Психічні розлади у жінок, зумовлені стресом

Гострий стресовий розлад – тривожно-фобічний комплекс ознак, при якому тривожно-фобічні та депресивні симптоми виникають невдовзі після травматичної події та тривають менше місяця.

І.А. Марценковський, д.м.н., професор, керівник сектора, Я.Б. Бікшаєва, к.м.н., провідний науковий співробітник Відділ медико-соціальних питань терапії психічних розладів соціальної і судової психіатрії та наркології Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології

Витяг з історії хвороби
Руслана мимоволі стала учасницею військових дій, що розгорнулися на території її села. Під час зіткнення терористів із бійцями підрозділу спеціального призначення вона стала свідком жахливого видовища: стрілянина, кров, обезголовлені тіла, загибель дітей. Один із вояків, вихваляючись перед дівчиною, мовив: «Агей, дурна шмаркачко, ти бачила, як голова злетіла із пліч цього бандита? Якщо твій брат серед них, на нього чекає така ж сама участь. Зрозуміла?». Ще протягом двох тижнів Руслані ввижалися голова, що злетіла із плечей її брата, обезголовлене тіло, яке перш ніж упасти на землю, ступило ще кілька кроків. Жінку знудило та вирвало. «Минуло шість років, а я все не можу викинути це видовище з голови – воно все ще повертається до мене у страхітливих снах. Знову й знову перед очима ця відрубана голова, обезголовлене тіло, що падає на землю. Я ж знала цього хлопця. Він дуже добре поставився до мене, коли терористи, яких у нас називали партизанами, облаштувалися у нашому селі» – розповідала пацієнтка.

Реакція дівчини на побачене у зоні військових дій є природною та зрозумілою. Під час стресової ситуації або зразу ж після неї у багатьох людей виникають тривожні та депресивні розлади. У деяких постраждалих тривога й депресія, зумовлені катастрофними подіями, зберігаються протягом тривалого часу. У Руслани було діагностовано посттравматичний стресовий розлад.
Згідно з Міжнародною класифікацією психічних та поведінкових розладів МКХ-10, стресові події можуть спричиняти формування трьох тривожних розладів: гострого стресового розладу – F43.0, посттравматичного стресового розладу – F43.1 та розладів адаптації – F43.2 [1].
Якщо симптоми, зумовлені стресом, зберігаються понад місяць або виникають після певного латентного періоду, ставиться діагноз посттравматичного стресового розладу або розладу адаптації. Симптоми посттравматичного стресового розладу можуть з’явитися відразу після події, що травмує, або через кілька місяців, а то й років після неї.
Причиною виникнення посттравматичного стресового розладу, на відміну від розладів адаптації, можуть стати лише надзвичайно потужні, катастрофні події: участь у військових діях, згвалтування, загибель близьких людей, землетрус, катастрофа літака і таке ін.
Розлади адаптації частіше виникають як реакція психіки на пристосування людини до важливих змін у житті або до стресової життєвої події. Стресовою є тривала ситуація соціальної дезадаптаціі (професійної, сімейної, макросоціальної). Стресовий фактор може стосуватися цілісності групи первинної підтримки хворого (втрата когось із рідних, розлука, розлучення) або більш широкої системи соціальної підтримки та соціальних цінностей (міграція, стан біженця чи безробітного). Стрес також може бути пов’язаний із кризою розвитку, з певним переломним моментом у житті людини (вступом до школи чи інтернуванням у дитячі роки, незапланованою вагітністю, народженням небажаної дитини, невдачею при спробі досягнення значущої для даної особи мети, виходом на пенсію, діагностикою тяжкого захворювання). Ймовірність виникнення та форма прояву адаптаційного розладу значною мірою визначаються індивідуальною схильністю або уразливістю; проте вважається, що такий стан не розвиваться без впливу стресового чинника [2].
У деяких випадках гострі стресові розлади трансформуються у посттравматичні, симптоми яких майже ідентичні, а саме [2]:
• Повторювані переживання травматичної події. У постраждалих спостерігаються повторювані спогади, думки, страхіття, що стосуються травматизуючої події. Окремі жертви таких подій так живо переживають їх подумки, що їм здається, ніби вони знову перебувають у тій стресовій ситуації (симптом «зворотного кадру»).
• Поведінка уникнення. Людина починає уникати діяльності, що нагадує їй про травматичну подію, і намагається ухилятися від пов’язаних із нею думок, почуттів і розмов.
