Тревожные расстройства: диагностика и терапия

Тревожные (тревожно-фобические) расстройства являются одним из часто встречающихся вариантов пограничной психической патологии. По данным эпидемиологических исследований, распространенность на протяжении жизни тревожных расстройств (панического расстройства, агорафобии, социальной фобии) в среднем составляет 1,5%.

Е.В. Колюцкая, д.м.н., Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

В современных классификациях традиционно выделяются следующие типы тревожных расстройств: паническое расстройство (регулярно повторяющиеся приступы страха, сопровождающиеся вегетативными расстройствами), агорафобия (страх самостоятельного передвижения), социальные фобии (обширная группа фобий, связанных со страхом пребывания в различных социальных ситуациях).
Необходимо сразу оговориться, что проблема выявления тревожных расстройств не является исключительной прерогативой психиатров. В большинстве случаев пациенты с развивающимся тревожным расстройством впервые обращаются за помощью к специалистам общей медицинской практики. Низкая информированность врача об особенностях распознавания тревожных расстройств иногда приводит к диагностическим ошибкам. В результате, пациенты с паническим расстройством могут годами наблюдаться по поводу несуществующей (или минимально выраженной) сердечно-сосудистой или бронхолегочной патологии (типичны такие диагнозы, как «атипичная бронхиальная астма», «артериальная гипертензия неясного генеза», «вегето-сосудистая дистония» и т. д.). Симптомы социальной фобии часто остаются вообще без внимания. Выраженные проявления этого расстройства трактуются врачом, как проявления «обычной стеснительности». Следствием низкой выявляемости тревожных расстройств в общей практике становится то, что пациенты в течение длительного времени не получают адекватной терапии, либо не лечатся вовсе.
Исходя из сказанного, представляется важным повышение информированности специалистов широкого профиля об особенностях диагностики и терапии тревожных расстройств.
Тревожным расстройствам присуща сложная структура. Помимо острых проявлений тревоги – панических приступов, других вегетативных пароксизмов, в структуре синдрома неизменно представлены черты «избегающего поведения» (стремление избегать ситуаций, чреватых повторением панического приступа либо обострения тревоги).
В случаях агорафобии это страх самостоятельного передвижения, основанный на избегании ситуаций, когда больной может остаться без помощи, в случаях социальных фобий – избегание тех или иных социальных контактов. Именно наличие стойкого фобического избегания тех или иных ситуаций является базисным для диагностики психической патологии этого круга.
Категория тревожных расстройств традиционно включает состояния различной степени выраженности. Как правило, основным маркером тяжести тревожных расстройств является стойкость избегающего поведения, а также число фобических ситуаций, на которые оно распространяется. Так, выделяется изолированная форма социальной фобии, характеризующаяся 1-2 социальными ситуациями, вызывающими страх и избегание (например, публичные выступления, прием пищи в общественных местах и др.). В случаях агорафобии фобическое избегание также может затрагивать лишь определенные способы передвижения (например, для жителей крупных городов максимально критичной является поездка в метрополитене).
Изолированные формы тревожных расстройств протекают более благоприятно, как с точки зрения незначительного влияния на адаптацию пациентов, так и с точки зрения достаточно хорошей чувствительности к лечебному воздействию. Так, в случаях редких панических приступов, лишь эпизодически сопровождающихся избегающим поведением, купирование острых проявлений тревоги оказывается достаточным для редукции симптомов агорафобии.
Однако большинство тревожных расстройств характеризуется хроническим течением именно за счет формирования стойкого избегающего поведения, полностью нарушающего способность пациентов к самостоятельному передвижению («панагорафобия») либо исключающего большинство социальных контактов (генерализованная социальная фобия). Такие хронические тревожные расстройства приводят к выраженной социальной дезадаптации пациентов вплоть до стойкой потери трудоспособности.
Особенности динамики тревожных расстройств – тенденция к хроническому течению и рецидивированию – во многом обусловливают сложность их лечения.
Традиционный терапевтический подход, опирающийся на преимущественное использование анксиолитиков (производных бензодиазепина), оказывается оправданным лишь в случаях, когда в клинической картине преобладают острые тревожные нарушения (например, неосложненные панические приступы). При наличии стойких фобических расстройств (агорафобии, социальных фобий) монотерапия анксиолитиками, как правило, малоэффективна.

С середины XX века в лечении тревожных расстройств все чаще используются антидепрессанты. Как показали многочисленные исследования, применение классических (трициклических) антидепрессантов (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина) дает более выраженный и стойкий клинический эффект.
Более того, терапия антидепрессантами исключает возможность развития частых осложнений при использовании анксиолитиков – изменения толерантности, формирования лекарственной зависимости и синдрома отмены.

