Особенности клиники, диагностики и терапии диффузного токсического зоба на современном этапе

24-26 июня 2003 года Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского АМН Украины совместно с Харьковским государственным медицинским университетом провели 47-ю научно-практическую конференцию «Актуальные проблемы

24-26 июня 2003 года Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского АМН Украины совместно с Харьковским государственным медицинским университетом провели 47-ю научно-практическую конференцию «Актуальные проблемы эндокринологии».

На правах генерального информационного спонсора «Медицинская газета «Здоровье Украины» публикует один из докладов, прозвучавших на конференции.

По тяжести последствий для больного и нагрузке на систему здравоохранения тиреоидная патология уступает сахарному диабету, который в эндокринологии принято считать проблемой № 1, но по своей распространенности заболевания щитовидной железы (ЩЖ), включая скрытые формы, превосходят диабет.

Среди тиреоидной патологии наиболее распространены диффузный нетоксический зоб, аутоиммунный тиреоидит (АИТ), узловые формы зоба, гипотиреоз. Что касается диффузного токсического зоба (ДТЗ), то его частота за последние 10 лет в среднем по Украине остается относительно стабильной — 80-83 на 100 тысяч населения. Наиболее высокая заболеваемость в Донецкой, Днепропетровской, Сумской областях, АР Крым. Это может быть обусловлено лучшими диагностическими возможностями, активным выявлением заболевания, но в большей степени — состоянием окружающей среды. Несмотря на относительно стабильные показатели заболеваемости, в диагностике и тактике лечения ДТЗ имеются определенные трудности, связанные с изменением в последние годы клинического течения заболевания, как и других эндокринопатий. До настоящего времени многие вопросы тактики тиреостатической терапии остаются дискутабельными. Расширяется диапазон гормональных и иммунологических исследований, но интерпретация их нередко затруднена.

Тиреотоксикозом принято называть клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов. По современным представлениям, синдром тиреотоксикоза развивается при следующих заболеваниях:

• диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова);
• токсическая аденома (болезнь Пламмера);
• токсический многоузловой зоб (синдром Марине Леонарта);
• диссеминированная функциональная автономия;
• йодиндуцированный тиреотоксикоз;
• аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе;
• ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз;
• ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;
• синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам);
• гестационный транзиторный тиреотоксикоз;
• тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы;
• метастазы рака ЩЗ, продуцирующие тиреоидные гормоны;
• тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ;
• ятрогенный (кордароновый, передозировка L-тироксина);
• тиреотоксическая фаза подострого тиреоидита де Кервена.

ДТЗ — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, обусловленное первичным дефицитом лимфоцитов-супрессоров, не препятствующих образованию тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов к рецепторам цитоплазматических мембран тиреоцитов. Последние обладают способностью стимулировать синтез тиреоидных гормонов и вызывать увеличение размеров ЩЖ.

Основная клиническая симптоматика ДТЗ обусловлена избыточной продукцией тиреоидных гормонов и повышенной чувствительностью к катехоламинам. Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению функционирования различных органов и систем и к развитию следующих клинических проявлений тиреотоксикоза.

Поражения сердечно-сосудистой системы: постоянная синусовая тахикардия, пароксизмальная или постоянная мерцательная тахиаритмия, экстрасистолы, высокое пульсовое давление, недостаточность кровообращения вследствие развития дисгормональной миокардиодистрофии.

Поражения периферической и центральной нервной системы: повышенная возбудимость и быстрая утомляемость, плаксивость, расстройства сна, тремор тела и пальцев вытянутых рук, повышенная потливость, стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов.

Глазные симптомы тиреотоксикоза — симптомы Грефе, Дальримпля и другие.

Синдромы катаболических нарушений: потеря массы тела на фоне повышенного аппетита, субфебрильная температура тела, мышечная слабость, тиреогенный остеопороз.

Поражения желудочно-кишечного тракта: неустойчивый стул, нарушение функции печени вплоть до развития гепатита.

Поражения других эндокринных органов: нарушения менструального цикла, фиброзно-кистозная мастопатия, гинекомастия у мужчин, нарушение толерантности к углеводам.

С диффузным токсическим зобом могут сочетаться два самостоятельных аутоиммунных заболевания: аутоиммунная офтальмопатия и претибиальная микседема.

С учетом вышеизложенного, диагностику ДТЗ необходимо проводить в таком порядке: осмотр и пальпация ЩЖ, тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с акцентом на состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, кожных покровов и органов зрения. Диагностика ДТЗ на основании клинических данных возможна только в типичных случаях и при условии своевременного обращения больного к эндокринологу. Клинические симптомы тиреотоксикоза обычно служат лишь основанием для проведения комплексной лабораторно-инструментальной диагностики. В обязательный диагностический алгоритм входят определение Т3, Т4, свободного Т3 и свободного Т4, а также ТТГ высокочувствительным методом, определение антител к ТГ и МА (лучше антитела к тиреоидной пероксидазе), которые при ДТЗ рассматриваются как маркеры тиреостимулирующих антител и подтверждают наличие аутоиммунного процесса в ЩЖ.

С помощью УЗИ определяются степень увеличения ЩЖ, гипоэхогенность ее паренхимы. Эффективность диагностики зависит от правильного подбора диагностических тестов.