• Знижена чутливість та заціпеніння. Постраждалі можуть відчувати відірваність від інших людей, скаржаться на втрату цікавості до того, що раніше приносило радість; можуть втратити здатність переживати тонкі емоційні почуття, сексуальний потяг. У деяких пацієнтів мають місце симптоми дисоціації або психологічного відокремлення, спостерігається стан заціпеніння; вони скаржаться на проблеми з пам’яттю, переживають почуття ірреальності (відчуття, що все навколо них є дивним чи нереальним).
• Тривога, страх, підвищена збудливість та почуття провини. Хворі можуть скаржитися на надмірну напруженість, дратівливість. Їм властиві підвищена збудливість, чутливість до зовнішніх подразників; виявляються проблеми зі сном, труднощі із концентрацією уваги. Вони немов постійно перебувають насторожі, легко лякаються. Деякі постраждалі часто переживать відчуття провини, пов’язане з тим, що вони вижили, коли інші учасники драматичних подій загинули.

Наведені ознаки посттравматичного стресового розладу ми спостерігаємо у Руслани через п’ять років після еміграції з Ічкерії.

Витяг з історії хвороби
– Я не можу викинути ці спогади з голови. Жахливі сцени виринають із підсвідомості у чітких деталях. До цього може спонукати така дрібниця, як стукіт у двері чи міліцейська сирена. Скажімо, минулої ночі я добре спала, що буває не часто. А вранці почалася гроза, загримів грім, я миттю прокинулася, скута жахом. І наче опинилася в Ічкерії, у зоні антитерористичної операції. Була впевнена, що зараз до кімнати увірвуться озброєні люди, і я помру. Мої руки заледеніли, а піт стікав струменем по всьому тілу. Я відчула, як волосся на голові встало дибом.

Вважається, що близько третини населення у світі протягом життя переживає загрозливі для психіки травматичні події [3]. У 10-20% осіб, що зазнали тяжких психічних травм, розвивається посттравматичний стресовий розлад; його поширеність у популяції становить 3-6%. Ці оцінки підтверджені двома дослідженнями, проведеними у США [4]. Так, щорічно жертвою одного із розладів, зумовлених психічною травмою, стає близько 0,5%, протягом життя – 7,8% населення країни. Посттравматичний стресовий розлад частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Після серйозної психічної травми він спостерігається приблизно у 20% жінок і лише у 8% чоловіків [5].
В Україні рівень діагностики гострого та посттравматичного стресових розладів є недостатнім. Особливо часто посттравматичний розлад у жінок не діагностується, і внаслідок цього більшість із них не отримують необхідної медичної допомоги.
Низький рівень діагностики психічного розладу в осіб жіночої статі пов’язаний з декількома чинниками.
• Посттравматичний стресовий розлад лікарі обгрунтовано пов’язують з участю у бойових діях чи з ліквідацією масштабних катастроф, ставлячи цей діагноз безпосереднім учасникам подій або їхнім жертвам. При цьому ігнорується можливість розвитку захворювання у свідків катастрофних подій, які перебували у зоні техногенних катастроф чи бойових дій. Вітчизняні лікарі недооцінють і той факт, що у жінок причиною посттравматичного стресового розладу можуть бути згвалтування, насильство у родині, автомобільні аварії, загибель дитини або чоловіка.
• Тенденцію інтерпретувати симптоми посттравматичного стресового розладу як нормальну реакцію чи прояви конверсії на травматичні події вважають другим чинником, що перешкоджає прогресу у його вивченні. У нас поширені уявлення про властивий жінкам особливий, істеричний, спосіб реагування на психічну травму. При цьому всі клінічні прояви посттравматичного стресового розладу помилково трактуються як конверсійні. Дотепер відкритим залишається питання щодо поширеності посттравматичного розладу серед потерпілих внаслідок Чорнобильської аварії. Чимало фахівців цілком обгрунтовано підкреслюють той факт, що більшість людей, які зазнали впливу психічної травми, адаптуються до її наслідків і продовжують жити нормальним життям. Тільки у порівняно незначного відсотка осіб, що пережили травматичну подію, розвивається дисфункціональна реакція або розлад.
• Третім чинником, що перешкоджає належній діагностиці посттравматичного стресового розладу у пацієнток, є тісний зв’язок між цим розладом і судово-медичними проблемами. Постановка діагнозу створює можливість порушення судових позовів, оцінки нанесених збитків. Не дивно, що в Україні даний діагноз практично не ставлять у випадках насильства у родині, автодорожніх подій, згвалтувань.
Визнання факту існування посттравматичних стресових розладів викликає низку дискусійних питань: які події у сучасному суспільстві можуть слугувати причиною розвитку травматичних психічних розладів; чи може психіка людини «пристосуватися» до спостереження ситуацій масової та жахливої загибелі людей у процесі професійної діяльності, пов’язаної з ліквідацією наслідків трагедій; чи може повторювана експозиція вразити психіку людини іншим шляхом?