Однако данный вариант терапии сопряжен с большим количеством сложностей. Необходимость использования высоких доз трициклических антидепрессантов в течение длительных курсов лечения (от полугода и выше) во многом лимитируется профилем побочных эффектов данных препаратов. Такие нежелательные явления, как седация, ослабление концентрации внимания, снижение скорости реакции обусловливают трудности в социальной и профессиональной сферах: затруднения в учебе и интеллектуальной деятельности, ограничения в работе, требующей быстроты и точности действий (в том числе и управление автомобилем).
Данные обстоятельства приводят к повышению риска несоблюдения больными предписанного режима терапии вплоть до отказа от приема препаратов. Попытки изменения интенсивности нежелательных явлений посредством снижения доз препаратов могут привести и к тому, что пациенты годами принимают препараты в заведомо неэффективных дозах. Именно в этих случаях чаще всего наблюдается формирование лекарственной резистентности.
Следует также отметить и тот факт, что адекватное использование трициклических антидепрессантов невозможно у пациентов с рядом сопутствующих соматических заболеваний (выраженная сердечно-сосудистая патология, заболевания предстательной железы, открытоугольная глаукома). В результате антидепрессанты применяются либо в дозах, заведомо ниже терапевтических, либо в рамках коротких курсов, что неизменно приводит к низкому терапевтическому ответу и риску рецидивирования тревожных расстройств.
Антидепрессанты следующих поколений, в силу своей большей безопасности, оказались более адекватными задаче лечения тревожных расстройств. В настоящее время наиболее часто применяются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: пароксетин, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, сертралин.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при равной с трициклическими антидепрессантами эффективности в отношении тревожных расстройств обладают значительно более благоприятным спектром побочных эффектов. К настоящему времени клинически доказано, что длительный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не приводит к существенному изменению в социальной активности пациентов и не требует профессиональных ограничений.

Препараты этой группы зарекомендовали себя, как достоверно более безопасные у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, бронхолегочными и т. д. Отсутствие антихолинолитического влияния (характерного для трициклических антидепрессантов) позволяет использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина у пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы, лиц, страдающих открытоугольными формами глаукомы.
К настоящему времени селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами первого ряда в терапии тревожных расстройств. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина используются как в рамках монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами.
При лечении панического расстройства наиболее распространено сочетанное применение антидепрессанта и анксиоли-тиков (производных бензодиазепина). Последние назначаются короткими (не более двух недель) курсами с целью купирования панических приступов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина используются длительно – не менее полугода.
Следует отметить, что суточные дозировки антидепрессанта значительно превышают дозы, используемые для купирования депрессивных расстройств. Например, если средняя доза пароксетина (Рексетина, фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер») при лечении депрессий составляет 20-40 мг/сут, то в случаях панического расстройства препарат используется в дозировке 40-60 мг/сут (данного режима дозирования придерживаются и при использовании циталопрама и флуоксетина). Для предотвращения рецидивов панического расстройства (в случаях его хронического течения) проводится поддерживающая терапия сниженными (обычно в два раза) дозами используемого ранее препарата.
Психофармакотерапия агорафобии и социальных фобий (с учетом их преимущественно хронического течения) строится с использованием высоких доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (до 80 мг/сут при применении пароксетина, циталопрама и флуоксетина) в течение длительного времени – в случаях выраженного избегающего поведения показан многолетний прием антидепрессанта. При установленной терапевтической резистентности наиболее эффективна комбинированная терапия с включением в лекарственную схему нейролептиков. При выборе нейролептика также уместно учитывать безопасность его применения: типичные нейролептики используются в низких дозах, атипичные – в средних.
Следует отметить, что в ряду селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не все препараты демонстрируют равную эффективность по отношению к тревожным расстройствам. Так, антидепрессанты с выраженным стимулирующим действием (например, флуоксетин) в некоторых случаях могут усиливать выраженность острых тревожных расстройств (на первых неделях терапии иногда наблюдается обострение проявлений панического расстройства). Исходя из этого наиболее оптимальны в применении препараты сбалансированного действия, к числу которых относится Рексетин. Многолетний опыт использования этого препарата показал его высокую противотревожую активность даже в случаях, когда в клинической картине регистрируются частые и интенсивные панические приступы.
Показания к назначению пароксетина (Рексетина) охватывают широкий круг синдромов аффективного и невротического регистров. Применение препарата эффективно при самых разнообразных тревожных расстройствах различной степени тяжести и генерализации. Оправдано назначение адекватных высоких доз Рексетина при тревожно-фобических проявлениях в виде так называемых «панических атак», а также при навязчивых расстройствах в рамках обсессивно-компульсивного синдрома.
Эффект терапии Рексетином обнаруживается не только при стрессогенных расстройствах и эндогенных аффективных заболеваниях, но и в составе комплексной терапии неврозоподобных и депрессивных расстройств шизофренической природы. Хорошая переносимость и безопасность применения препарата позволяет рекомендовать назначение Рексетина пациентам пожилого и старческого возраста в соответствии с обозначенными показаниями и проводить лечение в амбулаторных условиях.
Необходимо подчеркнуть, что сроки клинического влияния Рексетина на разные проявления тревожно-фобического симптомокомплекса значительно отличаются. Интенсивность проявлений панического расстройства существенно снижается уже к 14-20 дням терапии (в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента и изначальной выраженности острых тревожных расстройств). Влияние препарата на симптомы избегающего поведения проявляется в более поздние сроки – в среднем к 30-40 дням лечения. У пациентов с социальными фобиями достоверный анксиолитический эффект может регистрироваться не ранее месяца терапии.
Таким образом, современные подходы к лечению тревожных расстройств вне зависимости от конкретных терапевтических стратегий (моно- либо комбинированная терапия) строятся с учетом приоритетного использования антидепрессантов, обладающих выраженной противотревожной активностью и максимально безопасных в применении.

Русский медицинский журнал, т. 13, № 15, 2005.