Существует три метода лечения ДТЗ: медикаментозный, хирургический и применение радиоактивного йода. Для медикаментозной терапии используют производные тиомочевины (мерказолил и его аналоги), которые тормозят выработку тиреоидных гормонов. Начальная доза мерказолила в зависимости от тяжести тиреотоксикоза составляет 30-40 мг/сутки. В указанной дозе препарат применяют для достижения эутиреоидного состояния, после чего дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей — 10 мг в неделю. Поддерживающая терапия должна быть непрерывной и продолжительной — 1,5-2 года. По достижению эутиреоидного состояния для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и предупреждения струмогенного эффекта мерказолила добавляют L-тироксин — 25-75 мкг. В процессе лечения мерказолилом в сочетании с L-тироксином следует поддерживать уровень ТТГ в пределах нормы.

Основанием для прекращения тиреостатической терапии после 1,5-2-летнего проведения являются: стойкий клинический эутиреоз, нормальный уровень Т3 и Т4, а также их соотношение (в норме — до 0,2), содержание ТТГ в пределах нормы. Следует обращать внимание и на уровень противотиреоидных антител (к ТГ и МА). Они не имеют патогенетического значения при ДТЗ, но являются маркерами наличия в крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов, при снижении титра которых происходит уменьшение уровня противотиреоидных антител. При возникновении рецидива заболевания после длительного непрерывного курса тиреостатической терапии больному рекомендуют оперативное лечение.

Большинство больных хорошо переносят мерказолил. В 1-5% случаев развиваются аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда, болей в суставах, тошноты, которые иногда проходят самостоятельно. При необходимости дозу мерказолила уменьшают, назначают антигистаминные препараты.

При ДТЗ и без лечения наблюдается лейкопения. Побочным эффектом тиреостатиков является угнетение костномозгового кроветворения, которое может привести к агранулоцитозу. В связи с этим мерказолил следует назначать больным с уровнем лейкоцитов выше 4.10⁹/л. Контроль гематологических показателей должен проводиться в течение первого месяца лечения с интервалом 1-2 недели, затем ежемесячно. В случае возникновения лихорадки, боли в горле, поноса необходимо срочно определить число лейкоцитов, так как эти симптомы могут быть признаками развития агранулоцитоза.

В последние годы у эндокринологов стран Европы появилась тенденция к снижению начальной дозы мерказолила. Уменьшение дозы препарата не влияет на сроки достижения эутиреоза, но в то же время снижает частоту дозозависимых осложнений.

Помимо тиреостатиков при ДТЗ используются симптоматические средства — b-адреноблокаторы — в первые 2-3 недели, затем постепенно их отменяют, глюкокортикоиды — при гипокортицизме и аутоиммунном тиреоидите. При недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды в небольших дозах и диуретики.

Следует подчеркнуть, что в последние десятилетия клиническое течение ДТЗ приобрело определенные особенности, преимущественно у лиц старше 40-50 лет. Наблюдается «смягчение» симптоматики — уменьшаются тахикардия, пульсовое давление, менее отчетливы нейровегетативные проявления. Чаще выявляется плотная, дольчатая, характерная для АИТ, большого размера ЩЖ. Отмечается более быстрая реакция на тиреостатическую терапию, что является причиной преждевременного ее прекращения. Это, в свою очередь, приводит к развитию рецидива заболевания. Однако следует подчеркнуть, что рецидивы возникают и после длительного приема мерказолила. Чаще наблюдаются торпидные рецидивирующие формы ДТЗ, протекающие с выраженным аутоиммунным компонентом.

В клинической практике иногда применяются прерывистые курсы антитиреоидной терапии, при этом не соблюдается принцип непрерывной длительной тиреостатической терапии (до 1,5-2 лет) минимальными поддерживающими дозами в сочетании с L-тироксином. Особенно опасны прерывистые курсы у лиц пожилого возраста, у них нередко возникают нарушения сердечного ритма: пароксизмальная либо постоянная мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения. Этому способствует и сопутствующая сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ проводится после достижения эутиреоза с помощью тиреостатиков. Показаниями для операции служат рецидив ДТЗ после курса медикаментозной терапии, зоб большого размера, особенно с узловыми изменениями, загрудинный зоб, непереносимость тиреостатиков. Частота послеоперационных рецидивов составляет 5-10%. Осложнения операционного вмешательства могут быть следующие: повреждение возвратного нерва с парезом гортани, гипотиреоз и гипопаратиреоз.

Терапия радиоактивным йодом (131J) проводится в дозе 10-15 мКю. Показаниями к ее проведению служат послеоперационный рецидив ДТЗ, пожилой возраст, сопутствующая патология, делающая нежелательным или исключающим назначение тиреостатиков и/или проведение операции, отказ пациента от оперативного лечения.

Первичный гипотиреоз, который может развиться после резекции ЩЖ и наблюдается практически у всех пациентов после терапии радиоактивным йодом, в современных условиях при возможности назначения заместительной терапии L-тироксином следует считать не осложнением, а исходом лечения. В США показания для терапии радиоактивным йодом шире. Она считается методом выбора у пациентов старше 35 лет (у женщин, не планирующих беременность), поскольку быстро и эффективно купирует симптомы тиреотоксикоза. Рецидивы крайне редки. Йодотерапия недорога по сравнению с длительным приемом тиреостатиков и других препаратов и оперативным лечением, безопасна (лучевая нагрузка минимальна), тяжелые осложнения, возможные при хирургическом лечении, также исключаются.

Читайте также

Иммунотерапия мастопатии Мастопатия Лечение дисгормональных гиперплазий молочной железы повышенными дозами Мастодинона^® Молочная железа – гордость и красота или источник неприятностей? (Часть 1)