Професійна діяльність, пов’язана з ліквідацією наслідків катастрофних подій. Одне з найбільш обтяжливих занять людей у суспільстві – ліквідація наслідків жахливих катастроф або розслідування вбивств. Ця робота повинна проводитися незалежно від того, як вона вплине на осіб, що її виконують. Виявляється, що люди досить по-різному реагують на таку діяльність. Коли 1993 р. у США поліція взяла штурмом ферму тоталітарної секти біля Уейко (штат Техас), у вогні загинуло 83 людини. Дантисти повинні були ідентифікувати залишки зубів обвуглених трупів. Обстеженням, проведеним згодом, було доведено, що у цих лікарів виявлено більше симптомів посттравматичного стресового розладу, ніж у поліцейських, які стали безпосередніми свідками загибелі багатьох людей і повинні були працювати з родинами, що пережили цю трагедію [5].
Участь у військових діях. Уже тривалий час лікарі всього світу засвідчують, що у багатьох солдатів виявляються тривожно-фобічні, поведінкові розлади та ознаки органічного ураження мозку. Подекуди ці симптоми виникають під час бойових дій, проте у більшості випадків вони розвиваються або посилюються пізніше, через рік-два після повернення додому.
Під час громадянської війни у США цей комплекс ознак називали «ностальгією», тому що його вважали результатом тривалої відірваності вояків від дому [2].
Під час Першої світової війни розлади почали називати «військовим неврозом», оскільки вважали, що вони є наслідком мозкових мікрокровотеч або контузій, викликаних постійною артилерійською канонадою [2].
Під час Другої світової війни та війни у Кореї симптоми, що виникали в учасників бойових дій, називали «бойовою психічною травмою». Проте лише після війни у В’єтнамі психіатри встановили, що у великої кількості солдатів провідні симптоми розладу виявляються після закінчення бойових дій. Тепер відомо, що близько 29% всіх чоловіків і жінок, які воювали у В’єтнамі, страждали згодом на гострий та посттравматичний стресові розлади; ще у 22% ветеранів війни мали місце розлади адаптації [5-7, 14].
Результати обстеження ветеранів війни у Перській затоці були схожими: понад третину з них через шість місяців після закінчення військових дій скаржилися, що їх мучать страхітливі спогади, і вони стали вживати більше алкоголю, ніж раніше [3].
Після закінчення війни в Афганістані на психологічні проблеми її ветеранів радянське суспільство спочатку не звертало особливої уваги, почасти, можливо, через бажання держави забути про цю непопулярну військову кампанію. Пізніше почали говорити про «афганський синдром». У багатьох ветеранів афганської кампанії спостерігалися типові для посттравматичного стресового розладу симптоми: «зворотний кадр», раптові пробудження від сну, нічні кошмари, нав’язливі спогади та думки.
До нової епідемії посттравматичного стресового розладу призвели військові дії на території Чечні. Особливістю цього порушення є велика питома вага серед постраждалих осіб, хворих на гострі та посттравматичні стресові розлади, жінок і дітей. Одночасно з потоком біженців з Ічкерії та з інших «гарячих» зон колишнього СРСР, масштабними терористичними актами на території Росії, кількість жінок із розладами адаптаціі, гострим та посттравматичним психічними розладами значно зросла.
Катастрофи. Гострий та посттравматичний стресові розлади можуть бути викликані катастрофами природного або техногенного характеру, наприклад землетрусом, повенями, ураганами, пожежами, аваріями літаків і тяжкими дорожньо-транспортними пригодами. Сучасні дослідження свідчать, що від 10 до 40% жертв тяжких дорожньо-транспортних аварій через півроку після стресу старждають на психічні розлади, що відповідають діагностичним критеріям посттравматичного стресового розладу [3].
Психічні розлади, зумовлені стресом, були діагностовані у значної частини американців, які залишилися живими після урагану Ендрю, що спустошив Флориду та сусідні з нею південно-східні регіони США. Через місяць після урагану число дзвінків, отриманих за телефоном довіри у Майамі, а також кількість жінок, які звернулися за захистом до поліції, подвоїлися. Через півроку після урагану з’ясувалося, що чимало учнів молодших класів стали жертвами посттравматичного стресового розладу – їхні симптоми варіювали від розладів поведінки у школі до зниження успішності та проблем зі сном [5].
