД.

–  Вы упоминали о значении современных сахароснижающих препаратов. Какие критерии выбора оптимального препарата для лечения СД 2 типа были рекомендованы на прошедшем конгрессе?

–  Особо подчеркивалось, что при выборе средств медикаментозного лечения диабета необходимо отдавать предпочтение тем препаратам, которые не только эффективно снижают уровень сахара в крови и безопасны в плане развития гипогликемий, но и тем, которые оказывают положительное влияние на функцию эндотелия и выработку оксида азота.

На конгрессе были представлены новые данные о хорошей сахароснижающей активности и полезных вазопротекторных свойствах препарата Диабетон MR. Этот препарат длительного действия принимается один раз в сутки и обладает минимальным риском развития гипогликемии. Доказан ряд дополнительных позитивных свойств препарата в плане влияния на уменьшение перекисного окисления липидов, нормализацию эндотелиальной функции сосудов и, в целом, позитивное влияние на сосудистый кровоток. В ряде новых исследований подтверждено защитное влияние  Диабетона MR на развитие осложнений СД. В частности,  в исследовании O.Serri доказана антиатерогенная эффективность  Диабетона MR за счет снижения уровня маркеров атеросклероза в плазме крови. Другое исследование H.Konya доказало угнетение агрегации тромбоцитов на фоне лечения  Диабетоном MR, причем этот эффект является независимым от сахароснижающего. Это подтверждает преимущество Диабетона MR в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений СД помимо контроля гликемии. Были представлены интересные данные, доказывающие более выраженный сахароснижающий эффект Диабетона MR по сравнению со своим предшественником – Диабетоном. Так, уровень гликозилированного гемоглобина при переходе на терапию Диабетоном MR дополнительно снижается на 0,78%. Это обусловлено удобством применения, благодаря чему больные лучше следуют рекомендациям врача, реже пропускают прием препарата, и, соответственно, достигается более выраженный клинический эффект.

–  Что означает снижение уровня гликозилированного гемоглобина на 0,78% в практическом смысле?

–  Это очень важно, поскольку каждый процент снижения гликозилированного гемоглобина – это уменьшение смертности, связанной с диабетом – на 21%, риска развития микрососудистых осложнений – на 25%, ИМ – на 16%.

Александр Максимович Приступюк, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

– Самое грозное в СД – это его осложнения, ведь именно они определяют длительность и качество жизни пациентов. Какова эпидемиология сердечно-сосудистых осложнений у больных СД?

–  Проблема СД и поражения сердечно-сосудистой системы преимущественно касается СД 2 типа, так как, в основном, прирост количества больных СД происходит именно за счет пациентов с инсулиннезависимым диабетом. На данный момент, из-за высокой частоты сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД 2 типа диабет рассматривают как сердечно-сосудистое заболевание. В ходе развития именно СД 2 типа в первую очередь уменьшается пиковый ответ инсулина на поступление глюкозы в организм, при этом клинические проявления часто не выражены. Поскольку СД 2 типа развивается более медленно, вследствие прогрессирующего уменьшения секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности, то выявляется он зачастую поздно.

Как известно, основным симптомом СД является гипергликемия, которую мы умеем контролировать и лечить. Однако беспокоит другое, что на фоне, пусть и контролируемой гипергликемии, зачастую развиваются тяжелые сердечно-сосудистые осложнения. Среди больных с инфарктом миокарда 33% пациентов страдают СД, смертность от инфаркта миокарда в 3-4 раза больше среди больных СД, у них в 2-3 раза возрастает риск смерти от инсультов. Кстати, в Украине эти показатели выше. Необходимо понимать, что СД, сам по себе, является повреждающим звеном в развитии этих заболеваний. Например, выживаемость больных с острым инфарктом миокарда и СД такая же, как и у тех, кто в анамнезе имеет повторные инфаркты без диабета. Менопауза у женщин с СД приводит к значительному росту риска развития сосудистых осложнений. Распространенность гипертонической болезни выше у больных СД, впрочем, как и частота развития СД выше у больных с артериальной гипертензией. Поэтому основная задача состоит в ранней диагностике диабета и предупреждении развития тотальных сердечно-сосудистых заболеваний.

–  Существуют ли программы, направленные на выявление таких больных?

–  Можно говорить о множестве таких программ. Как уже отмечалось, последнее локальное исследование по активному выявлению СД 2 типа у лиц, которые относятся к группам риска, было проведено в Коломыйском районе Ивано-Франковской области по следующим показателям: возраст, АД, вес и другие. Было установлено, что основными факторами риска развития СД являются излишний вес тела, нарушение толерантности к глюкозе во время беременности. Людей с диагнозом СД, до этого не знающих о своем заболевании, было выявлено на 35% больше, чем при их пассивном обращении. Таким образом, полученная информация лишний раз подтверждает необходимость раннего активного выявления больных СД.

Исследование, проведенное Австралийским институтом диабета, выявило абсолютную корреляцию возрастания заболеваемости СД с ростом количества населения с ожирением той или иной степени. И чем больше выявлялось больных СД, тем больше регистрировалось сердечно-сосудистых осложнений. Проспективное исследование СД 2 типа в Великобритании показало, что от степени компенсации диабета, содержания гликозилированного гемоглобина в эритроцитах крови зависят частота и количество возникновения сосудистых осложнений, таких как инфаркты и инсульты. Более того, необходимо помнить, что на сегодняшний день основной причиной ампутаций является диабетическая стопа!

–  Если вдуматься, то СД является многокомпонентным заболеванием, включающим множество нозологий. Следовательно, необходимо комплексное лечение пациентов с СД, особенно СД 2 типа, составляющего около 90% от общего количества больных диабетом? Какова должна быть эффективная и безопасная терапия, включающая и вазопротекторные «рычаги» воздействия?

–  В лечении СД необходим оптимальный выбор терапии, так как при наличии стольких разнообразных патологических состояний, которые возникают на его фоне, практический врач сталкивается с необходимостью назначения целого ряда лекарственных средств. А это не только тяжелая медикаментозная, но и материальная нагрузка на больного. В «игру» вступает понятие комплайенса – адекватного восприятия больным назначаемого лечения.

Преимущества многофакторного интенсивного лечения были продемонстрированы в недавно проведенном исследовании Steno-2 ( Копенгаген, Дания).  В нем проводилось сравнение влияния интенсивного, многофакторного подхода и традиционного лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Многофакторный подход включал коррекцию диеты, физические упражнения, коррекцию АД, липидного профиля, прием аспирина. С целью контроля гликемии независимыми экспертами был избран Диабетон MR, как препарат выбора для лечения сахарного диабета 2 типа, который использовался в монотерапии или в комбинации. При выборе Диабетона MR учитывались такие преимущества, как эффективный контроль гликемии при удобном однократном приеме и максимальной безопасности в отношении развития гипогликемий, а также наличие доказанных вазопротекторных свойств.

Уровень снижения HbA1С , систолического и диастолического АД, липидов крови, а также уменьшение микроальбуминурии было  значительно выше в группе интенсивной терапии.

Необходимо подчеркнуть, что таких результатов удалось добиться вследствие интенсивного лечения в течение 6-8 лет. Что же это дало в целом? Это привело к уменьшению случаев сердечно-сосудистых заболеваний на 53%, новых случаев ретинопатий – на 58%, нефропатий – на 61%, нейропатий – на 63%.

Таким образом, лечение СД 2 типа с использованием Диабетона MR обеспечивает стабильную компенсацию заболевания, предупреждает развитие сердечно-сосудистых осложнений и, как результат, улучшает качество жизни пациентов, сохраняя их здоровье на долгие годы.