Тортури та жорстоке поводження. Тривалі психічні розлади, пов’язані зі стресом, спостерігалися у колишніх в’язнів фашистських концентраційних таборів. Було проведено спеціальне обстеження жертв насильства, що пережили Холокост. У 46% із них встановлено наявність посттравматичного стресового розладу [6, 9]. Травматичні психічні розлади виявлені у багатьох жінок та дітей, що стали жертвами етнічних чисток на теренах колишньої Югославії [4, 9]. Постійне так зване побутове насильство у родині, жорстоке поводження з жінками та дітьми також можуть викликати стресові розлади [10, 11]. Таке насильство може тривати довго і зумовлювати як посттравматичний психічний, так і інші тривожно-фобічні розлади [10-11].
Сексуальне насильство. У сучасному суспільстві поширеною причиною виникнення психічної травми є сексуальне насильство (згвалтування). Згвалтуванням прийнято вважати насильницькі статеві зносини або інший сексуальний акт, вчинений без згоди особи, та статеві зносини з неповнолітніми.
Згідно з результатами спеціальних досліджень, у США жертвами згвалтування щорічно стають понад 500 тис. осіб [13]. У більшості випадків гвалтівниками були чоловіки. За міжнародними експертними оцінками, від 8 до 25% жінок у якийсь момент їхнього життя були згвалтовані або стали жертвами іншого сексуального насильства [12, 13]. Вважається, що жертвами здебільшого стають неповнолітні та молоді дівчата: у 29% випадків віком до 11 років, у 32% – від 11 до 17 років, у 29% – від 18 до 29 років. Тобто лише третина жертв сексуального насильства були повнолітніми. Понад 80% осіб жіночої статі були згвалтовані знайомими або родичами [13].
В Україні гостроту цієї проблеми визначити важко, позаяк наше суспільство, беззаперечно, ставиться до насильства відносно жінок та педофілії більш толерантно, ніж європейське та американське. Ще більш байдужим є відношення суспільства до випадків насильства у родині.
Останніми роками у світі особливої ваги набуває нова проблема – згвалтування на побаченнях [13]. Проведеними дослідженнями доведено, що близько 15% дівчат могли примусово схиляти до статевих зносин знайомі у школі чи у коледжі. Наш клінічний досвід свідчить, що жертвами сексуальної агресії в Украіні іноді стають пацієнтки, подекуди неповнолітні, під час звертання за медичною допомогою. Молодих жінок та підлітків до статевих зносин нерідко схиляють, використовуючи службове становище, масажисти, гінекологи, кардіологи, педіатри та лікарі інших спеціальностей.
Психічні розлади після сексуального насильства маніфестують зразу і, як правило, тривають довгий час. Протягом тижня після психотравми жертви згвалтування зазвичай переживають сильні страждання. Наступні три тижні розлади, зумовлені стресом, мають тенденцію до посилення, згодом близько місяця утримуються на максимальному рівні, а надалі поступово редукуються [2, 5, 15]. За даними одного із досліджень, через 12 днів після сексуального насильства у 94% жінок при огляді було встановлено діагноз посттравматичного стресового розладу [2]. У більшості жертв згвалтування через 3-4 міс після насильства поліпшується психічний стан, проте резидуальні ознаки психічної травми можуть зберігатися до 18 міс і більше. Жінки, що колись стали жертвами сексуального насильства, як правило, мають більш високі рівні тривожності, підозрілості, депресії, низьку самоповагу та сексуальні дисфункції [15]. Пролонгований вплив згвалтування продемонстровано у наступному описі клінічного випадку.

Витяг з історії хвороби
У клініці для молоді до мене за консультацією звернулась Ірина; віком 33 роки, працює медичною сестрою, після розлучення живе з 13-річною донькою.
Ірина була згвалтована три місяці тому. До оселі, де вона мешкала під час літньої відпустки разом з дитиною, гвалтівник проник, коли вона спала. Це був місцевий молодик, якого вона часто бачила на пляжі. Озброєний ножем, він погрожував убити її та доньку, яка спала у сусідній кімнаті, якщо жінка не підкориться його вимогам. Злочинець змусив Ірину роздягтися, після чого мав з нею декілька генітальних актів, які тривали понад годину. Нападник попередив: якщо жінка кому-небудь розповість про те, що сталося, чи заявить до міліціі, то він повернеться і згвалтує її дитину.
Коли гвалтівник пішов, потерпіла зателефонувала до подруги, яка зразу ж приїхала до неї і порадила Ірині не звертатися по допомогу до міліції та уникати розмов про це з близькими; попросила прийняти антибіотики, щоб запобігти венеричному захворюванню, та провела з нею залишок ночі.
Кілька наступних тижнів після повернення до Києва Ірина боялася залишатися сама і вмовляла подругу переїхати до неї жити. Потерпілу бентежили думки про те, що з нею сталося і що це може повторитися. Вона поставила додаткові замки на двері та укріпила вікна. Однак заходи безпеки не допомогли жінці заспокоїтися. Вона була пригнічена, відчувала розгубленість та труднощі із концентрацією уваги. На стан Ірини звернули увагу донька та її коханий, проте вона не наважилася розповісти їм про згвалтування. Жінка почувалася винною у тому, що не чинила спротиву нападникові і мала з ним декілька статевих актів; була впевнена, що ніхто не повірить, що ці статеві акти були насильницькими.
Після відпустки потерпіла не наважилася відразу стати до роботи. У голові роїлися думки, що колеги здогадуються про насильство над нею і будуть її осуджувати. Коли ж через певний час Ірина повернулася до лікарні, стало зрозуміло, що вона все ще надто розгублена і не здатна справлятися зі службовими обов’язками. Старша медична сестра наполягла на конфіденційній консультації жінки у психіатра.
Під час клінічного інтерв’ю пацієнтка спокійним голосом послідовно та цілком реалістично розповіла про нав’язливі думки щодо сексуального насильства, які досягли такого ступеня, що її здатність до концентрації знизилася, і їй стало складно виконувати роботу не лише медичної сестри, а й управлятися з домашніми справами, наприклад готувати їжу. Вона поскаржилася, що боїться виходити з квартири, відповідати на телефонні дзвінки, не хоче зустрічатися з друзями та родичами. Не змінюючи інтонації, Ірина розповідала як про згвалтування, так і про менш значущі події, наприклад про епізоди з її професійної діяльності. Вона скаржилася на надмірну чутливість до несподіваних звуків, порушення сну, втрату апетиту. Коли ж примушувала себе щось поїсти, відчувала нудоту. Їй було важко засинати – заважали нав’язливі спогади про згвалтування. Думки про секс викликали в Ірини відразу. Вона стверджувала, що тепер сексуальні бажання надовго зникли, хоча їй хотілося б, щоб її хлопець піклувався про неї.

Жертви згвалтування та інших насильницьких злочинів частіше за інших осіб мають серйозні проблеми зі здоров’ям [5, 11]. Значна частина жінок під час насильницьких статевих відносин зазнають фізичних травм, проте лише половина з них отримують своєчасну та адекватну медичну допомогу [15]. Від 4 до 30% жертв страждають на хвороби, що передаються статевим шляхом [11, 15]; близько 5% – вагітніють. Національним дослідженням Natіonal Vіctіms Center (1992), яке проводилось у США, встановлено, що 60% згвалтованих жінок не вживають жодних заходів щодо ранньої діагностики, запобігання вагітності, венеричним захворюванням та СНІДу. 73% постраждалих не проходили тестування на виявлення вірусу імунодефіциту.

Теорії формування стресових розладів
Велика психічна травма може викликати стресовий розлад, але не завжди та не у всіх жертв. Однак кожен, хто на собі випробував сильну психічну травму, відчуває її вплив. Ступінь порушення здоров’я при цьому в усіх різний – навіть при найбільш катастрофному переживанні посттравматичний стресовий розлад розвивається лише у декого із потерпілих. Пояснити вибіркову вразливість осіб зі стресовим розладом можна особливостями біологічної конституції організму, дитячим досвідом, наявністю чи відсутністю підтримки соціальних систем.
Біологічні фактори. Травматична подія викликає аномальну активність медіатора норепінефрину і зростання рівня кортизолу у сечі та у крові вояків, які брали участь у військових діях; згвалтованих жінок; полонених, що вижили у концентраційних таборах [2, 8, 12, 15].
У формуванні реакції на стрес провідну роль відіграє гіпоталамо-гіпофізарна система. Афективні та поведінкові розлади, що виникають після психічної травми, пов’язують безпосередньо з гіперкортизолемією. Кортизол зв’язується з рецепторами клітинних ядер, активує транскрипційні механізми, модифікує перебіг більшості поведінкових, когнітивних, гомеостатичних процесів: сну, апетиту, лібідо, мотиваційної сфери, концентраційної функції уваги, пам’яті.
Доведено, що особи зі зниженим рівнем реактивності гіпоталамо-гіпофізарної системи на стрес більш схильні до формування гострого та посттравматичного стресових розладів.
Кількість глюкокортикоїдів у гіпокампі залежить від того, який перебіг мали перші три тижні життя дитини, від рівня задоволення насущних потреб, дефіциту почуття материнської турботи та безпеки. Доведеною також вважається роль емоційної депривації; дитячої травми, наприклад наявність сексуальних домагань у дівчаток; патологічних пологів. Пацієнтки, чиє дитинство було позначено вбогістю, виявилися більш чутливими до стресових розладів. Більший ризик розвитку стресових розладів мають особи, батьки яких розлучилися до того, як дитині виповнилося 10 років; особи, члени родини яких страждали на психологічні розлади, або ті, хто у ранньому віці зазнали насильства, жорстокого поводження чи пережили катастрофу [15].
Особистість. Деякі дослідження дозволяють припустити, що люди з певними властивостями особистості або особистісних позицій більше схильні до формування стресових розладів [16]. Наприклад, роботи по ліквідації наслідків урагану Хьюго у США продемонстрували, що діти, які до катастрофи мали вищий рівень тривоги, виявилися більш схильними до формування тяжких стресових реакцій [16]. Іншим дослідженням встановлено, що жінки, у яких до згвалтування були психологічні проблеми або вони знаходились у стані соціальної дезадаптації, виявилися особливо вразливими [12]. У ветеранів війни, які мали психологічні проблеми або погані взаємини з близькими до участі у військових діях, після демобілізації частіше діагностували стресові розлади [14]. Нарешті, особи, які, як правило, розглядають негативні події у своєму житті як такі, що перебувають поза їхнім контролем, мають схильність до формування більш тяжких, зумовлених стресом, психічних розладів, ніж ті, хто почуває більшу владу над подіями свого життя [18].
Соціальна підтримка. Дослідженнями доведено, що особи, які отримали недостатню соціальну підтримку після травматичної події, більш схильні до формування стресового розладу (Pіckens et al., 1995). Учені припускають, що недостатній вияв соціальної підтримки з боку суспільства значно вплинув на формування посттравматичного стресового розладу у деяких ветеранів війни в Афганістані та у В’єтнамі [15, 17, 18]. Жертви згвалтування, яким після насильства була надана підтримка з боку рідних та друзів, більш успішно відновлювали своє психічне здоров’я. Це стосується і тих постраждалих, у яких система карної юстиції підтримала почуття власної гідності та самоповаги [12, 17, 18].

Методи терапії стресових розладів
Методи лікування стресових розладів поєднують психофармакотерапевтичні, психотерапевтичні та соціальні втручання. Одним із досліджень встановлено, що при терапії постраждалих посттравматичний стресовий розлад триває у середньому три роки, а при відсутності лікування – понад п’ять [11].
Більшість психіатрів, обговорюючи тактику психофармакотерапії посттравматичного стресового розладу, віддають перевагу антидепресантам. Контрольовані клінічні випробування підтвердили можливість застосування при лікуванні психічних розладів внаслідок психічних травм мирного часу селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, трициклічних антидепресантів, інгібіторів моноамінооксидази та тіанептину (препарату, що підсилює реаптейк серотоніну).
Антидепресанти знижують напруженість та підвищену нервозність, від яких страждає більшість жертв. Іноді вони знижують частоту нічних кошмарів, «зворотних кадрів», небажаних спогадів і викликають редукцію депресивної симптоматики. При лікуванні посттравматичного стресового розладу доведена ефективність флуоксетину, пароксетину, сертраліну, флувоксаміну, циталопраму, тіанептину, амітриптиліну та іміпраміну [18-20].
При хронічному стресі або тривалому посттравматичному стресовому розладі спостерігається атрофія гіпокампа, що нагадує його зміни при віковій інволюції. Тіанептин запобігає дендричній дегенерації нейронів гіпокампа та має нейропротекторні властивості. Підсилюючи нейропластичність мозку, препарат викликає редукцію тривожних, депресивних симптомів і сприяє збільшенню адаптивності хворих за умов порушеної соціальної адаптації.
Адекватний період пробного призначення антидепресантів при лікуванні посттравматичного стресового розладу повинен становити 10-12 тиж. Ефективні дози препаратів аналогічні дозам, що рекомендуються при лікуванні депресій [18].
З огляду на поліморфізм психічних порушень при посттравматичному стресовому розладі до терапії антидепресантами деякі психіатри рекомендують додавати препарати інших класів, які за припущенням цілеспрямовано впливають на певні типи симптомів [21].
Жертвам з вибухами гніву доцільно призначати тимостабілізатори: літій, топіромат, солі вальпроєвої кислоти, ламотригін. Ефективність цих препаратів підтверджують результати контрольованих досліджень, виконаних на відносно невеликих вибірках хворих. Ламотригін і топіромат оцінені як засоби монотерапії під час плацебо-контрольованих досліджень.
Пацієнтам із психомоторними порушеннями, ідеаторними розладами можна додатково призначити у малих дозах антипсихотичні препарати нового покоління: рисперидон, амісульприд, кветиапін [21]. Наявні окремі повідомлення щодо використання традиційних антипсихотичних лікарських засобів. Оскільки препарати нового покоління викликають менше побічних ефектів, деякі з них останнім часом вивчаються як засоби для монотерапії посттравматичного стресового розладу [21].
Лікування антидепресантами доцільно застосовувати спільно із когнітивно-поведінковою терапією [22]. Поведінкова техніка включає безліч лікувальних прийомів: різні модифікації процедури занурення, когнітивного переструктурування, техніки керування тривогою. Когнітивно-поведінкова терапія сприяє зниженню тяжкості специфічних симптомів, приводить до збільшення адаптивності жертв, допомагає постраждалим коригувати нереалістичні розумові висновки, фатальні переконання та спонтанні думки, що зумовлюють властиві для посттравматичного стресового розладу порушення емоційної сфери та функціонування [22].
Когнітивно-поведінкова терапія відноситься до найбільш вивчених видів психосоціального лікування посттравматичного стресового розладу у жінок. Вона акцентує на важливості навчати при даному порушенні та використовує процедури поринання і десенситизації в якості основних.
Пожвавлення травматичних спогадів. Одержати повний і детальний опис травматичного переживання – важливе завдання першого етапу лікування. Природно, що залежно від типу травми історії будуть відрізнятися. Розглянемо для прикладу травму, пов’язану із тяжким фізичним насильством. Для терапевта важливо з’ясувати наступне:
• Чи була потерпіла у близьких стосунках із гвалтівником?
• Чи використала вона всі можливості для того, щоб уникнути насильства?
• Намагалася захищатися чи ні?
• Чи тривали відносини потерпілої із гвалтівником після цього епізоду?
• Чи мали місце випадки повторного насильства?
• Наскільки потерпіла була переконана у тому, що її вб’ють або серйозно травмують?
• Чи виявлялися у жертви насильства дисоціативні реакції або втрата свідомості?
• Чи удавалася потерпіла до алкоголю або наркотиків?
• Чи розповідала про ці події кому-небудь?
• Якщо жінка ділилася з кимось, то якою була реакція на розповідь?
Ми пропонуємо пацієнтці написати виклад травматичних спогадів із максимальною кількістю деталей події, що відбулася, включаючи кольори, звуки, тактильні відчуття, почуття та думки, що виникали у ході переживання травми. Відтак просимо прочитати цей опис уголос. При цьому важливо з’ясувати, які саме частки спогадів викликають у жертви найбільш гнітючі почуття. Жінка може викладати свій травматичний досвід у ніби-то байдужій або відстороненій манері. У такому випадку лікар відмічає, що вона намагається швидше «пробігти» скрізь певні спогади, а потім пропонує їй перечитати ці частини історії більш повільно, сконцентрувавшись на всіх почуттях і думках, пов’язаних із даним моментом. Наприклад, пацієнтка, що постраждала від фізичного нападу, пригадала при повільному читанні, що якоїсь миті вона з жахом подумала, що її вб’ють. Таким чином, швидке прочитання історії було «безпечним» поводженням, що охороняло її від повного впливу образу.
Когнітивне переструктурування дозволяє особам, які стали жертвами насильства та катастроф, навчитися відслідковувати власні дисфункціональні когнітивні процеси, більш реалістично зважувати факти «за» та «проти», виробляти погляди, поєднані з більш соціально адаптивними емоційними переживаннями. Лікар мусить активно виявляти дисфункціональні спонтанні думки постраждалих, висновки та схеми, що спираються на травматичний досвід, і конфронтувати з ними. Набуття навичок позитивного мислення та внутрішнього діалогу при передбаченні стресогенних ситуацій або при зіткненні з ними дозволяють пацієнткам змінювати негативні думки на більш реалістичні та демонструвати більш адаптивні форми поведінки.
Жінок із травматичним досвідом навчають прийомам саморегуляції та подолання стресу за допомогою методів керування тривогою (стрес-прищеплювальний тренінг). Такі методи включають:
• тренінг релаксації – навчає пацієнток контролювати страх і тривогу шляхом систематичного розслаблення основних груп м’язів та повільного неглибокого дихання;
• тренінг упевненості – формує у жінок навички адекватного вираження бажань, думок і почуттів без відчуження від інших людей;
• тренінг зупинки думок – навчає постраждалих умінню обривати думки неприємного змісту.
Терапія занурення спирається на лікувальний вплив зіткнення в особливих, захищених умовах постраждалих з тими специфічними ситуаціями, людьми, об’єктами, спогадами або почуттями, які асоціативно зв’язалися зі стресором і викликають нереалістично інтенсивний страх. Цього можна досягти двома способами:
• зануренням в уяві, що створює емоційно насичене повторення травматичних спогадів доти, поки вони перестануть викликати високий ступінь дискомфорту;
• зануренням наяву, що передбачає створення ситуацій, які у даний момент для пацієнтів безпечні, проте уникаються ними, оскільки асоціюються з травматичним досвідом і викликають сильний страх.

Література
1. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике / Перевод на русский язык под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. – Санкт-Петербург: Адис, 1994. – 300 с.
2. McNally R.J. Posttraumatic stress disorder // T. Millon, P.H. Blaney, R.D. Davis (Eds.). Oxford textbook of psychopathology. – New York: Oxford University Press, 1999. – P. 144-165.
3. Breslau N. The epidemiology of posttraumatic stress disorder: What is the extent of the problem? // Journal of Clinical Psychiatry. – 2001. – V. 62. – N. 17. – Р. 16-22.
4. Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M., Nelson C.B., Breslau N. Epidemiological risk factors for trauma and PTSD // R. Yehuda (Ed.). Risk factors for posttraumatic stress disorder. – Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999. – P. 23-59.
5. Breslau N., Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C., Andreski P. Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma // Archives of General Psychiatry. – 1998. – V. 55. – Р. 626-632.
6. Yehuda R., Giller E.L., Southwick S.M. et al. The relationship between catecholamine excretion and PTSD symptoms in Vietnam combat veterans and Holocaust survivors. // M.M. Marburg (Ed.). Catecholamine function in post-traumatic stress disorder. – Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994. – P. 3-17.
7. Brende J.O., Parson E.R. Vietnam veterans. – New York: Plenum, 1985. – 340 p.
8. Hartmann E. Who develops PTSD nightmares and who doesn’t. // D. Barrett (Ed.). Trauma and dreams. – Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996. – 350 p.
9. Kolff C.A., Doan R.N. Victims of torture: Two testimonies // E. Stover E.O. Nightingale (Eds.). The breaking of bodies and minds: Torture, psychiatric abuse, and the health professions. New York: W.H. Freeman, 1985. – 160 p.
10. Kilpatrick D., Edmonds C.N., Seymour A.K. Rape in America: A report to the nation – Arlington, VA: National Victims Center, 1992. – 340 p.
11. Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey // Archives of General Psychiatry. – 1995. – V. 52. – Р. 1048-1060.
12. Deblinger E., Steer R.A., Lippmann J. Two-year follow-up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused children suffering post-traumatic stress symptoms // Child Abuse and Neglect. – 1999. – V. 23 (12). – Р. 1371-1378.
13. Engelhard I.M., Macklin M.L., McNally R.J., Van den Hout M.A., Arntz A. Emotion and intrusion-based reasoning in Vietnam veterans with and without chronic posttraumatic stress disorder // Behaviour Research and Therapy. – 2006. – V. 39. – Р. 1339-1348.
14. Keane T.M., Weathers F.W., Foa E.B. Diagnosis and assessment // E.B. Foa, T.M. Keane, M.J. Friedman (Eds.). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. – New York: Guilford, 2000. – 410 p.
15. Kobasa S.C. Stress resistant personality // R.E. Ornstein, C. Swencionis (Eds.). The healing brain: A scientific reader. – Oxford: Pergamon Press, 2000. – 410 p.
16. Foa E.B., Meadows E.A. Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review // Annual Review of Psychology. – 1997. – V. 48. – Р. 449-480.
17. Foa E.B. Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder // Journal of Clinical Psychiatry. – 2000. – V. 5. – Р. 43-51.
18. Davidson J.R.T. Biological therapies for posttraumatic stress disorder: an overviev // J. Clin. Psychiatry. – 1997. – V. 58. – P. 29-32.
19. Davidson J., Kudler H., Smith E. еt al. Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline and placebo // Arh. Gen. Psychiatry. – 1990. – V. 47. – P. 259-266.
20. Kosten T.R., Frank J.B., Dan E. et al. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder using phenelzine or imipramine // J. Nerv. Ment. Dis. – 1991. – V. 179. – P. 266-370.
21. Прийняття рішень у психофармакотерапії / Пер. з англ. В. Штенгелов. – К.: Сфера, 2006. – 136 с.
22. Лихи Р. Когнитивно-бихевиоральный подход к лечению посттравматического стрессового расстройства // Терапия психических расстройств. – 2006. – № 2. – С. 40-47.